ENDARTERECTOMÍA ILÍACA: UNA TÉCNICA EN PELIGRO DE EXTINCIÓN Resumen Introducción. La tromboendarterectomía ilíaca ha sido desplazada primero por los bypass y, posteriormente, por las técnicas ...endovasculares. Objetivo. Revisar los resultados a corto y largo plazo de la tromboendarterectomía retrógrada y abierta, y su indicación terapéutica actual. Pacientes y métodos. Incluimos todos los pacientes con patología oclusiva del sector ilíaco, independientemente de la afectación fémoropopliteodistal. Recogimos el sexo, la edad, los factores de riesgo cardiovascular y la comorbilidad. Clasificamos a los pacientes en grupo I: tromboendarterectomía retrógrada, y grupo II: tromboendarterectomía abierta. De cada procedimiento analizamos la indicación quirúrgica, la clasificación de la lesión oclusiva ilíaca según la clasificación TASC II, la sutura arterial, la asociación con revascularización infrainguinal y el número de reintervenciones. Analizamos la permeabilidad primaria, primaria-asistida, secundaria y el salvamento de la extremidad de la serie completa y de cada grupo. Resultados. Intervinimos 101 pacientes con una edad media de 61 ± 10,6 años (38-86). El seguimiento medio fue de 87,2 ± 61,1 meses. Las permeabilidades de la serie completa fueron: primaria: al mes, año, 5 y 10 años 93,6, 84, 72,2 y 68,2%; primaria-asistida: 99, 92,9, 88,4 y 71,8%; secundaria: 99, 94,2, 90,2 y 84,4%. El salvamento de la extremidad fue del 96,3, 90,6, 85,6 y 81,9% y la supervivencia del 98,2, 90,6, 73,5 y 47,9%. Al comparar ambos procedimientos observamos que el grupo I estaba constituido por pacientes de edad más avanzada (p = 0,048) y las lesiones tratadas según la clasificación TASC II eran menos complejas (p < 0,001). Conclusiones. La endarterectomía ilíaca presenta buenas permeabilidades tardías y de salvamento de la extremidad, que pueden constituir un buen recurso terapéutico en pacientes seleccionados. ANGIOLOGÍA 2009; 61: 63-75
Resumen Objetivos Evaluamos la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) clásicos en pacientes con isquemia crónica de extremidades inferiores (IC-EEII) a su llegada a una Unidad de ...Cirugía Vascular. Analizamos su control y tratamiento basal y tras los primeros años de seguimiento. Material y métodos Estudio retrospectivo. Incluimos pacientes con diagnóstico inicial de IC-EEII en 2005-2006. Registramos: FRCV y su tratamiento, parámetros analíticos, y eventos cardiovasculares y tratamiento de los FRCV tras 3-4 años de seguimiento. Análisis estadístico: t de Student, Chi cuadrado, prueba de McNemar. Resultados La prevalencia de tabaquismo activo, hipertensión arterial, diabetes mellitus y dislipidemia referida por los pacientes era de 45 % (n = 91), 59,4 % (n = 120), 35,6 % (n = 72) y 35,6 % (n = 72), respectivamente. Diagnosticamos tres hipertensiones, una diabetes y 72 hipercolesterolemias adicionales en nuestro estudio basal. Registramos un mal control glucémico (HbA1c ≥ 7 %) en el 60 % de los diabéticos. Inicialmente sólo el 42,6 % (n = 86) de los pacientes recibía tratamiento antiagregante o anticoagulante, el 33,7 % (n = 68) estatinas, y el 85 % (n = 102) de los hipertensos, fármacos hipotensores. Tras 28,6 ± 11,9 (1-50,3) meses, se consigue reducir el tabaquismo activo a un 30,8 % (n = 62) (p < 0,0001) y aumentar la antiagregación o anticoagulación hasta el 96 % (n = 194) (p < 0,0001), las estatinas al 60,9 % (n = 123) (p < 0,0001) y los hipotensores al 100 % (n = 123) (p < 0,0001). Durante este tiempo, 19 (9,4 %) pacientes han sufrido eventos coronarios y 13 (6,4 %), cerebrovasculares. Conclusiones La prevalencia de FRCV en pacientes con IC-EEII es elevada, frecuentemente infradiagnosticada, y su tratamiento basal es deficiente. Conseguimos un manejo satisfactorio, aunque no óptimo, de los FRCV en los primeros años de seguimiento, resultando fundamental el papel del cirujano vascular en el tratamiento y la profilaxis secundaria de estos pacientes.
