Soixante ans après sa découverte, la lipoprotéine(a) ou Lp(a) connaît un regain d’intérêt avec des avancées qui ont conduit plusieurs sociétés savantes à publier des concensus centrés sur cette ...lipoprotéine. Les particules Lp(a) correspondent à l’assemblage de 2 composants majeurs : une particule LDL et une glycoprotéine spécifique, l’apolipoprotéine(a) ou apo(a) avec plusieurs isoformes possibles en raison du nombre variable de kringles K-IV-2, et avec une relation inverse entre la concentration plasmatique et la taille de l’apo(a).
Entre 70 et 90 % des taux circulants de Lp(a) sont déterminés génétiquement par le gène LPA situé sur le chromosome 6. De ce fait le taux est stable, peu influencé par l’âge, le sexe, et les changements de mode de vie.
Schématiquement, la Lp(a) contribue au risque cardiovasculaire par trois principaux mécanismes : un rôle athérogène surtout dépendant de la composante LDL, un rôle potentiellement thrombogène lié à l’apo(a) et enfin un rôle pro-inflammatoire majeur essentiellement en relation avec le contenu en phospholipides oxydés présents dans le noyau lipidique et également liés au kringle K-V.
Des études observationnelles récentes ont confirmé une association entre élévation de la Lp(a) et risque athérosclérotique, risque qui persiste sous traitement réduisant le taux de LDL plasmatiques, et surtout des données génétiques ont fourni des arguments forts pour un rôle causal de la Lp(a) vis-à-vis du risque d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral ischémique, d’artériopathie périphérique et de sténose de la valve aortique.
De nouvelles approches thérapeutiques sont en développement en lipidologie. L’une des classes les plus importantes est celle des inhibiteurs de PCSK9, protéine qui régule l’activité des LDL ...récepteurs. Les anticorps monoclonaux humains alirocumab et évolocumab diminuent de 50–60 % le taux de LDL-cholestérol et les premiers résultats des essais de prévention cardiovasculaire ont été présentés cette année. Une inhibition de la synthèse de PCSK9 par un ARN interférent, l’inclisiran, est également en développement. Des espoirs proviennent aussi des inhibiteurs de la protéine 3 de type angiopoiétine, anticorps monoclonaux qui diminuent la production des LDL par les lipoprotéines riches en triglycérides. De plus des oligonucléotides antisens de l’apoCIII (volanesorsen) sont très efficaces pour abaisser les triglycérides avec des résultats encourageants dans le cadre des hyperchylomicronémies familiales. Enfin, des antisens de l’apolipoprotéine(a) sont en études cliniques. Parmi les stratégies agissant plus spécifiquement sur les HDL, plusieurs échecs successifs sont intervenus avec des HDL reconstituées, mais il reste encore en développement certains inhibiteurs de la CETP. Par ailleurs, un nouvel activateur PPARa plus sélectif, le pémafibrate, est testé chez le patient diabétique pour agir sur la dyslipidémie athérogène de ces patients et deux essais de prévention cardiovasculaire utilisant des acides gras oméga 3 en association aux statines sont en cours.
Au total, de nombreux espoirs existent pour agir de façon plus spécifique sur des cibles modulant le métabolisme des lipoprotéines plasmatiques Le véritable défi auquel se heurtera la nouvelle génération d’agents lipido-régulateurs sera fort probablement l’accessibilité à l’ère d’une médecine de précision.
Introduction Pour atteindre les objectifs recommandés sur les taux de LDL-cholestérol (LDL-C) et non HDL-cholestérol (non HDL-C) dans le diabète de type 2, il est souvent nécessaire d’avoir recours à ...une association thérapeutique. L’objectif de cette étude a été d’évaluer l’efficacité et la tolérance d’une association fixe fénofibrate 160 mg/pravastatine 40 mg chez des patients avec diabète de type 2 sans antécédent cardiovasculaire et non aux objectifs sous simvastatine 20 mg. Patients et Méthodes Il s’agit d’une étude multicentrique, randomisée, en double aveugle et groupes parallèles réalisée dans 73 centres européens. Après une phase préliminaire de 6 semaines de stabilisation sous simvastatine 20 mg, 291 patients avec non HDL-C ≥ 1,30 g/l ou LDL-C ≥ 1,00 g/l et triglycérides (TG) ≥ 1,50 g/l et ≤ 6,00 g/l ont été randomisés pour recevoir pendant 12 semaines soit l’association fénofibrate 160 mg/pravastatine 40 mg, soit la simvastatine 20 mg. Le critère principal d’efficacité était le pourcentage moyen de variation du non HDL-C et les critères secondaires incluaient les évolutions des taux de HDL-C, TG, LDL-C, apoB et fibrinogène. Résultats Au terme des 12 semaines de traitement, le non HDL-C a été plus réduit sous fénofibrate 160 mg/pravastatine 40 mg que sous simvastatine 20 mg (-12,9 % vs -6,8 %, p = 0,008). L’association fénofibrate 160 mg/pravastatine 40 mg a également été plus efficace pour réduire le taux de TG (-28,6% vs 5,0 %, p < 0,0001), le fibrinogène (-11,5 % vs 0,3 %, p < 0,0001) et augmenter le taux de HDL-C (6,3 % vs 1,8 %, p = 0,008). L’association thérapeutique a été en général bien tolérée avec des effets secondaires comparables entre les deux groupes de traitement. En particulier, il n’y a pas eu de cas de myopathie ou de rhabdomyolyse. Conclusion L’association fénofibrate 160 mg/pravastatine 40 mg est plus efficace que la simvastatine 20 mg pour améliorer le profil lipidique de patients diabétiques de type 2 avec hypercholestérolémie mixte en prévention primaire.
