Advanced Reproductive Age and Fertility Liu, Kimberly, MD; Case, Allison, MD; Cheung, Anthony P., MD ...
Journal of obstetrics and gynaecology Canada,
11/2011, Volume:
33, Issue:
11
Journal Article
Peer reviewed
Abstract Objective To improve awareness of the natural age-related decline in female and male fertility with respect to natural fertility and assisted reproductive technologies (ART) and provide ...recommendations for their management, and to review investigations in the assessment of ovarian aging. Options This guideline reviews options for the assessment of ovarian reserve and fertility treatments using ART with women of advanced reproductive age presenting with infertility. Outcomes The outcomes measured are the predictive value of ovarian reserve testing and pregnancy rates with natural and assisted fertility. Evidence Published literature was retrieved through searches of PubMed or Medline, CINAHL, and The Cochrane Library in June 2010, using appropriate key words (ovarian aging, ovarian reserve, advanced maternal age, advanced paternal age, ART). Results were restricted to systematic reviews, randomized controlled trials/controlled clinical trials, and observational studies. There were no date or language restrictions. Searches were updated on a regular basis and incorporated into the guideline to December 2010. Values The quality of evidence was rated using the criteria described in the Report of the Canadian Task Force on Preventive Health Care. Recommendations for practice were ranked according to the method described in that report (Table). Benefits, harms, and costs Primary and specialist health care providers and women will be better informed about ovarian aging and the age-related decline in natural fertility and about options for assisted reproductive technology. Recommendations 1. Women in their 20s and 30s should be counselled about the agerelated risk of infertility when other reproductive health issues, such as sexual health or contraception, are addressed as part of their primary well-woman care. Reproductive-age women should be aware that natural fertility and assisted reproductive technology success (except with egg donation) is significantly lower for women in their late 30s and 40s. (II-2A) 2. Because of the decline in fertility and the increased time to conception that occurs after the age of 35, women > 35 years of age should be referred for infertility work-up after 6 months of trying to conceive. (III-B) 3. Ovarian reserve testing may be considered for women ≥ 35 years of age or for women < 35 years of age with risk factors for decreased ovarian reserve, such as a single ovary, previous ovarian surgery, poor response to follicle-stimulating hormone, previous exposure to chemotherapy or radiation, or unexplained infertility. (III-B) 4. Ovarian reserve testing prior to assisted reproductive technology treatment may be used for counselling but has a poor predictive value for non-pregnancy and should be used to exclude women from treatment only if levels are significantly abnormal. (II-2A) 5. Pregnancy rates for controlled ovarian hyperstimulation are low for women > 40 years of age. Women > 40 years should consider IVF if they do not conceive within 1 to 2 cycles of controlled ovarian hyperstimulation. (II-2B) 6. The only effective treatment for ovarian aging is oocyte donation. A woman with decreased ovarian reserve should be offered oocyte donation as an option, as pregnancy rates associated with this treatment are significantly higher than those associated with controlled ovarian hyperstimulation or in vitro fertilization with a woman’s own eggs. (II-2B) 7. Women should be informed that the risk of spontaneous pregnancy loss and chromosomal abnormalities increases with age. Women should be counselled about and offered appropriate prenatal screening once pregnancy is established. (II-2A) 8. Pre-conception counselling regarding the risks of pregnancy with advanced maternal age, promotion of optimal health and weight, and screening for concurrent medical conditions such as hypertension and diabetes should be considered for women > age 40. (III-B) 9. Advanced paternal age appears to be associated with an increased risk of spontaneous abortion and increased frequency of some autosomal dominant conditions, autism spectrum disorders, and schizophrenia. Men > age 40 and their partners should be counselled about these potential risks when they are seeking pregnancy, although the risks remain small. (II-2C)
To improve awareness of the natural age-related decline in female and male fertility with respect to natural fertility and assisted reproductive technologies (ART), provide recommendations for their ...management, and to review investigations in the assessment of ovarian aging.
