O presente trabalho descreve um caso de mielofibrose primária com manifestação extramedular incomum, presença de tumor hematopoiético extramedular esclerosante em massas abdominais, os desafios ...diagnósticos e sua evolução clínica. A mielofibrose primária é uma neoplasia mieloproliferativa pela qual clones derivados de stem cells se multiplicam causando reação inflamatória na medula com recrutamento de fibroblastos, os quais sintetizam colágeno provocando fibrose medular. Esta patologia pode se apresentar de maneira assintomática ou se manifestar com esplenomegalia maciça, anemia, fadiga e perda ponderal. Em casos avançados, pode apresentar hematopoiese extramedular, evento que pode causar sintomas relacionados às estruturas próximas a seu local de ocorrência, como presente neste relato. Paciente do sexo feminino, 59 anos, apresentou quadro de trombose de veia porta e esplenomegalia. Associado apresentava leucocitose com desvio à esquerda, discreta anemia e plaquetopenia. Na investigação, a tomografia de abdômen mostrava esplenomegalia e formações sólidas na cavidade peritoneal sugestivas de lesões neoplásicas. Foi submetida a biópsia de massa abdominal: Tumor esclerosante hematopoiético extramedular. Biópsia de medula óssea confirmou mielofibrose primária. Feita as pesquisas mutacionais foi identificada MPL W515L. Jak 2, CALR, BCR/ABL negativas. Cariótipo normal. Para redução das massas abdominais realizou radioterapia. Para redução de esplenomegalia e sintomas constitucionais iniciou ruxolutinibe com melhora clínica evidente. Paciente possui doador HLA 100% compatível, porém durante exames pré-TMO evidenciado hipertensão pulmonar grave o que sugere tratar-se de mielofibrose pulmonar. Paciente no momento segue estável, com exames em andamento para confirmação de outra manifestação extramedular, também rara.
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O romiplostim, análogo do receptor de trombopoetina utilizado no tratamento da púrpura trombocitopênica idiopática (PTI) refratária, estimula megacariopoiese e aumenta a contagem de plaquetas. Os ...eventos adversos relacionados à medicação incluem fibrose reticulínica da medula óssea, eventos tromboembólicos e produção de anticorpos neutralizantes. Diante da complexidade do tratamento da PTI e do número de diferentes tipos de tratamentos disponíveis, dados de mundo real no cenário do sistema único de saúde (SUS) brasileirofornecem informações que podem ser utilizadas para otimizar a prática clínica e para melhorar o gerenciamento dos recursos.
Descrever os resultados de uma série de pacientes com PTI tratados com romiplostim.
Estudo observacional retrospectivo através da análise dos prontuários digitais de pacientes adultos atendidos no Hospital de Transplantes Euryclides de Jesus Zerbini-Hospital Brigadeiro. Critérios de inclusão: 1) diagnóstico de PTI; 2) histórico de tratamento com romiplostim como terapia de segunda linha (ou linha posterior). A resposta foi definida como contagem de plaquetas sustentada ≥30.000/mm3 (remissão: ≥ 100.000/mm3 e resposta parcial: 30.000-100.000/mm3).
Entre Dezembro de 2012 e Junho de 2021, 7 pacientes receberam romiplostim para tratamento de PTI após recaída ou refratariedade ao corticoide. A maioria era do sexo feminino (85%), com mediana de idade de 59 anos (variação: 25-67). Distribuição dos pacientes quanto ao número de tratamentos anteriores: 1-3 linhas prévias, 3- 4 linhas prévias, 2-5 linhas prévias, 1-7 linhas prévias. Todos receberam romiplostim após um ano do diagnóstico de PTI (fase crônica). A maioria recebeu tratamento associado (57% com corticoide e 43% com corticoide e imunoglobulina). Todos os pacientes atingiram resposta. A mediana de tempo para resposta foi de 5 semanas(variação:1-15). A mediana da dose utilizada para obtenção de resposta foi 2 microgramas/kg(2-10). Todos necessitaram, entretanto, de aumento da dose em um momento posterior. A mediana de tempo de duração da resposta foi de 2,2 anos(1-4,4). Uma paciente apresentou perda de resposta durante o tratamento, uma paciente evoluiu para óbito e os demais seguem em uso da medicação. Em relação aos eventos adversos,01 paciente apresentou tromboembolismo venoso, porém no contexto de internação após atropelamento. Uma paciente (14%) atingiu remissão (após 04 anos de uso) e 6(86%) atingiram resposta parcial. A mediana de seguimento foi de 2,3 anos(1-4,5). Cinco pacientes (71%) apresentaram episódio de sangramento durante o tratamento. O único óbito ocorrido durante a terapia com romiplostim foi relacionado a sepse, com recaída da PTI e hemorragia digestiva. Nenhum paciente perdeu o seguimento.
