Le traitement du cancer de la prostate métastatique repose principalement depuis les années 1940 sur le principe d’addiction oncogénique de celui-ci à son récepteur aux androgènes (RA). ...L’amélioration significative des résultats de survie ces dix dernières années repose non seulement sur le développement de chimiothérapies cytotoxiques efficaces mais aussi sur de nouvelles molécules ciblant le RA ou diminuant la testostéronémie, y compris au stade de résistance à la castration. Nous décrivons ici le fonctionnement du RA, les mécanismes de suppression androgénique, le concept de résistance à la castration, les traitements historiques ciblant la voie du RA et ceux récemment mis sur le marché comme l’acétate d’abiratérone et l’enzalutamide.
The treatment of metastatic prostate cancer since the 1940s is based on the consideration of oncogenic addiction to its androgen receptor (AR). The significant improvement in survival outcomes over the past decade depends not only on the development of effective cytotoxic chemotherapy but also new molecules targeting the AR or decreasing testosterone levels, even in case of castration-resistant cancer. In this review, we summarize the structure and function of the RA, the mechanisms of androgen suppression, the concept of resistance to castration, historical targeted treatment on the AR and those recently marketed as abiraterone acetate and enzalutamide.
Cette deuxième partie est une mise au point qui s’intéresse aux manifestations auto-immunes satellites d’une pathologie tumorale, pouvant la révéler, en émailler le cours évolutif ou bien compliquer ...son traitement. La survenue de pathologies auto-immunes est classique au cours des syndromes lymphoprolifératifs. Les manifestations observées sont variées mais il s’agit surtout de cytopénies, notamment d’anémie hémolytique auto-immune, le plus souvent au cours d’une leucémie lymphoïde chronique. La relation entre cancers et myopathies inflammatoires n’est pas contestée. Le risque relatif de cancer au cours de la dermatomyosite est de 3,4 à 4,4. La stratégie optimale à adopter pour la recherche d’un cancer occulte n’est pas définie mais la recherche d’anticorps anti-p155 et la réalisation d’un TEP-scanner semblent être particulièrement intéressantes dans cette indication. Un tableau de vascularite cutanée ou systémique peut révéler une pathologie tumorale. Il s’agit le plus souvent d’une hémopathie (leucémie à tricholeucocytes) mais parfois d’un cancer solide (cancer pulmonaire ou digestif notamment). L’âge élevé et la corticorésistance doivent être des éléments d’alerte. Une polyarthrite cliniquement comparable à l’atteinte articulaire de la polyarthrite rhumatoïde peut révéler un cancer, le plus souvent bronchique. La polyarthrite est le plus souvent séronégative, chez un sujet masculin âgé et dans un contexte d’altération de l’état général. Les syndromes myélodysplasiques s’accompagnent de manifestations auto-immunes dans 10 à 30 % des cas. Il s’agit le plus souvent d’une vascularite ou d’une polychondrite atrophiante. Quant aux complications auto-immunes des traitements anti-tumoraux, il s’agit avant tout de cytopénies auto-immunes liées à la fludarabine et à l’alemtuzumab et aux thyroïdites liées à l’interféron alpha et à la radiothérapie cervicale.
Autoimmune diseases may reveal or occur during the course of a neoplasia or its treatment. Autoimmune cytopenia, especially haemolytic anaemia, is common in lymphoproliferative disorders such as chronic lymphoid leukemia. The link between cancer and myositis is well established. Dermatomyositis is associated with an increased relative risk of cancer of 3.4 to 4.4. A combination of detection of antibodies against p155 and TEP-computed tomography may be the best approach to ascertain the presence of occult malignancy in patients with dermatomyositis. A cutaneous or a systemic vascularitis may reveal a cancer, most often a haematological malignancy such as hairy cell leukemia. Paraneoplastic polyarthritis have been described in particular with adenocardinoma of the lungs. Underlying neoplasia should be considered in male smokers patients with new onset polyarthritis and poor health status. The prevalence of autoimmune conditions in myelodysplastic syndromes is 10 to 30%. Vasculitis and relapsing polychondritis are the most commonly reported manifestations. Immune manifestations can also be related to treatment. The most common treatment complications are autoimmune haemolytic anaemia with fludarabine and thyroiditis related to interferon and cervical radiotherapy.
