Introduction Certains diabétiques de type 1 (Dt1), ont une appréhension majeure des hypoglycémies. Ceux-ci maintiennent volontairement leur glycémie entre 1,6 et 2,5 g/L, frein majeur à un bon ...équilibre L'hypnose, avec sa mise en actes des « ressources personnelles » du patient, peut être proposée. Patients et Méthodes Prérequis : suivi régulier > 5 ans, HbA1c entre 9 et 10 % en rapport avec une crainte des hypoglycémies. Renforcement de l'éducation, auto-surveillance (4 à 6/j), formation à « l'insulinothérapie fonctionnelle », insulinothérapie optimisée, couplage éventuel à un capteur de glycémie en continue. Prise en charge en parallèle psychothérapeutique analytique et/ou comportementale, si le patient y adhère. En l'absence d'amélioration de l'HbA1c , une séance d'hypnose proposée. 5 patients ont été sélectionnés. 2 ont bénéficié de séances individuelles, 3 ont participé à une séance en groupe. Préa-lablement, ces derniers avaient rédigé « une lettre à leur diabète », lue en début de séance. Le canal sensitif prioritaire de chaque patient était repéré, permettant une induction appropriée. L'hypnose, « état de fonctionnement psychologique par lequel un sujet, expérimente un champ de conscience élargi », visait à permettre, à l'aide de suggestions appropriées, de modifier l'expérience subjective (de l'hypoglycémie), d'en revisiter ses représentations, ses perceptions symboliques et donc ses conséquences en termes de comportement inapproprié. Résultats à 3 et 6 mois, tous les patients disent avoir un « meilleur vécu de leurs fluctuations glycémiques ». 3 des patients ont amélioré leur HbA1c de 1 % à 3 mois, sans que cette amélioration soit poursuivie à 6 mois. L'un d'entre eux s'est secondairement initié à l'autohypnose, afin de diminuer son appréhension des injections ou pose de cathéter. Un autre a pu investir le soin à soit, et donc à son diabète. Discussions Cette petite étude préliminaire montre l'intérêt que peut avoir cette approche chez le dt1. En diabétologie, plusieurs autres champs d'application à l'hypnose sont possibles : douleurs de neuropathie, soins des maux perforants plantaires à composante artérielle, appréhension de la « piqûre » en début d'insulinothérapie, difficultés dans l'auto-surveillance pluriquotidienne, troubles du comportement alimentaire, non-acceptation d'une pathologie chronique.
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Introduction Un patient DT2, mal équilibré et présentant des besoins importants en insuline, peut-il bénéficier de l'apport d'un traitement par PIA pour réduire les besoins insuliniques ? Patients et ...Méthodes Dans le cadre d'une étude multicentrique observationnelle, 107 patients DT2, (Sex Ratio M/F : 1,55, âge moyen : 64,3 ans) mal contrôlés (HbA1c : 9,42 %), malgré de fortes doses d'insuline (>0,7 U/kg/j − 3,6 ± 1,2 injections) bénéficient d'un traitement par PIA. Les résultats intermédiaires sont évalués à 6 et 12 mois. Résultats Les besoins en insuline diminuent : 123-94-97U/j, Δ = − 26U/j et 1,28 – 0,97 – 1 U/kg/j, Δ : − 0,28 U/kg/j/soit − 21,8 % ( p < 0,0001) parallèlement au taux d'HbA1c : Δ = − 1,56 %/ − 15,8 % ( p < 0,0001). Le ratio basale/bolus passe (T0/T12) de : 0,88 (46U/52U) à 0,81 (43U/53U) et le nombre de débits de 1,92 à 2,45/jour. Les patients ont été répartis en terciles pour le calcul de la baisse des besoins en insuline (%) : 1. selon la dose d'insuline (U/kg/j) à l'inclusion : réduction nette surtout quand la dose initiale est importante 0,7 – 1,07 : 0,88/0,81/0,88 – Δ = 0 – NS ; 1,08 – 1,32 : 1,19/0,94/0,95 – Δ = – 20,2 % – p < 0,001 ; 1,33 – 3,27 : 1,75/1,25/1,25 – Δ = – 28,6 % p < 0,0001. 2. selon leur IMC (kg/m2 ) à l'inclusion : baisse d'autant plus importante que l'IMC initial est > 31,3 (– 27 %− p < 0,05) et > 36,6 (− 28 % − p < 0,05 3. selon leur HbA1c (%) à l'inclusion : baisse des besoins insuliniques surtout nette dans le 1° tercile 7-8,8 % : − 31 % − p < 0,005. Conclusions Des patients DT2, nécessitant de fortes doses d'insuline, bénéficient sous PIA, d'une baisse de 22 % des besoins en insuline (et HbA1c : − 1,5 %), d'autant plus nette que, initialement, les besoins insuliniques étaient élevés (> 1/ U/kg/j), que l'HbA1c était peu élevée 7-8,8 % et que l'IMC était > 30 kg/m2.
