El manejo de la coagulación en el paciente con cirrosis ha sufrido una transformación significativa a partir de principios de este siglo con el concepto de un rebalanceo entre los factores ...procoagulantes y anticoagulantes. Esto ha cambiado el paradigma de que las personas con esta enfermedad tienen una mayor tendencia a la hemorragia. Además, ha traído a la luz la presencia de complicaciones relacionadas a eventos trombóticos en este grupo de sujetos.
En estas guías se detallan aspectos asociados con los mecanismos fisiopatológicos que intervienen en el mantenimiento de la hemostasia en el paciente con cirrosis, la relevancia de la hipertensión portal, los factores mecánicos para el desarrollo de sangrado, las modificaciones en la síntesis hepática de los factores de coagulación, y los cambios en el sistema reticuloendotelial en la descompensación hepática aguda e insuficiencia hepática aguda sobre crónica (IHAC). Se abordan nuevos aspectos vinculados a las complicaciones hemorrágicas en sujetos con esta entidad, considerando el riesgo de hemorragia durante los procedimientos diagnósticos o terapéuticos, así como la utilidad de diferentes herramientas diagnósticas de la coagulación y recomendaciones en el tratamiento farmacológico y transfusión de hemoderivados en el contexto de hemorragia. En estas guías se actualiza el conocimiento respecto al diagnóstico y abordaje de las complicaciones relacionadas con la hipercoagulabilidad en estos casos, así como la eficacia y seguridad de la terapia con diferentes esquemas de anticoagulación. Finalmente, se mencionarán recomendaciones en el manejo de la coagulación en el contexto de IHAC, descompensación hepática aguda y aspectos específicos relacionados al paciente en protocolo de trasplante hepático (TH).
Coagulation management in the patient with cirrhosis has undergone a significant transformation since the beginning of this century, with the concept of a rebalancing between procoagulant and anticoagulant factors. The paradigm that patients with cirrhosis have a greater bleeding tendency has changed, as a result of this rebalancing. In addition, it has brought to light the presence of complications related to thrombotic events in this group of patients.
These guidelines detail aspects related to pathophysiologic mechanisms that intervene in the maintenance of hemostasis in the patient with cirrhosis, the relevance of portal hypertension, mechanical factors for the development of bleeding, modifications in the hepatic synthesis of coagulation factors, and the changes in the reticuloendothelial system in acute hepatic decompensation and acute-on-chronic liver failure. They address new aspects related to the hemorrhagic complications in patients with cirrhosis, considering the risk for bleeding during diagnostic or therapeutic procedures, as well as the usefulness of different tools for diagnosing coagulation and recommendations on the pharmacologic treatment and blood-product transfusion in the context of hemorrhage. These guidelines also update the knowledge regarding hypercoagulability in the patient with cirrhosis, as well as the efficacy and safety of treatment with the different anticoagulation regimens. Lastly, they provide recommendations on coagulation management in the context of acute-on-chronic liver failure, acute liver decompensation, and specific aspects related to the patient undergoing liver transplantation.
El terreno del paciente con cirrosis que requiere una intervención quirúrgica ha sido poco explorado. En México, a la fecha no contamos con un posicionamiento formal o recomendaciones de expertos que ...ayuden a la toma de decisiones clínicas en este contexto.
Revisar la evidencia existente sobre el riesgo, pronóstico, precauciones, cuidados especiales y manejo o proceder específico para los pacientes con cirrosis que requieren ser intervenidos quirúrgicamente o mediante procedimientos invasivos, para emitir recomendaciones por un panel experto, basadas en la mejor evidencia publicada para la atención oportuna, de calidad, eficiente y con el menor riesgo posible en este grupo específico de pacientes.
Se obtuvieron 27 recomendaciones, en donde se abordan el terreno preoperatorio, el escenario transoperatorio y el seguimiento y cuidados postoperatorios.
La valoración y el cuidado del paciente con cirrosis que requiere un procedimiento quirúrgico o invasivo mayor debe estar a cargo de un equipo multidisciplinario que brinde soporte al cirujano durante todo el perioperatorio; este equipo debe incluir al anestesiólogo, al hepatólogo, al gastroenterólogo y al nutriólogo clínico. En el paciente descompensado puede ser necesario involucrar especialistas en nefrología, ya que la función renal es un parámetro implicado también en el pronóstico de estos pacientes.