Introduction Il a été montré qu’un traitement par statine modifie les corrélations entre les taux de LDL-cholestérol (LDL-C), non HDL-cholestérol (non HDL-C) et apolipoprotéineB (apoB) chez des ...patients hypercholestérolémiques. Les corrélations entre ces paramètres n’ont pas été étudiées dans les dyslipidémies mixtes, de même que l’influence d’autres traitements. Patients et Méthodes Une analyse de régression linéaire a été réalisée à partir des résultats obtenus avant et après 12 semaines de traitement chez 1 092 patients avec dyslipidémie mixte, randomisés en double-aveugle, sous diverses thérapeutiques autres qu’une statine en monothérapie. Une analyse complémentaire a été effectuée pour les sous-groupes avec taux de triglycérides (TG) < 2,50 et ≥ 2,50 g/l à l’état basal. Résultats Les taux de LDL-C et non HDL-C sont étroitement corrélés avec les taux d’apoB avant et après traitement, mais avec des corrélations plus fortes sous traitement. À l’état basal, l’analyse poolée montre qu’un taux d’apoB = 0,90 g/l correspond en moyenne à un taux de LDL-C = 1,02 g/l et de non HDL-C = 1,37 g/l. Les traitements altèrent de façon variable ces relations : un taux d’apoB = 0,90 g/l correspond à LDL-C = 0,89 g/l sous ézétimibe 10 mg (n = 184), 0,80 g/l sous ézétimibe/simvastatine 10/20 mg (n = 178), 1,05 g/l sous fénofibrate 160 mg (n = 368), 0,95 g/l sous ézétimibe/fénofibrate 10/160 mg (n = 185) et 0,87 g/l sous ézétimibe/fénofibrate/simvastatine 10/160/20 mg (n = 177). Un taux d’apoB sous traitement de 0,90 g/l correspond en moyenne à un taux de non HDL-C de 1,09 g/l, avec peu de différences entre les divers groupes de traitement. Pour les patients avec TG ≥ 2,50 g/l, le taux de LDL-C qui correspond à apoB = 0,90 g/l est généralement plus bas, à l’exception des patients traités par fénofibrate. Conclusion Pour atteindre un taux d’apoB < 0,90 g/l chez des patients à haut risque cardiométabolique, ces résultats sont en faveur d’objectifs sous traitement plus bas que ceux recommandés, aux alentours de 0,8–0,9 g/l pour le LDL-C et de 1,10 g/l pour le non HDL-C chez des patients avec dyslipidémie mixte.
Certaines hypercholestérolémies (HC) observées chez l’enfant comportent un risque élevé d’athérosclérose précoce et de complications cardiovasculaires prématurées. C’est le cas des HC monogéniques ...transmises sur le mode autosomique dominant, et principalement de l’HC familiale causée par une anomalie du gène du récepteur du lipoprotéines de basse densité (LDL). Le but de cet article, élaboré conjointement par le Comité de nutrition de la société française de pédiatrie et la Nouvelle société française d’athérosclérose, est de proposer des recommandations pour le dépistage et la prise en charge de l’HC chez l’enfant. La conduite pratique permettant de repérer les HC héréditaires à risque élevé est précisée, les principes et les modalités du traitement diététique sont détaillés de même que les indications, les modalités et la surveillance du traitement médicamenteux.
Some cases of hypercholesterolemia observed in childhood present a high risk of premature cardiovascular disease, such as in monogenic dominantly inherited hypercholesterolemia, particularly familial hypercholesterolemia due to mutations on the LDL receptor gene. This article, jointly written by the Société Française de Pédiatrie Nutrition Committee and the Nouvelle Société Française d’Athérosclérose, proposes recommendations for a screening strategy and management of childhood hypercholesterolemia. A practical approach to high-risk cases of inherited hypercholesterolemia is detailed and the dietary management, indications, and supervision of lipid-lowering drug therapy in children are discussed.