This guideline reviews options for the assessment of ovarian reserve and fertility treatments using ART with women of advanced reproductive age presenting with infertility.
The outcomes measured are the predictive value of ovarian reserve testing and pregnancy rates with natural and assisted fertility.
Published literature was retrieved through searches of PubMed or Medline, CINAHL, and The Cochrane Library in June 2010, using appropriate key words ("ovarian aging," "ovarian reserve," "advanced maternal age," "advanced paternal age," and "assisted reproductive technology"). Results were restricted to systematic reviews, randomized controlled trials/controlled clinical trials, and observational studies. There were no date or language restrictions. Searches were updated on a regular basis and incorporated into the guideline to December 2010.
The quality of evidence was rated using the criteria described in the Report of the Canadian Task Force on Preventive Health Care. Recommendations for practice were ranked according to the method described in that report.
Primary and specialist health care providers and women will be better informed about ovarian aging and the age-related decline in natural fertility and about options for ART.
Abstract Objective To review the effect of elective single embryo transfer (eSET) compared with double embryo transfer (DET) following in vitro fertilization (IVF), and to provide guidelines on the ...use of eSET in order to optimize live birth rates and minimize twin pregnancies. Options Rates of live birth, clinical pregnancy, and multiple pregnancy following eSET and DET are compared. Outcomes Live birth, clinical pregnancy, and multiple pregnancy rates, and cost-effectiveness. Evidence Published literature was retrieved through searches of PubMed, Medline, and The Cochrane Library in 2009, using appropriate controlled vocabulary (e.g., elective single embryo transfer) and key words (e.g., embryo transfer, in vitro fertilization, intracytoplasmic sperm injection, assisted reproductive technologies, blastocyst, and multiple pregnancy). Results were restricted to English language systematic reviews, randomized controlled trials/controlled clinical trials, and observational studies. There were no date restrictions. Searches were updated on a regular basis and incorporated in the guideline to November 2009. Additional references were identified through searches of bibliographies of identified articles and international medical specialty societies. Grey (unpublished) literature was identified through searching the websites of health technology assessment and health technology assessment-related agencies, clinical practice guideline collections, clinical trial registries, and national and international medical specialty societies. Values Available evidence was reviewed by the Joint Society of Obstetricians and Gynaecologist of Canada–Canadian Fertility and Andrology Society Clinical Practice Guidelines Committee and the Reproductive Endocrinology and Infertility Committee of the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, and was qualified using the evaluation of evidence criteria outlined in the report of the Canadian Task Force on Preventive Health Care. Benefits, Harms, and Costs This guideline is intended to minimize the occurrence of twin gestations while maintaining acceptable overall live birth rates following IVF-ET. Summary Statements 1. Indiscriminate application of eSET in populations with less than optimal prognosis for live birth will result in a significant reduction in effectiveness compared with DET. (I) 2. In women aged 38 years and over, eSET may result in a significant reduction in live birth rate compared with DET. (II-2) 3. Selective application of eSET in a small group of good-prognosis patients may be effective in reducing the overall multiple rate of an entire IVF population. (II-3) 4. Given the high costs of treatment, uptake of eSET would be enhanced by public funding of IVF treatment. (II-2) Recommendations 1. Patients should be informed of the reductions in both multiple pregnancy rate and overall live birth rate after a single fresh eSET when compared with DET in good-prognosis patients. (I-A) 2. Because the cumulative live birth rate after fresh eSET followed by transfer of a single frozen-thawed embryo is similar