Management of the patient with cirrhosis of the liver that requires surgical treatment has been relatively unexplored. In Mexico, there is currently no formal stance or expert recommendations to guide clinical decision-making in this context.
The present position paper reviews the existing evidence on risks, prognoses, precautions, special care, and specific management or procedures for patients with cirrhosis that require surgical interventions or invasive procedures. Our aim is to provide recommendations by an expert panel, based on the best published evidence, and consequently ensure timely, quality, efficient, and low-risk care for this specific group of patients.
Twenty-seven recommendations were developed that address preoperative considerations, intraoperative settings, and postoperative follow-up and care.
The assessment and care of patients with cirrhosis that require major surgical or invasive procedures should be overseen by a multidisciplinary team that includes the anesthesiologist, hepatologist, gastroenterologist, and clinical nutritionist. With respect to decompensated patients, a nephrology specialist may be required, given that kidney function is also a parameter involved in the prognosis of these patients.
La primera guía clínica sobre la encefalopatía hepática se publicó en el año 2009, a casi 14 años de esta primera publicación, numerosos avances en el campo del diagnóstico, tratamiento y cuidados en ...condiciones especiales, han ocurrido; por ello, a iniciativa de la Asociación Mexicana de Gastroenterología AC presentamos este manuscrito elaborado por 24 expertos que han trabajado en 6 mesas de trabajo analizando, discutiendo y resumiendo los siguientes tópicos: Definición de encefalopatía hepática, clasificaciones que se recomiendan utilizar, panorama epidemiológico mundial y en México, herramientas para el diagnóstico, condiciones que ameritan hacer un diagnóstico diferencial, tratamiento y profilaxis primaria y secundaria. Así mismo, esta guía hace énfasis en el manejo de ciertas condiciones especiales como encefalopatía hepática en insuficiencia hepática aguda y en falla hepática aguda sobre crónica y cuidados específicos en pacientes con encefalopatía hepática como medicamentos que se deben evitar, por ejemplo, uso de analgésicos permitidos y no permitidos, y en caso de sedación para procedimientos cuales se permiten o sugieren y cuáles no.
The first clinical guidelines on hepatic encephalopathy were published in 2009. Almost 14 years since that first publication, numerous advances in the field of diagnosis, treatment, and special condition care have been made. Therefore, as an initiative of the Asociación Mexicana de Gastroenterología A.C., we present a current view of those aspects. The manuscript described herein was formulated by 24 experts that participated in six working groups, analyzing, discussing, and summarizing the following topics: Definition of hepatic encephalopathy; recommended classifications; epidemiologic panorama, worldwide and in Mexico; diagnostic tools; conditions that merit a differential diagnosis; treatment; and primary and secondary prophylaxis. Likewise, these guidelines emphasize the management of certain special conditions, such as hepatic encephalopathy in acute liver failure and acute-on-chronic liver failure, as well as specific care in patients with hepatic encephalopathy, such as the use of medications and types of sedation, describing those that are permitted or recommended, and those that are not.