Em nosso estudo, o romiplostim foi uma boa opção a ser usada em pacientes com histórico de vários tratamentos prévios - todos os pacientes atingiram resposta e uma resposta duradoura, sem incidência significativa de efeitos adversos. Na nossa prática clínica não coletamos biópsia de medula óssea de rotina nesses pacientes para avaliar fibrose reticulínica. Não podemos confirmar que o caso em que houve perda de resposta se deu pela produção de anticorpos neutralizantes, já que não dispomos da pesquisa dos mesmos. Na nossa amostra, não podemos atribuir definitivamente o óbito e a recaída da PTI ao tratamento com romiplostim, visto que tratava-se de uma paciente com várias comorbidades e evento infeccioso grave.
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Os basófilos estão envolvidos em diversas condições patológicas incluindo estados reativos, doenças autoimunes e neoplasias. Em pacientes com neoplasias mieloproliferativas crônicas (NMP) o número de ...basófilos e seus progenitores pode estar aumentado. Na Leucemia Mielóide Crônica (LMC) BCR/ABL+, a basofilia é um achado frequente e com significado prognóstico, basofilia >= 20% é um dos critérios da fase acelerada. O aumento de basófilos pode ocorrer em pacientes com síndrome mielodisplásica (SMD), NMPC com mutação de JAK-2, MDS/NMP e menos frequentemente em Leucemia Mielóide Aguda (LMA), particularmente quando associada à t(6;9). Leucemias basofílicas têm sido descritas, mas são raras e não bem definidas. Em muitos casos é detectada a pré existência de LMC, em outros casos, no entanto, não há presença do cromossomo Ph ou de outros marcadores citogenéticos ou moleculares e a leucemia basofílica deve ser considerada como uma doença primária. Nestes casos há dificuldade de diferenciação entre leucemia basofílica e mastocitária, especialmente quando as células são muito imaturas. A Organização Mundial de Saúde incluiu a Leucemia Basofílica Aguda (LBA) como entidade distinta na classificação das neoplasias hematopoéticas, sem critérios bem estabelecidos para o diagnóstico e classificação destas entidades e pouco se sabe sobre marcadores bioquímicos, imunohistoquímicos e moleculares na LBA e na leucemia basofílica crônica (LBC). Em 2017 foi elaborado um consenso com critérios diagnósticos e de classificação das leucemias basofílicas e doenças relacionadas, para melhor caracterização destes quadros. Neste trabalho relataremos um caso de difícil definição diagnóstica e classificação. Relato de caso: Paciente feminina, 52 anos, previamente hígida, iniciou quadro de náuseas e diarreia persistente há 1 mês da admissão. Exame físico: petéquias, hematomas, sem esplenomegalia. Avaliação laboratorial: Hemograma: Hb 5,5 mg/dL, Plaquetas 11.000/mm3, basofilia (32%/4.224 /mm3), basófilos morfologicamente anômalos e imaturos, células blásticas (36%) e DHL (744 U/L). A imunofenotipagem de sangue periférico foi discordante da morfologia e evidenciou 4% de blastos com expressão aberrante de CD7. Mielograma: 10% de blastos; citometria de fluxo: 6,4% de blastos com expressão de CD7, CD11b, CD11c, CD15, CD13, CD33, CD36, CD38, CD71, CD105, CD117, CD123, HLA-DR e cyMPO e 24,4% de células basofílicas sem marcadores anômalos. Escore de Ogata igual a 4 o que sugere displasia importante. Painel mieloide NGS com mutação do NPM1, WT1 e NRAS. Pesquisa do BCR-ABL negativa. A paciente recebeu indução convencional com 7+3, com boa tolerância, apresentando normalização do hemograma. A avaliação medular após indução demonstrou remissão citomorfológica e a pesquisa de DRM por NPM1 quantitativo foi 0,021% (21 transcritos para 105 transcritos ABL).