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Introduction Certains diabétiques de type 2 (DT2) présentent une résistance à de fortes doses d’insuline avec contrôle glycémique médiocre, prise pondérale et risque hypoglycémique accru. Un ...traitement par pompe à insuline ambulatoire sous-cutanée (PAI) peut-il être bénéfique ? Patients et méthodes I RESIST’ est une étude de 12 mois, ouverte, prospective, non randomisée, longitudinale, multicentrique (25 centres référents/pompes), réalisée en France métropolitaine, qui va analyser, chez 150 DT2 très insulino-résistants, le bénéfice de l’instauration d’une PAI sur le contrôle glycémique, l’évolution des complications et son impact économique. Sont inclus des DT2 adultes (≥ 18, ≤ 75 ans), présentant depuis ≥ 6 mois de forts besoins en insuline (≥ 0,8 mais ≤ 3 U/kg/j), mal contrôlés (HbA1c ≥ 8 %) malgré des multi-injections (≥ 3/j). Les critères d’exclusion sont: les contre-indications classiques de PAI, un IMC > 50 kg/m², une atteinte sévère évolutive, un accident cardio-vasculaire ≤ 3 mois, une grossesse, une intervention chirurgicale programmée. Le suivi des patients (clinique – HbA1c) est trimestriel avec bilan complémentaire semestriel. L’investigateur choisit le type de pompe, l’insuline et son adaptation, les traitements antérieurs sont poursuivis. Résultats À ce jour, 72 patients ont été incorporés: âge moyen: 59,8 ± 11,1 ans, sex-ratio (M/F): 1,4, ancienneté du diabète: 16,7 ± 7,9 ans, HbA1C moyenne: 9,5 ± 1,5 % (36,1 % 8 ; 9 %, 29,2 %) 9 ; 10 %, 23,6 % >10 %), poids: 98,1 ± 16,3 kg, IMC: 34,3 ± 4,1 kg/m², créatininémie: 13,7 ± 19,7 mg/L, 78,6 % ont une micro-angiopathie et 46,5 % une macro-angiopathie. Ils reçoivent: 1,22U/kg/j d’insuline. Quinze patients ont eu récemment une hypoglycémie modérée (20,8 %) ou sévère (1,4 %). Conclusion L’objectif de l’étude I RESIST’ est de démontrer, en vie réelle, chez des DT2 très insulinorésistants et en échec d’optimisation, l’intérêt d’un traitement par pompe à insuline ambulatoire sur l’évolution glycémique et les complications. Déclaration d’intérêt Les auteurs déclarent ne pas avoir d’intérêt direct ou indirect (financier ou en nature) avec un organisme privé, industriel ou commercial en relation avec le sujet présenté.