Resumen: La ecografía en el punto de atención (POCUS) se refiere a la utilización del ultrasonido (US) mediante dispositivos ultrasonográficos de bolsillo, al pie de la cama del paciente, con el ...objetivo de establecer un diagnóstico o dirigir un procedimiento y responder a una cuestión clínica de forma inmediata, su finalidad es ampliar la exploración física, no sustituir la evaluación ultrasonográfica convencional. POCUS ha evolucionado como un complemento del examen físico siendo adoptado por distintas especialidades médicas, incluyendo la hepatología. Se elaboró una síntesis de evidencia narrativa sobre las aplicaciones de POCUS en hepatología, describiendo la utilidad de POCUS en el diagnóstico de cirrosis hepática, enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica (MASLD, por sus siglas en inglés), cirrosis descompensada y el diagnóstico de hipertensión portal, así como las más recientes aplicaciones de POCUS en la evaluación hemodinámica del paciente con cirrosis hepática en estado crítico, otras enfermedades hepáticas y guía ultrasonográfica de procedimientos.POCUS podría formar parte de la práctica clínica diaria de gastroenterólogos y hepatólogos, simplificando la evaluación inicial de los pacientes y optimizando el manejo clínico. Su accesibilidad, facilidad de uso y bajo perfil de efectos adversos la hacen una herramienta útil para el médico propiamente entrenado en el escenario clínico adecuado, por lo que el objetivo de esta revisión fue describir la evidencia que existe sobre la utilidad de POCUS en la práctica clínica diaria de gastroenterólogos y hepatólogos. Abstract: Point-of-care ultrasound (POCUS) refers to the use of ultrasound imaging through pocket-sized sonographic devices at the patient's bedside, to make a diagnosis or direct a procedure and immediately answer a clinical question. Its goal is to broaden the physical examination, not to replace conventional ultrasound studies. POCUS has evolved as a complement to physical examination and has been adopted by different medical specialties, including hepatology. A narrative synthesis of the evidence on the applications of POCUS in hepatology was carried out, describing its usefulness in the diagnosis of cirrhosis of the liver, metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD), decompensated cirrhosis, and portal hypertension. The review also encompasses more recent applications in the hemodynamic evaluation of the critically ill patient with cirrhosis of the liver, patients with other liver diseases, as well as in the ultrasound guidance of procedures.POCUS could make up part of the daily clinical practice of gastroenterologists and hepatologists, simplifying the initial evaluation of patients and optimizing clinical management. Its accessibility, ease of use, and low adverse event profile make POCUS a useful tool for the properly trained physician in the adequate clinical setting. The aim of this review was to describe the available evidence on the usefulness of POCUS in the daily clinical practice of gastroenterologists and hepatologists.
El término colestasis se refiere a la retención de ácidos biliares ya sea dentro del hepatocito o en los ductos biliares de cualquier calibre. Por laboratorio, se define por la elevación de fosfatasa ...alcalina arriba de 1.67 veces su valor normal. Las enfermedades colestásicas pueden asociarse a un proceso inflamatorio de la glándula hepática que provoca destrucción de los hepatocitos (hepatitis), a ictericia (coloración amarillenta de piel y mucosas asociada a elevación en niveles séricos de bilirrubinas) o ambas, aunque estos tres conceptos no deben considerarse sinónimos. Los padecimientos colestásicos pueden clasificarse como intra o extrahepáticos dependiendo de su etiología, y esto es importante para elegir los estudios diagnósticos adecuados y la terapéutica indicada en cada uno de los casos. Una historia clínica completa, aunada a exploración física exhaustiva y estudios iniciales básicos como el ultrasonido hepático y las pruebas de funcionamiento del hígado, pueden ayudar al clínico a decidir el camino a seguir al enfrentarse al paciente con colestasis. La Asociación Mexicana de Hepatología, la Asociación Mexicana de Gastroenterología y la Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal decidieron trabajar en el primer posicionamiento científico mexicano sobre este tema.
The term cholestasis refers to bile acid retention, whether within the hepatocyte or in the bile ducts of any caliber. Biochemically, it is defined by a level of alkaline phosphatase that is 1.67-times higher than the upper limit of normal. Cholestatic diseases can be associated with an inflammatory process of the liver that destroys hepatocytes (hepatitis), with jaundice (yellowing of the skin and mucus membranes, associated with elevated serum bilirubin levels), or with both, albeit the three concepts should not be considered synonymous. Cholestatic diseases can be classified as intrahepatic or extrahepatic, depending on their etiology. Knowing the cause of the condition is important for choosing the adequate diagnostic studies and appropriate treatment in each case. A complete medical history, together with a thorough physical examination and basic initial studies, such as liver ultrasound and liver function tests, aid the clinician in deciding which path to follow, when managing the patient with cholestasis. In a joint effort, the Asociación Mexicana de Hepatología (AMH), the Asociación Mexicana de Gastroenterología (AMG) and the Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal (AMEG) developed the first Mexican scientific position statement on said theme.
La combinación de sofosbuvir-velpatasvir (SOF/VEL) es una terapia antiviral de acción directa que está autorizada y disponible en México. Esto hace que la evaluación de la respuesta virológica ...sostenida (RVS) 12 semanas después del tratamiento, por medio de la realización de una revisión multicentro en el mundo real, sea una tarea relevante.