EVALUACIÓN DE LA PROTEÍNA C REACTIVA, ALFΑ1-ANTITRIPSINA Y LIPOPROTEÍNA(A) COMO POTENCIALES MARCADORES BIOLÓGICOS ASOCIADOS AL CRECIMIENTO DEL ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL Resumen Introducción. ...Actualmente, la valoración del aneurisma de aorta abdominal (AAA) infrarrenal asintomático se realiza únicamente con pruebas de imagen seriadas. Buscamos un marcador plasmático útil como indicador de la actividad del AAA y potencial valor pronóstico. Pacientes y métodos. Obtuvimos muestras de sangre periférica de 35 pacientes con AAA (13 AAA 30–39 mm; 11 40–49 mm; 11 > = 50 mm) y 35 controles. Determinamos la concentración plasmática de proteína C reactiva (PCR), alfα1-antitripsina y lipoproteína(a). Registramos: datos clínicos, diámetro aórtico (ecografía/TC) en el momento de la extracción y crecimiento del AAA en el año previo. Analizamos la correlación entre cada proteína y el diámetro y crecimiento aórticos con los tests de Mann–Whitney, Kruskal-Wallis, Spearman y regresión lineal. Resultados. Los pacientes eran mayoritariamente varones (n = 33; 94,3%), con edad 71 ± 6,8 (54–83) años. El diámetro del AAA (n = 35) era 45 ± 12 (30–71) mm, con crecimiento (n = 25) 3,1 ± 3,1 (0–10) mm/año previo. Las tres proteínas presentaban concentraciones mayores en los pacientes que los controles: PCR 4,1 (1,9-7,3) frente a 1,9 (0,5-4,9) mg/L (p = 0,026); alfα1-antitripsina 147 (131–168) frente a 125,5 (113,8-135,5) mg/dL (p < 0,0001); lipoproteína(a) 47 (20–117,5) frente a 27 (9–47) mg/dL (p = 0,022). Encontramos correlaciones positivas PCR-diámetro AAA (r = 0,46; p = 0,007) y alfα1-antitripsina-crecimiento AAA (r = 0,55; p = 0,004), sin correlación entre lipoproteína(a)-diámetro/crecimiento AAA (p > 0,52). Las concentraciones de PCR estaban influidas por la toma de estatinas (p = 0,036). No existían correlaciones en los controles para ninguno de los marcadores (p > 0,22). Conclusiones. La alfα1-antitripsina parece prometedora como marcador biológico de la actividad del AAA. La PCR muestra correlación con el tamaño del AAA, pero se ve influida por las estatinas. Se descarta la utilidad de la lipoproteína(a). ANGIOLOGÍA 2009; 61:119–31
VEINTE AÑOS EN LA REPARACIÓN ABIERTA ELECTIVA DE LOS ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL INFRARRENAL Resumen Objetivos. Presentar la morbimortalidad de nuestro servicio en la reparación abierta electiva de ...los aneurismas de aorta abdominal (AAA) y estudiar los diversos factores que pueden influir en ella. Pacientes y métodos. Desde 1987 hasta 2006 estudiamos 309 pacientes a quienes se practicó una reparación abierta electiva de su AAA. De ellos, 304 eran varones (98,4%), y la edad media, de 67,9 ± 7,1 años. Se clasificaron en cuatro períodos quinquenales para su estudio. Resultados. Ciento trece pacientes (36,6%) se clasificaron, de acuerdo con la clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA), como ASA II, 168 (54,4%) como ASA III y 28 (9,1%) como ASA IV. Fallecieron postoperatoriamente nueve pacientes (2,9%), y la principal causa fue la pulmonar (55,5%). Las complicaciones postoperatorias fueron 56 (18,1%), 44 generales (14,2%) y 12 debidas a la técnica (3,9%). Con el tiempo aumentaron de forma significativa los pacientes operados por aumento de diámetro aórtico (de 3,3 a 40%) y los pacientes con ASA III (de 57 a 73,4%). Disminuyeron significativamente la mortalidad en pacientes ASA III (de 10 