Destacamos a dificuldade diagnóstica e de classificação deste caso, como na distinção entre quadro de leucemia aguda e SMD/SMP com transformação leucêmica, além da estratificação prognóstica relacionada aos marcadores moleculares encontrados. Estas considerações são importantes para a melhor escolha terapêutica. No momento a paciente está recebendo esquema quimioterápico de consolidação com citarabina e será encaminhada para transplante de medula óssea alogênico.
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Descrever um caso de Linfoma de células B de alto grau “double hit”com CD45 negativo.
Homem, 78 anos, apresentando queixa de lombalgia, há pelo menos 3 meses e sudorese noturna, apresentava ...linfonodomegalia axilar esquerda e edema do membro superior ipsilateral. O PET-CT revelou massa cavo axilar esquerda, focos ósseos, linfonodo mesentérico e formação expansiva intramedular causando estenose do canal vertebral. Hemograma: Hb 14,3 g/dL; Ht 39,7%; Leucócitos 7.500/mm3 (linfócitos = 24,1% - 1808/mm3); Plaquetas 238.000/mm3. O linfonodo axilar foi encaminhado para estudo anatomopatológico (AP), imunohistoquímico (IHQ), imunofenotipagem e FISH.
O estudo imunofenotípico por citometria de fluxo do linfonodo, revelou expressão dos seguintes marcadores: CD5, CD10, CD20, CD22, CD38, CD79a, CD103, CD200, FMC-7, ROR-1, IgG e Kappa. O marcador CD45 foi negativo nesta análise. Os resultados do AP: proliferação de células de núcleos de médio a grande tamanho, com aumento da relação núcleo/citoplasma, cromatina aberta, por vezes com núcleos convolutos e alguns nucléolos evidentes e crescimento expansivo de padrão difuso. A IHQ foi positiva para CD20, CD5, CD10, BCL-2, BCL-6, c-MYC e para a proteína Ki-67 (> 90%), um marcador biológico que indica proliferação tumoral. Nesta técnica, o marcador CD45 também foi negativo para a células linfóides neoplásicas. A pesquisa de rearranjo dos genes c-MYC e BCL-2 por FISH foi positiva nesta amostra. O estudo medular foi negativo para infiltração neoplásica.
Os linfomas não Hodgkin B (LNH-B) são um grupo complexo e heterogêneo de neoplasia, composto por mais de 80 tipos distintos. Entre esses grupos, podemos destacar o LNH-B de alto grau, um subgrupo agressivo e raro do Linfoma Difuso de Grandes Células B (LDGCB), que compartilha características moleculares intermediárias entre o LDGCB e Linfoma de Burkitt (LB). Normalmente, na morfologia estes tumores apresentam grau intermediário ou alto. A expressão c MYC pode ocorrer em 30 a 60% dos casos, quando apresentam expressão de c-MYC e BCL2 ou BCL6 são classificados como “double hit”ou “triple hit”quando apresentam expressão de c-MYC, BCL2 e BCL6. O CD45 é universalmente expresso (variável intensidade) nas células nucleadas hematopoiéticas normais. Os LNH-B expressam tipicamente o marcador pan-leucocitário CD45 e a perda da expressão deste marcador é rara. Não foi evidenciada expressão positiva para o marcador CD45 (clone J33) através da análise imunofenotípica. Além disso, a expressão de CD45 foi normal nas demais populações leucocitárias evidenciando a boa performance do anticorpo utilizado. Este achado foi confirmado pelos resultados imunohistoquímicos, que mostrou CD45 (LCA) (clone 2B11+PD7/26) negativo na população de células linfóides neoplásicas. O que também torna esse resultado mais robusto é que a avaliação do CD45 foi testada com diferentes clones de anticorpos monoclonais.
O presente relato ressalta a raridade de um caso de Linfoma não Hodgkin B de alto grau “double hit”com ausência da expressão de CD45. Na literatura há raros casos desta ocorrência em Linfoma Folicular e Linfoma extra nodal, mas não encontramos nenhum relato de LNH de alto grau “double hit”na literatura.
