Il existe peu de données concernant les effets du contrôle glycémique strict sur la récupération neurologique des patients cérébro-lésés graves.
Étude ancillaire de l’étude CGAO-REA 1 (NCT01002482) ...dans 2 réanimations polyvalentes. Les patients admis pour une atteinte cérébrale aiguë et susceptibles d’être hospitalisés pour au minimum 48heures étaient inclus. Les patients étaient randomisés entre un groupe de contrôle strict de la glycémie assistée par ordinateur (CGAO) (4,4–6,1mmol.L−1) et un groupe de gestion conventionnelle de la glycémie (GC)(5,5–9mmol.L−1). Le critère principal était le devenir neurologique des patients à J90 de l’admission, évalué par le score de Glasgow outcome scale (GOS) à l’aide d’un entretien téléphonique. Une évolution neurologique était considérée favorable lorsque le patient avait un score de GOS à 1 (pas de séquelles) ou 2 (séquelles mineures) 2. Les critères secondaires étaient la morbi-mortalité des patients en réanimation entre les 2 groupes.
Cent quatre-vingt huit patients ont été inclus dont 98 (52 %) dans le groupe CGAO et 90 (48 %) dans le groupe GC : 41 (21,8 %) traumatismes crâniens, 60 (31,9 %) hémorragies sous-arachnoïdiennes, 22 (11,7 %) hématomes intra-parenchymateux, 16 (8,5 %) accidents vasculaires sylviens malins, 26 (13,8 %) arrêts cardiaques récupérés et 23 (12,3 %) pathologies diverses. Le score de Glasgow à l’admission était à 7 3–13 dans le GC et 5 3–8 dans le groupe CGAO (p=0,02). Dans le groupe CGAO, les patients ont reçu plus d’insuline (130 68–251 UI versus 74 13–165 UI, p=0,01) et avaient une glycémie matinale inférieure (5,9 5,1–6,7 mmol.L−1 versus 6,5 5,6–7,2 mmol.L−1, p<0,001) au cours des 5 premiers jours. Il existait plus d’épisodes d’hypoglycémie modérée dans le groupe CGAO (46 (51 %) versus 19 (19 %), p<0,001), mais le nombre d’épisodes d’hypoglycémie sévères étaient superposables (6 (6,6 %) versus 4 (4 %), p=0,5). Dans le groupe CGAO, 24 (26,6 %) patients ont eu une évolution neurologique favorable à J90 contre 31 (31,6 %) dans le groupe GC (p=0,4) (Fig. 1). Il n’existait aucune différence entre les 2 groupes en termes de durée de séjour en réanimation, nombre de jours vivants sans ventilation mécanique ou de mortalité à J28. L’existence d’un épisode d’hypoglycémie ne modifiait pas le devenir.
Dans cette étude multi-centrique ancillaire, le contrôle glycémique strict ne modifiait pas le devenir neurologique des patients cérébro-lésés graves, malgré un taux plus importants d’hypoglycémie modérées. Cependant les cibles glycémiques étaient proches et on ne peut conclure de façon formelle à l’absence d’effets du contrôle glycémique strict sur la récupération neurologique.
Les recommandations pour le traitement antibiotique empirique des pneumonies acquises sous ventilation mécaniques (PAVM) ont été préconisées par l’American Thoracic Society en 2005 1. Des questions ...relatives à la fiabilité de ces recommandations ont émergé. Nous avons développé et validé un score prédictif de la présence de bactéries résistantes chez les patients cérébrolésés présentant une PAVM.
Dans une étude observationnelle prospective réalisée dans 3 réanimations de CHU, les données de 379 patients atteints de lésions cérébrales aiguës (score de Glasgow≤12) et présentant une PAVM ont été utilisées pour développer un score prédictif de bactérie résistance à une antibiothérapie à spectre limitée. Ce score a été validé dans une cohorte indépendante de 252 patients.
Le diagnostic de PAVM était retenu sur l’association de signes cliniques, d’un foyer radiologique et d’un prélèvement bactériologique pulmonaire quantitatif positif. La résistance à une antibiothérapie à spectre limité était définie par la présence d’au moins une bactérie résistante à l’ampicilline/sulbactam, la ceftriaxone ou la lévofloxacine. Un patient était correctement classé par le score si : (1) il ne présentait aucun facteur de risque du score et qu’il n’avait a posteriori pas de bactérie résistante, ou (2) il présentait au moins un des facteurs de risque et qu’il avait a posteriori une bactérie résistante.
En analyse multivariée, les trois facteurs prédictifs de résistance à un traitement antibiotique à spectre limité (incidence=16,4 %) étaient un antécédent d’insuffisance respiratoire chronique (OR 4,88, IC95 % 1,40–17,02), une durée du traitement antibiotique≥48heures (OR 12,73 ; IC95 % 6,60–24,63) et une durée d’hospitalisation≥10jours. (OR 2,33, IC95 % 1,15–4,72). L’aire sous la courbe (ASC) pour ce score était de 0,835 (Intervalle de Confiance à 95 % (IC95 %), 0,784–0,890) versus 0,735 (IC95 % 0,697–0,786) lorsque l’on utilisait les critères de l’ATS. Dans la cohorte de validation, l’ASC du score à trois–item était 0,808 (IC95 %, 0,737 à 0,877) et de 0,762 (95 % CI, 0,713–0,825) avec le score de l’ATS. A posteriori, le pourcentage de patients correctement classés était de 77 % avec le score à trois items, et de 33 % avec le score de l’ATS (p<0,01).
Nous rapportons la haute performance d’un score permettant de prédire la présence de bactéries résistantes à une antibiothérapie à spectre étroit, comprenant un antécédent d’insuffisance respiratoire, une antibiothérapie préalable>48heures ou un délai de survenue>10jours, chez les patients cérébrolésés avec PAVM. L’utilisation de ce score pourrait être crucial pour le choix de l’antibiothérapie probabiliste chez les patients hospitalisés en réanimation et développant une PAVM.
Most countries in different parts of the world are getting closer to electricity industry deregulation. Deregulation has induced increase in network power transfers thus resulting in more constraint ...on power system oscillations. Now in big interconnected networks, the scope is becoming larger and larger. For instance, to cope with inter-area oscillations, power controllers need a more global vision (when a remote input signal is used in a power system stabiliser to damp inter-area oscillations). But in the perspective of deregulation, the knowledge of distant signals will not be guaranteed any more. This paper explores the problem of remote input signal loss for a remote feedback controller (RFC) used to damp inter-area oscillations in power systems. The similarity of the machine responses in the two areas oscillating against each other is used. The RFC is designed to be robust and effective when presented with the loss of one or many input signals. This performance is accomplished through the inclusion of synchronised measurements (GPS) from several points in the power system. The proposed signal-loss solutions are verified via small-signal analysis and dynamic simulations on both a 4- and 29-machines test power system.