Se efectuó una revisión retrospectiva de los registros de 241 casos de pacientes atendidos en 20 hospitales en México para evaluar el tratamiento contra la hepatitis C con la combinación SOF/VEL (n = 231) y sofosbuvir/velpatasvir/ribavirin (SOF/VEL/RBV) (n = 10). El objetivo de eficacia primario fue el porcentaje de pacientes que lograron la RVS 12 semanas posterior a la finalización del tratamiento.
En general, la RVS fue de 98.8% (IC 95% 97.35 a 100%). Solo tres pacientes no lograron la RVS, de los cuales dos padecían cirrosis y una tenía historia previa de tratamiento con interferón pegilado (peg-IFN). De los subgrupos analizados, todos los casos con infección de virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), tres con genotipo 3 y aquellos tratados con la combinación SOF/VEL/RBV, lograron RVS. Los subgrupos con tasas menores de éxito fueron los pacientes que tenían experiencia con tratamiento (96.8%) y pacientes con fibrosis F1 (95.5%). Los eventos adversos más frecuentes fueron fatiga, cefalea e insomnio. No se reportaron eventos adversos graves.
Los tratamientos con SOF/VEL y SOF/VEL/RBV fueron altamente seguros y efectivos y los resultados coinciden con los de otros estudios internacionales realizados en el mundo real.
The sofosbuvir-velpatasvir (SOF/VEL) combination is a direct-acting antiviral therapy that is authorized and available in Mexico, making the performance of a real-world multicenter study that evaluates the sustained virologic response at 12 weeks post-treatment a relevant undertaking.
A retrospective review of the case records of 241 patients seen at 20 hospitals in Mexico was conducted to assess hepatitis C treatment with the SOF/VEL combination (n = 231) and the sofosbuvir/velpatasvir/ribavirin (SOF/VEL/RBV) combination (n = 10). The primary efficacy endpoint was the percentage of patients that achieved SVR at 12 weeks after the end of treatment.
Overall SVR was 98.8% (95% CI 97.35-100%). Only three patients did not achieve SVR, two of whom had cirrhosis and a history of previous treatment with peg-IFN. Of the subgroups analyzed, all the patients with HIV coinfection, three patients with genotype 3, and the patients treated with the SOF/VEL/RBV combination achieved SVR. The subgroups with the lower success rates were patients that were treatment-experienced (96.8%) and patients with F1 fibrosis (95.5%). The most frequent adverse events were fatigue, headache, and insomnia. No serious adverse events were reported.
Treatments with SOF/VEL and SOF/VEL/RBV were highly safe and effective, results coinciding with those of other international real-world studies.
Consenso Mexicano de hepatitis alcohólica Velarde-Ruiz Velasco, J.A.; Higuera-de la Tijera, M.F.; Castro-Narro, G.E. ...
Revista de gastroenterología de México,
July-September 2020, 2020-07-00, 2020-07-01, Letnik:
85, Številka:
3
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La hepatitis alcohólica es una condición frecuente en la población mexicana, se caracteriza por insuficiencia hepática aguda sobre crónica, importante reacción inflamatoria sistémica y fallo ...multiorgánico, que en la variante grave de la enfermedad implica una elevada mortalidad. Por lo anterior, la Asociación Mexicana de Gastroenterología y la Asociación Mexicana de Hepatología conjuntaron un equipo multidisciplinario de profesionales de la salud para elaborar el primer consenso mexicano de hepatitis alcohólica. El consenso fue elaborado con la metodología Delphi, emitiendo 37 recomendaciones. La enfermedad hepática relacionada con el consumo de alcohol comprende un amplio espectro, que incluye esteatosis, esteatohepatitis, fibrosis en diferentes grados, cirrosis y sus complicaciones. La hepatitis alcohólica grave se define por una función modificada de Maddrey ≥ 32 o por un puntaje de MELD (Model for End-Stage Liver Disease) igual o mayor a 21. Actualmente no existe un biomarcador específico para el diagnóstico. La presencia de leucocitosis con neutrofilia, hiperbilirrubinemia (> 3 mg/dL), AST > 50 U/L (< 400 U/L), relación AST/ALT > 1.5-2 pueden orientar al diagnóstico. La piedra angular del tratamiento es la abstiencia junto con el soporte nutricional. Los esteroides estan indicados en la forma grave, en donde han resultado efectivos para reducir la mortalidad a 28 días. El trasplante hepático es en la actualidad la única opción con que se cuenta para salvar la vida de pacientes que no responden a los esteroides. Ciertos fármacos, como la N-acetilcisteína, el factor estimulante de colonias de granulocitos y la metadoxina, pueden ser una terapia adyuvante que puede mejorar la supervivencia de los pacientes.