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Avaliar a utilização da citometria de fluxo (CF) em amostras de líquido cefalorraquidiano (LCR) como ferramenta de triagem, confirmação diagnóstica e acompanhamento de neoplasias não hematológicas, a ...partir da adição do marcador epitelial CD326, comparando seu desempenho com a técnica convencional citomorfológica.
Estudo retrospectivo com levantamento de 1050 amostras de LCR admitidas no laboratório de CF entre 2018 e 2021. Foi utilizado equipamento FACSCANTO II e o software INFINICYT. Painel utilizado: CD36, ROR1, CD38, CD10, CD56, CD326, CD71, CD81, CD45, CD138, CD8+Lambda, CD56+Kappa, CD4, CD19, CD3+CD14, CD38, CD20, CD45. As amostras foram coletadas em meio com conservante celular. Resultados foram comparados com a citologia oncótica tradicional.
Foram identificados 8 casos sugestivos de infiltração liquorica por neoplasia não hematológica. Desses, 7 foram concordantes com a citologia oncótica positiva. As neoplasias foram adenocarcinomas gástricos (3 casos), pulmão (3 casos) e sítio primário indeterminado (1 caso). O outro caso foi seguido por outra instituição.
Até 8% dos pacientes com câncer desenvolvem metástases meníngeas, resultando em prognóstico desfavorável e menor sobrevida global. Ainda que a maioria das intervenções seja paliativa, o diagnóstico precoce e a instituição de tratamentos podem retardar a progressão da doença, prolongar a sobrevida e reduzir morbidade neurológica. Contudo, a identificação precoce pode ser desafiadora. O volume de LCR disponível é limitado, a avaliação citomorfológica depende da experiência do analisador e as células neoplásicas podem não se distinguir morfologicamente. A CF pode ser um método útil nessa detecção por necessitar de pequeno volume amostral e ser menos subjetiva. A escassez de estudos que demostram a importância e habilidade da CF em detectar neoplasias não hematológicas pode ser explicada pelo fato da maior parte dos painéis ser apenas direcionada para o diagnóstico de doenças oncohematológicas. Nesse contexto, citoqueratinas têm sido utilizadas para especificar células não hematológicas, habitualmente negativas para o CD45. O CD326 ou EpCAM (Epithelial Cell Adhesion Molecule) é uma delas. Esse marcador modula negativamente a adesão celular, tem efeito antiadesivo na migração celular e na promoção de metástases. Contudo, nem todas as neoplasias infiltrativas do espaço subaracnoideo são epiteliais. Exemplo é o melanoma, a terceira maior causa de meningite carcinomatosa, na qual não há expressão de CD326. Além disso, algumas células normais epiteliais podem também expressá-lo.
Em análise retrospectiva, a CF demonstrou ser um método rápido, eficaz e seguro para o diagnóstico de invasão de sistema nervoso central por neoplasia não hematológica. Apresenta reprodutibilidade, custo-efetividade e sensibilidade, desde que as amostras de liquor sejam preservadas adequadamente no transporte e armazenamento. Sugere-se ampliação da inclusão do marcador CD326 na rotina de análise oncótica de LCR, quando houver hipótese clínica de infiltração por neoplasia não hematológica.
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Despite all the knowledge, the cellular and molecular mechanisms involved in myeloproliferative neoplasm (MPN) pathophysiology remain unclear. Authors have shown galectin-1 (Gal-1) and 3 playing ...roles in tumour angiogenesis and fibrosis, which were correlated with poor prognosis in patients with MPN. In the present study LGALS1 and LGALS3 were differently expressed between polycythemia vera, essential thrombocythemia (ET) and primary myelofibrosis (PMF) diseases. Increased LGALS3 expression was associated with a negative JAK2 V617F status mutation in leucocytes from PMF but not in patients with ET without this mutation. However, a positive Janus kinase 2 (JAK2) V617F cell line established from patients with ET (SET-2 cells) when treated with JAK inhibitor presented high levels of LGALS3. Additionally, high LGALS1 expression was found in CD34(+) cells but not in leucocytes from patients with PMF, in absence of JAK2 V617F mutation, and also in SET-2 cells treated with JAK inhibitor. Thus, our findings indicate that differential expression of LGALS1 and/or LGALS3 in patients with MPN is linked with JAK2 V617F status mutation in these diseases and state of cell differentiation.
