Résumé
Le fast-track (réhabilitation précoce) est l’ensemble des techniques visant à réduire la durée d’hospitalisation et la morbidité après intervention chirurgicale. La chirurgie ambulatoire en ...est l’expression la plus aboutie. Il nécessite une collaboration entre tous les intervenants (chirurgiens, anesthésistes, infirmière, kinésithérapeute…).
Résumé
Les perforations diverticulaires touchent 3 à 4/100 000 personnes par an. Les recommandations françaises de 2007 concluent que le traitement des péritonites Hinchey III et IV doit privilégier ...une résection colique première. L’intervention de Hartmann était le traitement de référence, mais pour les péritonites Hinchey III, certaines données de la littérature discutent la résection anastomose d’emblée. Dès le début des années 2000, de nombreuses séries rétrospectives ont montré l’efficacité du traitement par lavage drainage laparoscopique (LDL) des péritonites Hinchey III. Récemment, deux essais randomisés prospectifs ont échoué à prouver la supériorité du LDL par rapport à la résection colique. Dans la pratique courante, plus de 70 % des résections coliques pour péritonite diverticulaire sont réalisées avec Hartmann. Les études randomisées comparant le Hartmann à la résection anastomose protégée sont affublées d’importants biais de sélection et ne parviennent pas à départager les deux stratégies sur leur résultat postopératoire immédiat. Les mauvais résultats à long terme du Hartmann et le taux de stomie à distance font préférer la résection anastomose protégée pour les malades Hinchey III lorsque les constatations peropératoires le permettent. Pour les malades Hinchey IV, aucune donnée ne permet de surseoir à l’intervention de Hartmann.
Abstract
Integrated assessment models (IAMs) have emerged as key tools for building and assessing long term climate mitigation scenarios. Due to their central role in the recent IPCC assessments, and ...international climate policy analyses more generally, and the high uncertainties related to future projections, IAMs have been critically assessed by scholars from different fields receiving various critiques ranging from adequacy of their methods to how their results are used and communicated. Although IAMs are conceptually diverse and evolved in very different directions, they tend to be criticised under the umbrella of ‘IAMs’. Here we first briefly summarise the IAM landscape and how models differ from each other. We then proceed to discuss six prominent critiques emerging from the recent literature, reflect and respond to them in the light of IAM diversity and ongoing work and suggest ways forward. The six critiques relate to (a) representation of heterogeneous actors in the models, (b) modelling of technology diffusion and dynamics, (c) representation of capital markets, (d) energy-economy feedbacks, (e) policy scenarios, and (f) interpretation and use of model results.
Résumé
Objectif
Le but de cette étude randomisée multicentrique était d’évaluer le pourcentage de fistules anastomotiques symptomatiques chez les patients opérés d’une résection antérieure du bas ...rectum, randomisés avec ou sans stomie de protection.
Introduction
L’introduction de l’exérèse totale du mésorectum pour les cancers du moyen et bas rectum, comme la technique chirurgicale de référence, a permis de diminuer le taux de récidive locale et d’améliorer les résultats oncologiques.
Malgré cette avancée, la morbidité péri-opératoire reste un souci majeur, et la complication la plus redoutée est la fistule anastomotique symptomatique. L’intérêt de la stomie de protection afin de prévenir la fistule anastomotique reste controversé et n’a été démontré dans aucune étude randomisée d’effectif suffisant.
Méthodes
De décembre 1999 à juin 2005, 234 patients ont été randomisés « avec stomie » ou « sans stomie de protection ». Le choix entre l’iléostomie ou la colostomie transverse dépendait du chirurgien. Les critères d’inclusion pour la randomisation étaient une survie attendue > 6 mois, un consentement éclairé, une anastomose < ou = à 7 cm audessus de la marge anale, un test à l’air négatif, une rangée d’agrafes intacte au niveau de l’anastomose, et l’absence d’évènement indésirable en peropératoire.
Résultats
Le taux global de fistule anastomotique symptomatique était de 19,2% (45 des 234 patients).
Les patients randomisés dans le groupe « avec stomie de protection » (n=116) avaient un taux de fistule de 10,3% (12 sur 116) et ceux randomisés dans le groupe « sans stomie » (n=118) avaient un taux de fistule de 28% (33 sur 118) (odds ratio = 3,4; intervalle de confiance 95% 1,6–1,9; p<0,001). Le taux de réintervention en urgence était de 8,6% (10 sur 116) dans le groupe « avec stomie de protection » et de 25,4% (30 sur 118) pour ceux randomisés « sans stomie » (p<0,001). Après un suivi médian de 42 mois (6–72 mois), 13,8% (16 sur 116) des patients initialement avec une stomie ont gardé une stomie de tous type, en comparaison aux 16,9% (20 sur 118) des patients initialement non protégés (résultats non significatifs). La mortalité à j30 après résection antérieure du rectum était de 0,4% (1 sur 324) et de 0,9% après fermeture de stomie par voie élective (1 sur 111). L’âge médian était de 68 ans (32–86 ans), 45,3% (106 sur 324) étaient des femmes, 79,1% (185 sur 234) avaient reçu une radiothérapie préopératoire, le niveau médian de l’anastomose était de 5 cm, et la médiane de perte sanguine en peropératoire était de 550 mL, sans différence significative entre les groupes.
Conclusion
La stomie de protection diminue le risque de fistule anastomotique symptomatique et est recommandé dans la résection antérieure du rectum avec anastomose colorectale basse et colo-anale.
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