a 0%) y la estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (de 3,4 a 3,1 días). Sin embargo, aumentó significativamente el tiempo de oclusión aórtica (de 53,6 a 68,5 min). Con un seguimiento medio de 77,3 meses, la supervivencia fue del 77,3%, y la principal causa de muerte, la cardiopatía (12,7%). Se presentaron 19 complicaciones tardías derivadas del injerto (6,3%); la más frecuente fue el aneurisma anastomótico distal (2%). Conclusiones. En la actualidad, la reparación abierta electiva es una excelente técnica para el tratamiento quirúrgico de los AAA, con muy baja mortalidad hospitalaria y escasas complicaciones en su seguimiento a largo plazo. ANGIOLOGÍA 2008; 60:177-88
COMPLICACIONES VASCULARES SECUNDARIAS A LA ADMINISTRACIÓN PARENTERAL DE DROGAS DE ABUSO Resumen. Introducción. La administración parenteral de drogas de abuso puede generar complicaciones arteriales ...y venosas, que pueden afectar a la extremidad, e incluso a la vida del paciente. Casos clínicos. Caso 1: varón, 36 años, VIH+, VHC+. Tras inyección intraarterial de benzodiacepinas, refiere dolor brusco, cianosis y disminución de sensibilidad y motilidad en territorio radial de la mano izquierda. Con diagnóstico de necrosis isquémica irreversible, se practica amputación en tercio distal de antebrazo. Caso 2: mujer, 24 años, VHC+. Presenta tumoración pulsátil con hemorragia activa en flexura de codo izquierdo secundaria a arteriopunción de heroína. Se realiza exclusión del pseudoaneurisma roto, con amplio desbridamiento, y reconstrucción de la arteria humeral mediante parche de vena safena interna. Se aísla Staphylococcus aureus en el trombo extraído, y se complementa el tratamiento con antibioterapia específica. Caso 3: varón, 38 años, VIH+, VHC+. Refiere cuadro brusco de dolor, cianosis y disminución de sensibilidad y motilidad en territorio radial de mano izquierda, secundario a inyección intraarterial de heroína más cocaína. A pesar de intentar delimitar las lesiones con anticoagulación y prostaglandinas intravenosas, sufre necrosis isquémica irreversible, precisando amputación en tercio distal de antebrazo. Caso 4: varón, 40 años, VIH+, VHC+. Tras venopunción de cocaína, presenta dolor y edema en la extremidad inferior izquierda asociado a fiebre. Se diagnostica trombosis venosa profunda séptica iliofemoral, que se trata con anticoagulación sistémica y antibioterapia. Conclusiones. La inyección de drogas de abuso produce un espectro variable de afectación vascular, habitualmente en pacientes jóvenes y frecuentemente con infección asociada. Las posibilidades terapéuticas deben ser individualizadas. ANGIOLOGÍA 2008; 60:199-204
La amputación mayor por isquemia es una importante causa de discapacidad y genera un elevado coste sociosanitario.
Hemos analizado los factores que influyen en la rehabilitación de los pacientes que ...previamente deambulaban y sufren una amputación mayor de causa isquémica.
Realizamos 119 amputaciones mayores por causa isquémica en 105 pacientes con deambulación (entre enero de 2000 y diciembre de 2004). El grado de rehabilitación se valoró con el Walking Ability Index (WAI): 1-2: deambulación sin soporte; 3-5: deambulación con soporte; 6: no deambulación. Analizamos: la edad, el sexo, la obesidad, los factores de riesgo cardiovascular, la comorbilidad, el nivel de amputación, la biamputación y el apoyo familiar. Análisis estadístico: chi al cuadrado y t de Student.