but not equivalent to the rate after fresh DET in good-prognosis patients, the eSET strategy should be used in order to avoid multiple pregnancy. (I-A) 3. Women aged 35 years or less, in their first or second IVF attempt, with at least 2 good quality embryos available for transfer should be considered good-prognosis patients. (I-A) 4. In order to maximize cumulative live birth rates following eSET, effective cryopreservation programs should be in place. (I-A) 5. In order to maintain the reduction in the rate of multiples achieved by fresh eSET, eSET should be performed in subsequent frozen-thawed embryo transfer cycles. (II-2A) 6. Because blastocyst stage embryo transfer generally increases the chance of implantation and live birth compared with cleavage stage embryo transfer, eSET should be performed in good-prognosis patients who have good quality blastocysts available. (I-A) 7. In women aged 36 to 37 years, eSET should be considered in good-prognosis patients with good quality embryos, particularly when blastocysts are available for transfer. (II-2A) 8. In oocyte donor–recipient cycles when the donor has good prognosis and when good quality embryos are available, eSET should be performed. (II-2B) 9. In women with medical or obstetrical contraindications to twin pregnancy, eSET should be performed. (III-B) 10. In order to achieve successful uptake of eSET, it is essential to provide patient and physician education regarding the risks of twin pregnancy and regarding the similar cumulative live birth rate following an eSET strategy and DET. (III-C) 11. When considering both direct health care and societal costs, it should be noted that live birth following eSET is significantly less expensive than DET in good-prognosis patients. (I-A) Therefore, from a cost-effectiveness perspective, eSET is indicated in good-prognosis patients. (III-A)
Âge génésique avancé et fertilité Liu, Kimberly, MD; Case, Allison, MD; Cheung, Anthony P., MD ...
Journal of obstetrics and gynaecology Canada,
November 2011, Volume:
33, Issue:
11
Journal Article
Peer reviewed
Résumé Objectif Améliorer la sensibilisation au déclin naturel lié à l’âge de la fertilité chez les femmes et les hommes, en ce qui a trait à la fertilité naturelle et aux technologies de procréation ...assistée (TPA); formuler des recommandations quant à la prise en charge; et analyser les explorations mises en œuvre dans le cadre de l’évaluation du vieillissement ovarien. Options La présente directive clinique analyse les options quant à l’évaluation de la réserve ovarienne et aux traitements contre l’infertilité faisant appel aux TPA chez les femmes d’âge génésique avancé qui présentent une infertilité. Issues Les issues mesurées sont le coefficient de prévision du dépistage de la réserve ovarienne et les taux de grossesse attribuables à la fertilité naturelle et à la fertilité assistée. Résultats La littérature publiée a été récupérée par l’intermédiaire de recherches menées dans PubMed ou MEDLINE, CINAHL et The Cochrane Library en juin 2010, au moyen de mots clés adéquats (« ovarian aging », « ovarian reserve », « advanced maternal age », « advanced paternal age », « ART »). Les résultats ont été restreints aux analyses systématiques, aux essais comparatifs randomisés / essais cliniques comparatifs et aux études observationnelles. Aucune restriction n’a été imposée en matière de date ou de langue. Les recherches ont été mises à jour de façon régulière et ont été incorporées à la directive clinique jusqu’en décembre 2010. Valeurs La qualité des résultats a été évaluée au moyen des critères décrits dans le rapport du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs. Les recommandations quant à la pratique ont été classées conformément à la méthode décrites dans ce rapport (Tableau). Avantages, désavantages et coûts Les fournisseurs de soins primaires et spécialisés (ainsi que les patientes) seront mieux renseignés au sujet du vieillissement ovarien et du déclin lié à l’âge de la fertilité naturelle, ainsi qu’au sujet des options en ce qui concerne les technologies de procréation assistée. Recommandations 1. Les femmes dans leur vingtaine ou leur trentaine devraient être conseillées à propos du risque d’infertilité lié à l’âge, et ce, dans le cadre des discussions menées au sujet d’autres questions de santé génésique (comme