Introduction L’objectif de cette analyse pos-hoc a été de comparer l’efficacité de deux traitements (ézétimibe/simvastatine 10/20 mg et rosuvastatine 10 mg) chez des patients à haut risque ...cardiovasculaire non à l’objectif LDL-cholestérol (LDL-C) sous statine avec ou sans diabète de type 2 (DT2) d’une part et avec ou sans syndrome métabolique (définition NCEP ATP III) d’autre part. Patients et Méthodes 618 patients à haut risque avec LDL-C ≥ 1,0 g/l et ≤ 1,6 g/l malgré un traitement par statine ont été randomisés en double-aveugle et traités pendant 6 semaines soit par ézétimibe/simvastatine 10/20 mg, soit par rosuvastatine 10 mg. L’efficacité des deux traitements a été comparée chez les patients avec (n = 182) et sans (n = 434) DT2 et avec (n = 217) ou sans (n = 368) syndrome métabolique. Résultats Le traitement par ézétimibe/simvastatine 10/20 mg a été plus efficace que rosuvastatine 10 mg pour abaisser les paramètres LDL-C, non-HDL-cholestérol et apoB chez les patients avec DT2 (différences entre groupes : LDL-C -18,8 %, non HDL-C -15,6 %, apoB -11,6 %) et sans DT2 (différences entre groupes : LDL-C -8,4 %, non HDL-C -8,0 %, apoB -7,8 %) et avec ou sans syndrome métabolique. Une interaction significative (p = 0,015) entre traitement et sous-groupes suggère que les patients avec DT2 ont une meilleure réduction du LDL-C avec ézétimibe/simvastatine 10/20 mg que ceux sans DT2. Conclusion Dans cette analyse post-hoc de patients à haut risque avec LDL-C élevé malgré un traitement par statine, le passage à ézétimibe/simvastatine 10/20 mg permet d’obtenir des réductions complémentaires supérieures des paramètres LDL-C, non-HDL-cholestérol et d’apoB par rapport à rosuvastatine 10 mg chez des patients avec ou sans DT2, et avec ou sans syndrome métabolique.
Abstract Background Heterozygous Familial Hypercholesterolemia (heFH) is an autosomal disease that affects about 1/500 people. It is characterized by markedly elevated plasma LDL-cholesterol (C) ...levels and an increased risk of cardiovascular disease (CVD). The aim of this study was to measure changes in LDL-C levels in heFH patients over two decades, and to evaluate if patients achieved LDL-C targets. Methods Data from 1669 heFH patients in five academic French centers were recorded between 1988 and 2011. Results The mean LDL-C concentrations under medical care improved between 1988 and 2011 (245 mg/dL before 1995, 164 mg/dL after 2009; p < 0.0001). However, mean LDL-C level and the number of patients treated with statins (79.3%) have not improved since 2005. In patients registered and treated after 2005 ( n = 616), only 10.4% reached target LDL-C levels of <100 mg/dL. Indeed, 29.4% ( n = 181) were treated with a maximal therapy (statins with a potency of >45% LDL-C reduction plus at least another lipid-lowering agent). Despite maximal treatment, only 18.8% of these heFH patients ( n = 34/181) reached target LDL-C levels of <100 mg/dL. In addition, 75.3% of patients with CVD did not reach the LDL-C of <100 mg/dL. Conclusion This study demonstrates that after significant improvement over the past two decades, the mean LDL-C levels in heFH French patients has remained stable since 2005. We also show that most heFH patients are not achieving their recommended LDL-C goals: this highlights the need for improved treatment and for new therapeutics in this population.
Aim: This post hoc analysis compared the lipid‐altering efficacy and safety of ezetimibe 10 mg plus statin (EZE/statin) vs. statin monotherapy in hypercholesterolaemic patients with and without ...diabetes.
Methods: A pooled analysis of 27 previously published, randomized, double‐blind, active‐ or placebo‐controlled clinical trials comprising 21 794 adult patients with (n = 6541) and without (n = 15253) diabetes receiving EZE/statin or statin alone for 4–24 weeks evaluated percentage change from baseline in lipids and other parameters. Consistency of the treatment effect across the subgroups was tested using treatment × subgroup interaction. No multiplicity adjustments were made.
Results: Treatment effects within both subgroups were generally consistent with the overall population. EZE/statin was more effective than statin alone in improving low‐density lipoprotein cholesterol (LDL‐C), total cholesterol (TC), high‐density lipoprotein cholesterol (HDL‐C), triglycerides (TGs), non‐HDL‐C, apolipoprotein (apo) B and high‐sensitivity C‐reactive protein (hs‐CRP) in the overall population and both subgroups. Patients with diabetes achieved significantly larger reductions in LDL‐C, TC and non‐HDL‐C compared with non‐diabetic patients. Incidences of adverse events or creatine kinase elevations were similar between groups. A small but significantly higher incidence of alanine aminotransferase or aspartate aminotransferase elevations was seen in patients receiving EZE/statin (0.6%) vs. statin monotherapy (0.3%) in the overall population.
Conclusions: Treatment with EZE/statin vs. statin monotherapy provided significantly larger reductions in LDL‐C, TC, TG, non‐HDL‐C, apo B and hs‐CRP and significantly greater increases in HDL‐C, with a similar safety profile in patients with and without diabetes. Reductions in LDL‐C, TC and non‐HDL‐C were larger in patients with diabetes than in patients without diabetes.