De los 105 pacientes que iniciaron el programa de rehabilitación: 81 varones (77%), edad 72±13 años (14-100), 14 biamputados (13,3%), 104 amputaciones supracondíleas y 15 infracondíleas. Seguimiento: 19,7±16,1 meses (1,1-60). El 54,3% de estos pacientes consiguió una deambulación efectiva. La puntuación WAI obtenida fue: 1-2: 46 (43,8%); 3-5: 11 (10,5%); 6: 48 (45,7%). Influyeron negativamente en la rehabilitación: la edad =80 años (RR: 4,76; IC 95%: 1,8-12,2; p=0,001), el sexo femenino (RR: 5,1; IC 95%: 1,8-14,2; p=0,001), la amputación supracondílea frente a la infracondílea (RR: 5,5; IC 95%: 1,1-26,2; p=0,019), la hemiplejía (RR: 3,48; IC 95%: 1,1-11,9; p=0,038) y la carencia de apoyo familiar (RR: 7,23; IC 95%: 1,5-34,9; p=0.005).
La mitad de los pacientes amputados por causa isquémica que inician un programa de rehabilitación consigue una protetización satisfactoria. El nivel infracondíleo obtiene altas tasas de deambulación. El apoyo familiar es muy importante. La edad elevada, el sexo femenino y el déficit neurológico previo son factores de mal pronóstico para conseguir la rehabilitación.
Ischemic major limb amputation causes significant disability and conveys high socio-sanitary costs.
We have analysed the factors which influence the rehabilitation of previously ambulatory patients who suffer a major limb amputation because of peripheral arterial disease (PAD).
We performed 119 major limb amputations because of PAD in 105 previously ambulatory patients (January 2000-December 2004). The success rate of the rehabilitation program was assessed with the Walking Ability Index (WAI): 1-2: ambulation with no external support (crutches, canes); 3-5: ambulation with additional support; 6: no ambulation. We analysed: age, gender, obesity, cardiovascular risk factors, comorbidity, level of amputation, bilateral amputation and family support. Statistical analysis: chi-square, t-test.
From the 105 patients who started the rehabilitation program: 81 (77%) men, age 72±13 years (14-100), 14 (13.3%) bilateral amputations; 104 above-knee amputations, 15 below-knee amputations. Follow-up: 19.7±16.1 months (1.1-60). Satisfactory ambulation was achieved in 54.3% of the patients. We obtained the following WAI results: 1-2: 46 (43.8%); 3-5: 11 (10.5%); 6: 48 (45.7%). The factors which negatively influenced the rehabilitation process were: old age (=80 years old) (RR: 4.76; IC 95%: 1.8-12.2; p=0.001), female gender (RR: 5.1; IC 95%: 1.8-14.2; p=0.001), above-knee vs. below-knee amputation (RR: 5.5; IC 95%: 1.1-26.2; p=0,019), previous stroke (RR: 3.48; IC 95%: 1.1-11.9; p=0.038) and lack of family support (RR: 7.23; IC 95%: 1.5-34.9; p=0.005).
Half of the patients who suffer a major limb amputation because of PAD and begin a rehabilitation program regain a satisfactory walking ability. Below-knee amputations achieve high ambulation rates. Family support is very important. Old age, female gender and previous neurological deficit are negative factors in the rehabilitation process.
La evolución natural de los aneurismas de aorta abdominal (AAA) grandes es su rotura si no se resecan en el momento oportuno.
Conocer las causas de muerte en los pacientes con un AAA quirúrgico que ...no han sido operados mediante reparación abierta.
Se estudia de forma retrospectiva a 128 pacientes con un AAA a los que no se realizó reparación abierta de forma electiva, en 38 casos (29,7%) por negativa del paciente a ser intervenido, en 64 (50%) por tener diversos factores de riesgo que aumentaban la mortalidad hospitalaria de forma significativa y en 26 (20,3%) por estar contraindicada la cirugía.
La edad media de los pacientes fue de 78 años y 107 eran varones (83,6%) (53-96). Se llevó a cabo un seguimiento medio de 32,7 meses (rango: 0,1-146 meses). Fallecieron 107 pacientes (83,6%), de los cuales 27 (25,2%) lo hicieron por causa cardíaca y 19 (17,8%) por rotura del AAA. De los 38 pacientes que rechazaron la cirugía, fallecieron 30 (78,9%), 9 de ellos (30,0%) por rotura del AAA. De los 64 pacientes no operados por riesgo quirúrgico elevado, fallecieron 51 (79,7%), pero sólo en 6 de ellos (9,4%) la causa fue la rotura aórtica. Finalmente, todos los pacientes no operados por contraindicación fallecieron, el 15,4% por rotura del aneurisma.