la santé sexuelle ou la contraception) qui font partie des soins primaires gynécologiques de dépistage qui leurs sont offerts. Les femmes en âge de procréer devraient être avisées du fait que la fertilité naturelle et le taux de réussite des technologies de procréation assistée (exception faite du recours à des ovules provenant de dons) sont considérablement moindres chez les femmes dans la fin trentaine et la quarantaine. (II-2A) 2. En raison du déclin de la fertilité et de l’augmentation du délai avant la grossesse qui se manifestent après l’âge de 35 ans, les femmes de plus de 35 ans devraient être orientées vers des services d’examen de l’infertilité après six mois de tentatives d’obtenir une grossesse. (III-B) 3. Le dépistage de la réserve ovarienne peut être envisagé chez les femmes de 35 ans ou plus, ainsi que chez les femmes de moins de 35 ans qui présentent des facteurs de risque de baisse de la réserve ovarienne, tels que la présence d’un seul ovaire, le fait d’avoir déjà subi une chirurgie ovarienne, une faible à réaction à l’hormone folliculostimulante, une exposition préalable à la chimiothérapie ou au rayonnement, ou une infertilité inexpliquée. (III-B) 4. Bien que le dépistage de la réserve ovarienne mené avant la mise en œuvre d’un traitement ayant recours aux technologies de procréation assistée puisse être utilisé aux fins du counseling, il ne dispose que d’un faible coefficient de prévision pour ce qui est de l’absence de grossesse et ne devrait être utilisé pour exclure les femmes du traitement que lorsque les taux sont considérablement anormaux. (II-2A) 5. Les taux de grossesse associés à l’hyperstimulation ovarienne contrôlée sont faibles chez les femmes de plus de 40 ans. Ces femmes devraient envisager d’avoir recours à la FIV lorsqu’elles ne parviennent pas à obtenir une grossesse à la suite d’un ou de deux cycles d’hyperstimulation ovarienne contrôlée. (II-2B) 6. Le don d’ovocytes constitue le seul traitement efficace contre le vieillissement ovarien. Les femmes qui présentent une réserve ovarienne appauvrie devraient se voir offrir l’option d’avoir recours au don d’ovocytes, puisque les taux de grossesse associés à ce traitement sont considérablement plus élevés que ceux qui sont associés à l’hyperstimulation ovarienne contrôlée ou à la fécondation in vitro faisant appel aux propres ovules de la patiente. (II-2B) 7. Les femmes devraient être avisées que le risque de fausse couche spontanée et d’anomalies chromosomiques s’accroît avec l’âge. Les femmes devraient être conseillées au sujet du dépistage prénatal et s’en voir offrir un qui est adapté à leur situation, une fois la grossesse établie. (II-2A) 8. Le counseling préconceptionnel au sujet des risques de la grossesse à un âge maternel avancé, la promotion d’une santé et d’un poids optimaux, et le dépistage des pathologies concurrentes telles que l’hypertension et le diabète devraient être envisagés pour ce qui est des femmes de plus de 40 ans. (III-B) 9. L’âge paternel avancé semble être associé à une hausse du risque d’avortement spontané et de la fréquence de certaines maladies héréditaires dominantes autosomiques, des troubles du spectre autistique et de la schizophrénie. Les hommes de plus de 40 ans et leurs partenaires devraient être conseillés au sujet de ces risques potentiels lorsqu’ils cherchent à obtenir une grossesse, et ce, bien que ces risques demeurent faibles. (II-2C)
Résumé Objectif Analyser l'effet du transfert sélectif d'un seul embryon (TsSE), par comparaison avec le transfert de deux embryons (TDE), à la suite de la fécondation in vitro (FIV) et offrir des ...lignes directrices quant à l'utilisation du TsSE afin d'optimiser les taux de naissance vivante et de minimiser les grossesses gémellaires. Options Les taux de naissance vivante, de grossesse clinique et de grossesse multiple à la suite du TsSE et du TDE sont comparés. Issues Taux de naissance vivante, de grossesse clinique et de grossesse multiple, et rentabilité. Résultats La littérature publiée a été obtenue par le biais de recherches menées dans PubMed ou Medline et The Cochrane Library en 2009, au moyen d'un vocabulaire contrôlé (p. ex. elective single embryo transfer ) et de mots clés appropriés (p. ex. embryo transfer , in vitro fertilization , intracytoplasmic sperm injection , assisted reproductive technologies , blastocyst et multiple pregnancy ). Les résultats ont été restreints aux analyses systématiques, aux essais comparatifs randomisés / essais cliniques comparatifs et aux études observationnelles de langue anglaise. Aucune restriction quant à la date n'a été appliquée. Les recherches ont été régulièrement mises à jour et leurs résultats ont été incorporés à la directive clinique jusqu'en novembre 2009. Des publications additionnelles ont été identifiées à partir des bibliographies des articles identifiés et auprès de sociétés de spécialité médicale internationales. La littérature grise (non publiée) a été identifiée par l'intermédiaire de recherches menées dans les sites Web d'organismes s'intéressant à l'évaluation des technologies dans le domaine de la santé et d'organismes connexes, dans des collections de directives cliniques, dans des registres d'essais cliniques et auprès de sociétés de spécialité médicale nationales et internationales. Valeurs Les résultats disponibles ont été analysés par le comité commun Société des obstétriciens et gynécologues du Canada–Société canadienne de fertilité et d'andrologie sur les directives cliniques et par le comité d'endocrinologie de la reproduction et infertilité de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada et ont été évalués au moyen des critères d'évaluation des résultats décrits dans le rapport du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs Avantages, désavantages et coûts La présente directive clinique a pour but de minimiser la survenue de grossesses gémellaires, tout en maintenant des taux globaux acceptables de naissance vivante à la suite de la FIVETE. Déclarations sommaires 1. La mise en œuvre inconsidérée du TsSE au sein de populations présentant un pronostic moins qu'optimal en ce qui concerne la naissance vivante entraînera une baisse d'efficacité considérable, par comparaison avec le TDE. (I) 2. Chez les femmes âgées de 38 ans ou plus, le TsSE peut donner lieu à une baisse significative du taux de naissance vivante, par comparaison avec le TDE. (II-2) 3. La mise en œuvre sélective du TsSE au sein d'un petit groupe de patientes présentant un bon pronostic peut s'avérer efficace pour ce qui est de réduire le taux global de grossesse multiple d'une population FIV en entier. (II-3) 4. Compte tenu des coûts élevés du traitement, l'adoption du TsSE devrait être favorisée par le financement public du traitement de FIV. (II-2) Recommandations 1. Les patientes devraient être avisées des baisses du taux de grossesse multiple et du taux global de naissance vivante à la suite d'un seul TsSE frais, par comparaison avec le TDE, chez les patientes présentant un bon pronostic. (I-A) 2. Puisque le taux cumulatif de naissance vivante à la suite d'un TsSE frais suivi du transfert d'un seul embryon gelé-dégelé est semblable (mais non équivalent) au taux constaté à la suite du TDE frais chez des patientes présentant un bon pronostic, la stratégie TsSE devrait être utilisée afin d'éviter les grossesses multiples. (I-A) 3. Les femmes âgées de 35 ans ou moins, en étant à leur première ou à leur deuxième tentative de FIV et disposant d'au moins deux embryons de bonne qualité disponibles aux fins du transfert devraient être considérées comme des patientes présentant un bon pronostic. (I-A) 4. Afin de maximiser les taux cumulatifs de naissance vivante à la suite du TsSE, des programmes efficaces de cryoconservation devraient être mis en place. (I-A) 5. Afin de maintenir la baisse du taux de grossesse multiple que permet le TsSE frais, le TsSE devrait être mis en œuvre dans le cadre des cycles subséquents de transfert d'embryons gelés-dégelés. (II-2A) 6. Puisque le transfert d'un embryon en étant au stade du blastocyste entraîne généralement une hausse de la chance d'implantation et de naissance vivante, par comparaison avec le transfert d'un embryon en étant au stade de la segmentation, le TsSE devrait être mené chez des patientes présentant un bon pronostic qui disposent de blastocystes de bonne qualité. (I-A) 7. Chez les femmes âgées de 36 à 37 ans, le TsSE devrait être pris en considération pour ce qui est des patientes présentant un bon pronostic et disposant d'embryons de bonne qualité, particulièrement lorsque des blastocystes sont disponibles aux fins du transfert. (II-2A) 8. Dans le cadre de cycles donneur