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Introduction Quelle sécurité peut-on attendre d'un traitement par pompe à insuline ambulatoire (PIA) chez des patients DT2 souvent âgés et fragiles ? Patients et Méthodes Nous étudions la sécurité ...d'un traitement par PIA de 107 patients DT2, mal contrôlés sous multi-injections (MI), insulino-résistants (1,28 U/kg/j) à mi chemin ( n = 70 à T6, n = 55, à T12) d'une étude prospective. 35 patients (33 %) sont âgés > 65 ans, 48 (45 %) présentent une macro-angiopathie évolutive (33 coronaropathies, 21 AOMI, 5 AVC). Résultats Pour les arrêts : aucun à l'instauration et 6 en cours d'étude (2/mauvaise acceptabilité à 3 mois et 4/infections sur cathéter − 2 à 3 mois, 1 à 6 et 1 à 9 mois). On ne note aucun problème technique particulier pour pompe ou cathéter, tandis que à T12, la dose globale insulinique est diminuée de 22 % et le nombre de débits de base restreint ( n = 2,45 ; ratio basal/bolus = 1,23). Sur le plan hypoglycémique, sous MI vs PIA sont notées : 3,3 hypoglycémies/12 mois (0,13 hypoglycémie sévère) vs 2,3/3 derniers mois (aucune hypoglycémie sévère), tandis que la fréquence des hospitalisations pour déséquilibre glycémique diminue significativement (1 an avant vs T12) : 66 vs 28 % – p < 0,05, ainsi que le nombre de patients hospitalisés 60 (57 %) vs 23 (23 %) – p < 0,05 et le nombre de jours d'hospitalisations 5,8 ± 3,6 vs 4,3 ± 3,1 – NS. Les facteurs de risque cardiovasculaire ne sont pas modifiés : poids : Δ = − 0,9 kg et IMC : Δ = − 0,1 kg/m2 ), pression artérielle et bilan lipidique ne sont pas différents. Conclusions Les patients DT2, avec forte insulino-résistance, peuvent bénéficier d'un traitement par PIA, avec réduction du risque hypoglycémique et des hospitalisations liées à un déséquilibre glycémique.
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Introduction Les DT2 ayant une résistance majeure à l’insuline et mal équilibrés malgré l’optimisation d’un traitement par multi-injections (MI), peuvent-ils tirer bénéfice d’un traitement par PIA ? ...Patients et Méthodes Nous présentons les résultats intermédiaires ( n = 70 à T6 mois, n = 55 à T12 mois − 6 arrêts) d’une étude observationnelle, prospective, multicentrique ( n = 12), de 107 patients DT2 (âge : 64,3 ± 9,9 ans, sex ratio M/F : 1,55, diabétiques depuis 16,9 ± 7,7 ans), insulino-résistants (≥ 0,7 U/kg/j), mal contrôlés (HbA1c ≥ 8 %), malgré une optimisation insulinique (moyenne : 1,28 ± 0,45 U/kg/j − 3,6 injections/j) ayant bénéficié d’un traitement par PIA. Résultats Sous PIA, entre T0, T6 et T12, l’HbA1c : 9,42 ± 1,51 − 8,07 ± 0,80 (−1,35 %, baisse de − 14,3 %) − 7,93 ± 0,89 % (− 1,5 %, baisse de − 15,8 %) ( p < 0,0001) et la glycémie à jeun : 2,01 ± 0,66 − 1,54 ± 0,47 − 1,59 ± 0,71 g/L ( p < 0,05) diminuent significativement. À T12, 56,1 % ont une diminution ≥ 10 % et 2/3 ≥ 5 % de leur HbA1c initiale. L’HbA1c évolue positivement T0/T6/T12 – (ΔT0-T12) : < 8 % : 12,3/53,5/55,2 % = +42,9 % 8 ; 9 % : 24,5/31/ 34,5 % = +10,0 %, ≥ 9 % : 63,2/15,5/10,3 % = − 52,9 %, La baisse de l’HbA1c est d’autant plus significative (répartition en terciles à T0) que l’HbA1c de base est élevée : 1°t 7-8,8 % : − 0,44 % (− 5,5 %), NS − 2°t 8,9-9,8 % : − 1,22 % (− 12,4 %), p < 0,001 − 3°t 9,9-14,7 % : − 2,85 % (− 25,8 %), p < 0,0001. On note une stabilité pondérale : poids : 95,9-96,9-95,1 kg − ΔT0-T12 : − 0,8 kg − NS ; IMC : 33,8-34-33,7 kg/m2 − Δ : − 0,1 kg/m2 − NS. Dans le dernier tercile d'IMC (36,6-42,8 kg/m2 ) est enregistrée la plus forte diminution d'HbA1c : 1°t : − 16 %, 2°t : − 16 % − 3°t : − 28 % p < 0,0001. Les doses d'insuline sont réduites : 1,28-0,97-1 U/kg/j − ΔT0-T12 : − 0,28 U/kg/j − p < 0,001. Aucune hypoglycémie sévère n'a été enregistrée. Conclusions Chez des patients DT2 mal équilibrés et fortement insulino-résistants, un traitement par PIA, en vie réelle, durant 1 an, permet de réduire fortement l'HbA1c (− 1,5 %), et les besoins en insuline (− 22 %) sans prise pondérale ni hypoglycémie sévère.