En este trabajo, la principal causa de muerte en los pacientes que rechazaron la cirugía electiva fue la rotura del AAA, mientras que en el resto, su fallecimiento se debió a la patología de base.
Large abdominal aortic aneurysms (AAA) naturally progress towards rupture if they are not excised in time.
To determine the causes of death in patients with a surgical AAA who did not undergo open repair surgery.
We conducted a retrospective study of 128patients with an AAA in whom open repair was not performed electively, in 38 cases (29.7%) because the patient refused to undergo surgery, in 64 (50%) due to their having a number of risk factors that significantly increased the hospital mortality rate and in 26 (20.3%) because surgery was contraindicated.
The mean age of the patients was 78 years and 107 were males (83.6%) (53-96). Mean follow-up time was 32.7 months (range: 0.1-146 months). Altogether 107 patients (83.6%) died, 27 (25.2%) of whom did so due to cardiac causes and 19 (17.8%) because of rupture of the AAA. Of the 38 patients who refused surgery, 30 (78.9%) died, 9 of them (30.0%) due to rupture of the AAA. Of the 64 patients who were not operated on because of a high surgical risk, 51 (79.7%) died but death was caused by aortic rupture in only 6 cases (9.4%). Finally, all the patients who did not undergo surgery because it was contraindicated died, in 15.4% of cases due to rupture of the aneurysm.
In this work the main cause of death in the patients who refused elective surgery was rupture of the AAA, whereas in the others their deaths were due to their underlying conditions.
Los aneurismas arteriales peripancreáticos representan un 3,5% de los aneurismas de arterias viscerales. Su importancia radica en su alta probabilidad de rotura y mortalidad, que puede llegar al 50%.
...Presentamos cuatro casos de patología arterial peripancreática complicada, tres hombres y una mujer, que se presentaron en nuestro servicio entre 1995 y 2005. En dos de los casos existían antecedentes de pancreatitis aguda complicada. La presentación clínica más habitual fue el dolor epigástrico agudo asociado, según el caso, a shock, hemorragia digestiva e incluso ictericia. El diagnóstico se realizó con tomografía axial computarizada y arteriografía selectiva de arteria mesentérica superior; se objetivaron dos aneurismas verdaderos y dos pseudoaneurismas en el caso de los pacientes con antecedentes de pancreatitis. Se optó por la embolización percutánea como primera opción terapéutica en todos los casos, aunque en dos de ellos fue necesario revertir a cirugía abierta y realizar una ligadura simple del vaso sangrante. Se excluyeron con éxito todos los aneurismas o pseudoaneurismas y no se observó ninguna recidiva. Durante el seguimiento, que ha sido de 11 años y 4 meses, dos pacientes precisaron un drenaje de los abscesos intraabdominales y uno falleció debido a una patología concomitante.
El tratamiento de primera elección en los aneurismas y pseudoaneurismas peripancreáticos rotos en la actualidad es la embolización endovascular. Cuando ésta no es eficaz o no está disponible, la exclusión quirúrgica se convierte en la alternativa adecuada.
Peripancreatic arterial aneurysms represent 3.5% of all aneurysms in visceral arteries. Their importance lies in the high likelihood of breakage and mortality rates, which can reach 50%.
We report four cases of complicated peripancreatic arterial pathology, three males and one female, who visited our service between 1995 and 2005. In two of the cases there was a history of complicated acute pancreatitis. The most frequent presenting symptom was acute epigastric pain associated with shock, digestive tract haemorrhage and even jaundice, depending on cases. The diagnosis was performed with computerised axial tomography and selective arteriography of the superior mesenteric artery; two true aneurysms and two pseudoaneurysms were found in the case of patients with a history of pancreatitis. Percutaneous embolisation was chosen as the first therapeutic option in all cases, although in two of them open surgery and simple ligation of the bleeding vessel had to be utilised. All the aneurysms or pseudoaneurysms were successfully excluded and no recurrences were observed. During the follow-up, which has lasted for 11 years and 4 months, intra-abdominal abscesses had to be drained in two of the patients and another died as a result of a concomitant pathology.
The preferred treatment in cases of ruptured peripancreatic aneurysms and pseudoaneurysms today is endovascular embolisation. When this treatment is not effective or not available, surgical exclusion is a suitable alternative.