Introdução: A leucemia promielocítica aguda (LPA) é um subtipo de leucemia mieloide aguda (LMA) caracterizada pelo rearranjo cromossômico que resulta na translocação t(15;17), esta envolve a troca de ...material genético entre os cromossomos, fundindo o gene PML (localizado no cromossomo 15) com o gene RARA (localizado no cromossomo 17), resultando na formação do gene de fusão PML-RARA. Objetivo(s): O objetivo desse relato é apresentar um caso clínico em que paciente foi encaminhada com hipótese diagnóstica (HD) de LPA, devido ao quadro clínico inicial, porém a morfologia e os marcadores moleculares foram compatíveis com LMA NPM1 que é um importante diagnóstico diferencial com abordagem terapêutica diversa. Descrição do caso: Paciente feminina, 60 anos, apresentando fadiga, petéquias e linfadenopatia, com exames laboratoriais evidenciando Hb 7,6 g/dL, Ht 23,6%, leucócitos 80.240μ/L, blastos 95%, plaquetas 11.000/uL. Solicitado mielograma, que mostrou 94,5% de células blásticas. Foi realizada análise morfológica, imunofenotípica e molecular da medula óssea. Resultados: A citomorfologia evidenciou blastos de morfologia “cup-like”, a imunofenotipagem por citometria de fluxo: expressão de CD11c, CD13, CD33, CD38, CD71, CD117, CD123, cyMPOe ausência de expressão de CD34 e HLA-DR. PCR para PML/RARA negativo. Citogenética: 46,XX. Painel mieloide com presença das variantes nos genes FLT3-ITD, IDH2 e NPM1. Conclusão: A presença de mutação em NPM1 define o subtipo de LMA “Leucemia mieloide aguda com NPM1 mutado” de acordo com a classificação OMS 2022, esta, na ausência de mutação de FLT3, indica melhor prognóstico, em co-ocorrência confere prognóstico intermediário. O gene IDH2, é útil para a indicação de terapia alvo com o inibidor de IDH2 (Enasidenib) nos casos refratários e recidivados. Dessa forma, é possível concluir, a importância da integração entre os métodos diagnósticos nas neoplasias oncohematológicas, para o diagnóstico correto, estratificação de risco e escolha terapêutica, melhorando as taxas de sobrevida e cura.
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Descrever os resultados de uma série de pacientes com Púrpura Trombocitopênica Imune (PTI) tratados com eltrombopague.
Estudo observacional retrospectivo através da análise dos prontuários digitais ...de pacientes adultos atendidos no Hospital de Transplantes Euryclides de Jesus Zerbini-Hospital Brigadeiro. Critérios de inclusão: 1) pacientes adultos com diagnóstico de PTI; 2) histórico de tratamento com eltrombopague como terapia de segunda linha (ou linha posterior). A resposta foi definida como contagem de plaquetas sustentada ≥30.000/mm3 (remissão:≥ 100.000/mm3 e resposta parcial: 30.000 - 100.000/mm3).
Entre março de 2014 e julho de 2022, 42 pacientes utilizaram eltrombopague. A mediana de idade no início do tratamento foi de 55 anos(variação:18-78) e 65% eram do sexo feminino. Distribuição dos pacientes quanto ao número de tratamentos anteriores: 4 pacientes-1 linha prévia, 13 pacientes-2 linhas prévias, 14 pacientes-3 linhas prévias, 11 pacientes- 4 ou mais linhas prévias. Todos receberam eltrombopague após um ano do diagnóstico de PTI (fase crônica). Dez pacientes (24%) eram esplenectomizados. A maioria recebeu tratamento associado por algum período (59% com corticoide, 1% com imunoglobulina e 17% com corticoide e imunoglobulina). Ao todo, 38 pacientes (90%) obtiveram alguma resposta - 4 (10%) obtiveram resposta completa e 34 (21%) obtiveram resposta parcial. Dos pacientes que obtiveram resposta parcial, 8 pacientes (19%) perderam resposta. A mediana de tempo para resposta foi de 2 semanas (variação:1-16). A dose utilizada para obtenção de resposta foi 25 mg para 5 pacientes (13%), 50 mg para 19 pacientes (50%) e 75 mg para 14 pacientes (37%). A maioria necessitou mudança na dose durante o período de tratamento. A mediana de tempo de duração da resposta foi de 22 meses (variação:3-59). Uma paciente evoluiu para óbito durante uso da medicação, mas de causa não-relacionada ao tratamento (coronavírus). Em relação aos eventos adversos, 25 pacientes (60%) apresentaram sangramento (3 pacientes- grau 2 do escore de sangramento para PTI), 2 pacientes (5%) apresentaram tromboembolismo venoso, 1 paciente (2%) apresentou alteração hepática e 1 paciente (2%) apresentou fibrose de medula óssea. Portanto, mesmo com alta taxa de eventos adversos no geral (70%), apenas 17% foram eventos clinicamente mais significativos. As taxas de tromboembolismo, toxicidade hepática e fibrose de medula óssea estão abaixo das reportadas na literatura em estudos prévios. Três pacientes (7%) descontinuaram o uso por eventos adversos e 3 (7%) por decisão própria. A mediana de seguimento foi de 28 meses (variação:2-78). Dois pacientes (5%) perderam o seguimento.