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Introduction De fortes doses d'insuline chez le DT2 favorisent la prise pondérale, chez des patients déjà en surpoids. Un traitement par PIA, réduisant glycémie et glycosurie, risque-t-il de majorer ...le surpoids ? Patients et Méthodes 107 DT2, (âge : 64 ans, Sex Ratio : 1,55) sont traités par PIA devant un échec prolongé de multi-injections à fortes doses (HbA1c : 9,42 % – 1,28 U/kg/j). Nous étudions les résultats intermédiaires ( n = 70 à 6 (T6) et n = 55 à 12 (T12) mois) de l'évolution pondérale sur 12 mois. Résultats Les doses d'insuline sont réduites de 22 %, le contrôle glycémique est meilleur (HbA1c : 7,9 % à 12mois − Δ = − 1,5 %), mais les patients ne prennent pas significativement de poids : 95,9-96,9-95,1 kg-NS, IMC : 33,8-34-33,7 kg/m2 – NS, en particulier abdominal : 112-112 – 114 cm – NS. À 12 mois, 38,6 % ont eu une prise pondérale ≥ 3 % et 21 % ≥ 5 % du poids corporel, 35,1 % ont perdu du poids. Parallèlement, le bilan lipidique (CT-HDL-LDL) ne se modifie pas, hors la baisse des triglycérides : 3,3-2,1-1,9 g/L ( p < 0,05), le contrôle tension-nel (PAS/PAD/PP) est inchangé. La répartition en terciles de l'IMC (kg/m2 ) : 1°t 26,9-31,2, 2°t 31,3-36,5, 3°t 36,6 – 42,8 met en évidence, et ce d'autant plus que le poids initial est élevé, une diminution des besoins d'insuline : − 13,4 % − NS, − 27 % − p < 0,05 et − 28 % − p < 0,05 et une diminution de l'HbA1c : − 16 %, − 16 % – − 28 % p < 0,0001 (pour tout t°). Conclusions Nous n'avons pas observé, durant cette étude, de prise pondérale sous PIA, alors que le contrôle glycémique est amélioré, la diminution (− 22 %) des besoins d'insuline jouant sans doute un rôle important dans la régulation pondé-rale, tandis que l'analyse en terciles confirme une diminution des besoins en insu-line et une baisse de l'HbA1c d'autant plus nette que le poids initial est élevé.