Alcoholic hepatitis is a frequent condition in the Mexican population. It is characterized by acute-on-chronic liver failure, important systemic inflammatory response, and multiple organ failure. The severe variant of the disease implies elevated mortality. Therefore, the Asociación Mexicana de Gastroenterología and the Asociación Mexicana de Hepatología brought together a multidisciplinary team of health professionals to formulate the first Mexican consensus on alcoholic hepatitis, carried out utilizing the Delphi method and resulting in 37 recommendations. Alcohol-related liver disease covers a broad spectrum of pathologies that includes steatosis, steatohepatitis, different grades of fibrosis, and cirrhosis and its complications. Severe alcoholic hepatitis is defined by a modified Maddrey's discriminant function score ≥ 32 or by a Model for End-Stage Liver Disease (MELD) score equal to or above 21. There is currently no specific biomarker for its diagnosis. Leukocytosis with neutrophilia, hyperbilirubinemia (> 3 mg/dL), AST > 50 U/l (< 400 U/l), and an AST/ALT ratio > 1.5-2 can guide the diagnosis. Abstinence from alcohol, together with nutritional support, is the cornerstone of treatment. Steroids are indicated for severe disease and have been effective in reducing the 28-day mortality rate. At present, liver transplantation is the only life-saving option for patients that are nonresponders to steroids. Certain drugs, such as N-acetylcysteine, granulocyte-colony stimulating factor, and metadoxine, can be adjuvant therapies with a positive impact on patient survival.
Asociación Mexicana de Hepatología A.C. Guía Clínica de Hepatitis B Higuera-de-la-Tijera, F.; Castro-Narro, G.E.; Velarde-Ruiz Velasco, J.A. ...
Revista de gastroenterología de México,
October-December 2021, 2021-10-00, 2021-10-01, Letnik:
86, Številka:
4
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La infección por el virus de la hepatitis B (VHB) continúa siendo un problema de salud pública mundial, en México se estima que podría haber por lo menos tres millones de personas adultas que han ...adquirido la hepatitis B (anticuerpo anti-antígeno central del VHB anti-HBc positivo), de ellos cerca de 300,000 portadores activos (antígeno de superficie del VHB HBsAg positivo) podrían requerir tratamiento. Al ser prevenible por vacunación, debe enfatizarse la vacunación universal. Esta infección es un factor de riesgo mayor para el desarrollo de carcinoma hepatocelular, el estudio semestral con ultrasonido hepático y alfafetoproteína sérica favorece la detección temprana de esta neoplasia y debe realizarse en todo paciente con infección crónica por VHB, independientemente de la presencia de fibrosis avanzada o cirrosis. En la actualidad, la terapia de primera línea, son análogos nucleós(t)idos con alta barrera a la resistencia.
Hepatitis B virus (HBV) infection continues to be a worldwide public health problem. In Mexico, at least three million adults are estimated to have acquired hepatitis B (total hepatitis B core antibody anti-HBc-positive), and of those, 300,000 active carriers (hepatitis B surface antigen HBsAg-positive) could require treatment. Because HBV is preventable through vaccination, its universal application should be emphasized. HBV infection is a major risk factor for developing hepatocellular carcinoma. Semi-annual liver ultrasound and serum alpha-fetoprotein testing favor early detection of that cancer and should be carried out in all patients with chronic HBV infection, regardless of the presence of advanced fibrosis or cirrhosis. Currently, nucleoside/nucleotide analogues that have a high barrier to resistance are the first-line therapies.
Introduction
This study evaluated the influence of three‐repetition training with a dental anaesthesia simulation model (DASM) on the perception of learning by dental students.