Neste cenário clínico, o tratamento a longo prazo com eltrombopague foi geralmente seguro, bem tolerado e eficaz, mesmo com uma quantidade significativa de pacientes com várias linhas de tratamento prévias.
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Objetivo: Demonstrar a validação e a performance da plataforma de citometria de fluxo DxFlex (Beckman Coulter) no teste de crossmatch por CF pelo protocolo Halifaster, em comparação com a plataforma ...FACS CANTO II (Becton Dickinson – BD). Materiais e métodos: Inicialmente foi realizada a harmonização dos settings entre os equipamentos DxFLEX e FACS CANTO II, localizados na unidade hospitalar de São Paulo, e o equipamento DxFLEX localizado na unidade Recife. A partir disto, foram realizadas um total de 53 provas cruzadas de linfócitos T (LT) e B (LB), no período de setembro de 2022 a junho de 2023, utilizando sangue periférico de colaboradores voluntários, e soro de pacientes sensibilizados. Os testes foram executados pelo setor de Histocompatibilidade e enviadas ao setor de CF para aquisição no FACS CANTO II e análise no DIVA software (BD) através da escala padronizada de 1024 canais, e aquisição no DxFLEX com análise realizada no software Kaluza (BC) através da escala X – MedBin. As mesmas amostras foram enviadas ao setor de histocompatibilidade da unidade Recife para execução do teste e análise no citômetro DxFlex instalado na unidade. Para a determinação do valor de corte, foram realizadas 24 provas cruzadas contendo soros de pacientes sensibilizados, sem a presença de anticorpos doador específico contra as células de colaboradores doadores voluntários. A partir do resultado do total de 53 provas realizadas em paralelo, foram calculadas a precisão, acurácia, sensibilidade, especificidade do teste, bem como foi avaliado o desempenho da harmonização feita entre as plataformas DxFlex São Paulo e Recife. Resultados: O cutoff obtido foi de 53,18 para linfócitos T e 89,58 para linfócitos B. A análise de precisão foi feita a partir da variação de MCF dos controles negativos, com valores para LT de 244,83 ± 13,73 (CV 6%) e para LB 261,12 ± 26,79 (CV 10%). A acurácia foi medida a partir da correlação de Delta MCF obtidos na plataforma DxFlex em relação ao Canto II, e apresentou valores de R2 = 0,9752 para LT e R2 = 0,959 para LB. Foram obtidos 96% de sensibilidade e 95% de especificidade. A correlação dos resultados entre a plataforma DxFlex São Paulo e Recife foi de R2 = 0,8864 para LT e R2 = 0,881 para LB. Discussão: Foram detectados quatro testes falso-positivos, porém a análise de DSA, revelou a presença DSA em níveis intermediários, o que correlaciona com o resultado obtido na plataforma DxFlex. Foi detectado um teste falso negativo de linfócito B devido ao maior valor de cutoff para linfócitos B em comparação com linfócitos T, devido a interferência dos linfócitos B de memória.A correlação entre as plataformas DxFlex nos diferentes centros apresentou resultados satisfatórios. Conclusão: O DxFlex apresentou resultados satisfatórios e torna-se uma nova plataforma de rotina para o teste de crossmatch por CF.
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