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Introduction L'évolution de la prévalence du diabète type 1 nécessite d'anticiper la transition pédiatrie-adulte. Seuls 24 articles dans la littérature relatent les expériences d'un tel transfert. ...Nous rapportons les caractéristiques des patients diabétiques en transition dans le service de diabétologie adulte du Groupe Hospitalier Paris Saint-Joseph (GHPSJ). Patients et Méthodes Étude rétrospective sur 51 patients diabétiques, âgés de moins 25 ans, suivis auparavant en pédiatrie et hospitalisés dans notre service entre 1/1/2010-1/4/2015. Résultats La moyenne d'âge est de 19,7 ans (13-23 ans). 60 % sont des femmes et 94 % présentent un diabète type 1. Un seul patient est adressé pour « transition ». Deux ont leur dernier compte rendu d'hospitalisation pédiatrique. Le motif d'hospitalisation est dans 78 % des cas la réévaluation thérapeutique, 10 % la mise sous pompe et 12 % l'acidocétose. L'HbA1c moyenne est de 10,1 % ± 2,6, 20 patients ont des antécédents d'acidocétose, 7 de coma hypoglycémique et 7 de décompensation cétosique sans acidose. La glycémie est contrôlée > 3 fois/jour dans 35 % des cas. Le score d'observance thérapeutique selon Girerd est 2,85. 4 patients souffrent de dépression, 4 présentent un déni de la maladie 3 ont un trouble du comportement alimentaire. 27/37 ont fait des études universitaires ; 9/14 travaillent. Discussions Cette étude centrée sur l'hospitalisation n'inclut pas les consultations (principal biais). Le caractère rétrospectif ne permet pas le suivi de l'HbA1c , ou de l'adhérence thérapeutique. Cette cohorte prouve l'importance de la responsabilisation des jeunes à l'autonomie des soins. Une meilleure communication entre les services de diabétologie adulte et pédiatrique est indispensable. L'adulte émergent est confronté à des exigences physico-psychiques, socio-économiques, éducatives et professionnelles conflictuelles, entrainant une augmentation du risque de décompensation du diabète dans cette période. Une structure de soins pluridisciplinaire doit intégrer ces facteurs et impliquer patients comme parents. Aucune étude randomisée contrôlée n'a évalué un type de « structure modèle ». D'ici-là, une prise en charge personnalisée par les pédiatres et les endocrinologues adultes améliorera les pratiques. Assurer une qualité des soins ininterrompue éviterait les complications des patients diabétiques en transition.
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La performance du PET/SCAN révèle parfois des fixations fortuites, « incidentalomes » hypophysaires justifiant un bilan complémentaire. Chez un patient de 26 ans atteint d’un syndrome de Lynch, un ...18FDG-PET/SCAN est réalisé pour des douleurs abdominales associées à des adénopathies mésentériques et iliaques droites. L’examen met en évidence une hyperfixation unique au niveau hypophysaire (SUV max à 5,6). L’examen clinique et le bilan hormonal réalisés n’ont pas révélé d’hypersécrétion ou de déficit hypophysaire. L’IRM confirme la présence d’un micro-adénome de 6 mm en hypo signal T1et iso signal T2 se rehaussant moins nettement que le parenchyme hypophysaire gauche après injection sans autre anomalie associée. Le syndrome de Lynch est une maladie autosomique dominante due à des mutations des gènes de réparation des mésappariements de l’ADN. Il est caractérisé par un risque élevé de cancer colorectal. D’autres cancers (endomètre, ovarien, rénal, urétral, vésical, pancréatique, cérébral, des glandes sébacées) ont été associés à ce syndrome. Dans le 1er cas d’association d’un cancer colorectal aux tumeurs neuroépithéliales du système nerveux central, la présence d’un adénome hypophysaire de 3 mm a été mise en évidence post-mortem (syndrome Turcot). L’hyperfixation hypophysaire de découverte fortuite lors de la réalisation d’un 18FDG-PET/SCAN est très rare avec une incidence rapportée entre 0,073 % et 0,8 %. Une valeur de 4,1 du SUVmax a été proposée comme seuil diagnostic différentiel entre les fixations physiologiques et pathologiques. Dans notre cas, compte tenu de la faible taille et de l’absence de sécrétion hormonale détectable, une évaluation périodique de la tumeur a été instaurée.