Materials and methods
...Dental students who had never used a dental anaesthesia technique were randomly divided into two groups that were taught the anterior superior alveolar nerve infiltrative anaesthesia technique. Group 1 (G1; N = 10) followed a three‐stage learning method: (i) theoretical lecture, (ii) clinical demonstration and (iii) DASM training, including three repetitions of the anaesthesia technique. Group 2 (G2; N = 10) followed only the 1st and 2nd stages. The students in both groups then performed the anaesthesia technique. The perception of the students was evaluated by four learning concepts. Each was evaluated with a 5‐point Likert scale questionnaire. The average score of each item of the questionnaire for G1 was compared with that of G2. Statistically significant differences were identified with the Mann–Whitney test. The average working time of each group was timed and compared by Student's t‐test to identify possible statistically significant differences.
Results
Students in G1 showed higher average scores of perception in controlling the handling of the dental syringe and confidence in performing the injection (P < 0.05) and showed an average working time shorter than that of the students in G2 (P < 0.05).
Conclusion
The DASM positively influenced the perception learning of the dental students; it increased their confidence and syringe handling ability, as well as skills to perform the injection of anaesthesia more quickly.
Beyond conventional physical examination in hepatology: POCUS Velarde-Ruiz Velasco, J.A.; Tapia Calderón, D.K.; Llop Herrera, E. ...
Revista de Gastroenterología de México (English Edition),
2023 Oct-Dec, 2023-10-00, 2023-10-01, Letnik:
88, Številka:
4
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Point-of-care ultrasound (POCUS) refers to the use of ultrasound imaging through pocket-sized sonographic devices at the patient’s bedside, to make a diagnosis or direct a procedure and immediately ...answer a clinical question. Its goal is to broaden the physical examination, not to replace conventional ultrasound studies. POCUS has evolved as a complement to physical examination and has been adopted by different medical specialties, including hepatology. A narrative synthesis of the evidence on the applications of POCUS in hepatology was carried out, describing its usefulness in the diagnosis of cirrhosis of the liver, metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD), decompensated cirrhosis, and portal hypertension. The review also encompasses more recent applications in the hemodynamic evaluation of the critically ill patient with cirrhosis of the liver, patients with other liver diseases, as well as in the ultrasound guidance of procedures.
POCUS could make up part of the daily clinical practice of gastroenterologists and hepatologists, simplifying the initial evaluation of patients and optimizing clinical management. Its accessibility, ease of use, and low adverse event profile make POCUS a useful tool for the properly trained physician in the adequate clinical setting. The aim of this review was to describe the available evidence on the usefulness of POCUS in the daily clinical practice of gastroenterologists and hepatologists.
La ecografía en el punto de atención (POCUS) se refiere a la utilización del ultrasonido (US) mediante dispositivos ultrasonográficos de bolsillo, al pie de la cama del paciente, con el objetivo de establecer un diagnóstico o dirigir un procedimiento y responder a una cuestión clínica de forma inmediata, su finalidad es ampliar la exploración física, no sustituir la evaluación ultrasonográfica convencional. POCUS ha evolucionado como un complemento del examen físico siendo adoptado por distintas especialidades médicas, incluyendo la hepatología. Se elaboró una síntesis de evidencia narrativa sobre las aplicaciones de POCUS en hepatología, describiendo la utilidad de POCUS en el diagnóstico de cirrosis hepática, enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica (MASLD, por sus siglas en inglés), cirrosis descompensada y el diagnóstico de hipertensión portal, así como las más recientes aplicaciones de POCUS en la evaluación hemodinámica del paciente con cirrosis hepática en estado crítico, otras enfermedades hepáticas y guía ultrasonográfica de procedimientos.
POCUS podría formar parte de la práctica clínica diaria de gastroenterólogos y hepatólogos, simplificando la evaluación inicial de los pacientes y optimizando el manejo clínico. Su accesibilidad, facilidad de uso y bajo perfil de efectos adversos la hacen una herramienta útil para el médico propiamente entrenado en el escenario clínico adecuado, por lo que el objetivo de esta revisión fue describir la evidencia que existe sobre la utilidad de POCUS en la práctica clínica diaria de gastroenterólogos y hepatólogos.
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