d'ovocytes-receveur où le donneur présente un bon pronostic et lorsque des embryons de bonne qualité sont disponibles, le TsSE devrait être mis en œuvre. (II-2B) 9. Chez les femmes qui présentent des contre-indications médicales ou obstétricales en ce qui concerne la grossesse gémellaire, un TsSE devrait être mis en œuvre. (III-B) 10. Afin d'assurer l'adoption du TsSE, il est essentiel de sensibiliser la patiente et le médecin au sujet du caractère similaire des taux cumulatifs de naissance vivante à la suite du TsSE et du TDE, ainsi qu'au sujet des risques de la grossesse gémellaire. (III-C) 11. Lorsque l'on prend en considération tant les coûts de santé directs que les coûts sociaux, on se doit de noter que la naissance vivante attribuable au TsSE est considérablement moins coûteuse que la naissance vivante attribuable au TDE chez les patientes présentant un bon pronostic. (I-A) Ainsi, du point de vue de la rentabilité, le TsSE s'avère indiqué chez celles-ci. (III-A)
Abstract Background Ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS) is a serious, albeit rare, complication of fertility treatment. In its severe form, it may be life-threatening. Increased vascular ...permeability with hemoconcentration is the hallmark of the syndrome. Vascular thromboembolism is a significant potential complication. Case A previously healthy 26-year-old nulligravid woman developed severe OHSS following an in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection (IVF/ICSI) treatment cycle. She required hospitalization for treatment comprising IV fluid replacement, albumin infusion, paracentesis, and prophylactic heparin. She presented two days after discharge from hospital with left arm edema and neck pain. Subclavian and internal jugular vein thrombosis was diagnosed. Conclusion OHSS is a serious complication of treatment for ovulation induction and is a significant risk factor for vascular thrombosis. Patients remain at risk even if given prophylactic heparin. The clinical presentation of OHSS may be unusual and late, indicating the importance of vigilance on the part of all physicians caring for patients who have undergone fertility treatment.
Abstract Objective To provide recommendations regarding the best management of fibroids in couples who present with infertility. Usual and novel treatment options for fibroids will be reviewed with ...emphasis on their applicability in women who wish to conceive. Options Management of fibroids in women wishing to conceive first involves documentation of the presence of the fibroid and determination of likelihood of the fibroid impacting on the ability to conceive. Treatment of fibroids in this instance is primarily surgical, but must be weighed against the evidence of surgical management improving clinical outcomes, and risks specific to surgical management and approach. Outcomes The outcomes of primary concern are the improvement in pregnancy rates and outcomes with management of fibroids in women with infertility. Evidence Published literature was retrieved through searches of PubMed, MEDLINE, the Cochrane Library in November 2013 using appropriate controlled vocabulary (e.g., leiomyoma, infertility, uterine artery embolization, fertilization in vitro) and key words (e.g., fibroid, myomectomy). Results were restricted to systematic reviews, randomized control trials/controlled clinical trials, and observational studies published in English and French. There were no date restrictions. Searches were updated on a regular basis and incorporated in the guideline to November 2013. Grey (unpublished literature) was identified through searching the websites of health technology assessment and health technology-related agencies, clinical practice guideline collections, clinical trial registries, and national and international medical specialty societies. Values The quality of evidence in this document was rated using the criteria described by the Canadian Task Force on Preventive Health Care (Table). Benefits, harms, and costs These recommendations are expected to allow adequate management of women with fibroids and infertility, maximizing their chances of pregnancy by minimizing risks introduced by unnecessary myomectomies. Reducing complications and eliminating unnecessary interventions are also expected to decrease costs to the health care system.