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Introduction Pour promouvoir l’activité physique dans la prise en charge du diabète de type 2, le service de diabétologie du groupe hospitalier Paris Saint-Joseph a mis en place deux ateliers ...réalisés chaque semaine dans l’unité d’hospitalisation de semaine. Une évaluation a 3 mois des modifications comportementales des patients est réalisée a l’aide questionnaire. Patients et méthodes Sont proposés chaque semaine – une réunion de groupe le mardi après-midi, atelier théorique avec animation à l’aide d’un jeu de cartes créé dans le service, qui sensibilise sur les freins concernant l’activité – le prêt d’un podomètre du mardi au vendredi à tous les volontaires, qui mesure le nombre de pas réalisés chaque jour et les incite à marcher. Le nombre de pas quotidien est noté sur les feuilles de glycémie, comme les constantes à surveiller – après sélection des patients sans contre-indication, une activité marche le mercredi pendant 30 à 40 minutes avec contrôle des glycémies capillaires avant et après. 35 patients diabétiques de type 2 volontaires consécutifs ont été colligés sur une période de 1 mois et ont répondu à un questionnaire lors de l’hospitalisation et 3 mois après (sondage téléphonique). Le score IPAQ ( International Physical Activity Questionnaire ) a été utilisé pour ces recueils qui identifient 3 niveaux d’activité: bas, moyen élevé. Résultats Sur les 35 patients, l’activité initiale est basse pour 14 patients, modérée pour 13 et élevée pour 8 selon le score. Après 3 mois les chiffres s’élèvent respectivement à 9, 13 et 13 montrant une amélioration globale du niveau d’activité. Conclusion La réalisation pratique d’ateliers d’activité physique est possible dans la plupart de nos environnements hospitaliers. L’impact de cette activité peut être facilement évalué à l’aide de scores validés tels que le score IPAQ. Dans cette enquête déclarative, les résultats attestent de la progression du score, d’une amélioration des performances de marche. Dans le cadre d’un programme d’éducation thérapeutique, cette évaluation permet de prouver la pertinence de cette action au moins a court terme. L’évaluation à plus long terme reste à faire. Déclaration d’intérêt Les auteurs déclarent ne pas avoir d’intérêt direct ou indirect (financier ou en nature) avec un organisme privé, industriel ou commercial en relation avec le sujet présenté.
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Objectif L’effet du Ramadan sur l’équilibre glycémique des patients diabétiques de type 2 reste incertain néanmoins l’utilisation récente du CGMS (Glucose Continuous Monitoring System) semble montrer ...une variabilité glycémique accrue. Nous avons cherché à analyser avec le CGMS l’impact de l’éducation thérapeutique sur cette variabilité. Patients et méthodes Cette étude pilote randomisée a inclus des diabétiques de type 2 non insulino-traités, ayant décidé de jeûner pendant le Ramadan 2014, répartis en 2 groupes. Une séance d’éducation spécifique au Ramadan avec un médecin, une infirmière d’éducation et une diététicienne a été réalisée la semaine précédant le Ramadan pour les patients du groupe interventionnel (A), ceux du groupe contrôle (B) n’ayant reçu que les conseils de leur diabétologue habituel. Aucun traitement médicamenteux n’a été modifié. Un CGMS sur 5 jours a été réalisé pour chacun des patients pendant le jeûne avec le système Freestyle Navigator 2. Résultats Sur 22 patients randomisés, 16 (7 du groupe A et 9 du groupe B) ont réalisé un enregistrement analysable. Les HbA1c étaient de 6,8 % vs 7,3 % ( p = 0,244). Les patients étaient traités par Metformine (6/7 vs 9/9 patients, p = 0,896), sulfamides hypoglycémiants (4/7 vs 6/9, p = 0,696) ou inhibiteurs de la DPP4 (3/7 vs 2/9, p = 0,377) respectivement dans les groupes A et B. La glycémie moyenne différait peu entre les deux groupes (112 vs 117 mg/dl, p = 0,791). Toutefois la variabilité glycémique semblait moins importante dans le groupe A que dans le B: l’écart type des glycémies était de 23 vs 33 mg/dl ( p = 0,204), leur amplitude sur le nycthémère de 149 vs 168 mg/dl ( p = 0,244) et l’augmentation de la glycémie à la rupture de jeûne de 105 vs 162 mg/dl ( p = 0,057) respectivement. Conclusion Malgré le faible effectif, ces tendances laissent supposer un impact bénéfique de l’éducation thérapeutique sur la variabilité glycémique pendant le Ramadan. Déclaration d’intérêt Les auteurs déclarent avoir un intérêt avec un organisme privé, industriel ou commercial en relation avec le sujet présenté. Laboratoire Abbott pour le prêt de système CGMS et le dont de capteurs.
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