Le lien entre maladie auto-immune et cancer n’est pas fortuit. Une pathologie auto-immune peut ainsi représenter le starter pour le développement ultérieur d’une pathologie lymphomateuse. Le chef de ...file de cette relation est le syndrome de Gougerot-Sjögren, avec un risque relatif de lymphome évalué jusqu’à 44. Il existe également un risque de lymphome au cours du lupus (risque relatif de 4,5) et de la polyarthrite rhumatoïde, mais qui apparaît moindre, avec un risque relatif d’environ de 2 à 3 dans les études les plus récentes. Il est actuellement bien démontré que c’est avant tout l’activité de la maladie et non les traitements immunosuppresseurs qui est l’élément déterminant de ce sur-risque. La survenue d’une tumeur solide au cours de l’évolution d’une maladie auto-immune est nettement moins documentée et concerne surtout la sclérodermie, associée notamment aux tumeurs bronchiques. Quant au risque de néoplasie induite par les immunosuppresseurs et les biothérapies, les données sont plutôt rassurantes. Il n’y a pas de risque avéré sous anti-TNFα hormis pour les carcinomes cutanés et peut-être les mélanomes, ni sous tocilizumab ou abatacept mais un recul évolutif plus important est nécessaire pour ces 2 molécules.
The link between systemic disease and cancer is not fortuitous. An autoimmune disease can represent the starter for developing a non-Hodgkin lymphoma. This is particularly true for Sjögren's syndrome that is associated with the highest risk of lymphoma (odds ratio up to 44). Other systemic autoimmune diseases concerned are systemic lupus with an odds ratio of 4.5 and rheumatoid arthritis with an odds ratio of 2 to 3. It is now well established that high inflammatory activity, rather than immunosuppressive treatment, is the major risk determinant. The association between solid cancer and autoimmune systemic disease is uncommon and concerns in particular scleroderma and lung cancer. Concerning biotherapy-induced cancers, there is no demonstrated increased risk with anti-TNFα (except for cutaneous carcinoma and maybe melanoma) or with tocilizumab and abatacept even if studies with longer follow-up are needed at least for these two last drugs.
À côté des complications infectieuses qui dominent l’expression clinique des déficits immunitaires primitifs (DIP), les manifestations auto-immunes sont aujourd’hui reconnues comme une manifestation ...importante de plusieurs DIP. Dans cet article, nous discutons deux DIP au cours desquels les cytopénies auto-immunes sont particulièrement fréquentes et peuvent être le mode de révélation de la maladie chez l’adulte : le syndrome lymphoprolifératif auto-immun (SLPAI) et le déficit immunitaire commun variable (DICV). Environ un cinquième des patients affectés par un DICV développe des manifestations auto-immunes qui sont dominées par le purpura thrombopénique immunologique (PTI) et les anémies hémolytiques auto-immunes (AHAI). Comme les cytopénies auto-immunes précèdent fréquemment le diagnostic de DICV, la mesure des immunoglobulines doit être réalisée lors du diagnostic d’un PTI et d’une AHAI. Les patients affectés par une cytopénie auto-immune au cours d’un DICV présentent « un phénotype particulier » avec moins de manifestations infectieuses et plus de manifestations auto-immunes et, pour les patients ayant une AHAI, plus de splénomégalie et de lymphomes. Les corticoïdes et les immunoglobulines intraveineuses (IgIV) à haute dose semblent avoir la même efficacité qu’au cours des PTI et des AHAI idiopathiques. La splénectomie et le rituximab sont aussi efficaces qu’au cours des cytopénies auto-immunes idiopathiques mais sont, dans ce contexte, associées à une augmentation du risque d’infections sévères, ce qui conduit, à notre avis, à ne les utiliser qu’au cours des cytopénies « réfractaires ». L’évolution et le devenir des cytopénies auto-immunes ne sont pas modifiés par le traitement substitutif par les IgIV. La destruction des lignées sanguines affecte plus de 70 % des patients ayant un SLPAI. L’âge médian de la première manifestation de la maladie est deux ans, mais la meilleure connaissance de cette pathologie conduit à la diagnostiquer aujourd’hui devant des cytopénies auto-immunes de l’adulte. Un SLPAI doit être en particulier évoqué devant un syndrome d’Evans inexpliqué de l’adulte jeune. Les patients répondent habituellement aux cures de corticoïdes et d’immunosuppresseurs. Contrairement aux patients présentant une cytopénie auto-immune idiopathique, les patients ayant une cytopénie associée à un SLPAI ne répondent pas habituellement aux IgIV. Le mycophénolate mofétil est, après la corticothérapie, le traitement de référence. Le rituximab et la splénectomie sont à éviter du fait des complications infectieuses et sont à réserver aux échecs des autres traitements.
Although primary immunodeficiencies (PID) are typically marked by increased susceptibility to infections, autoimmune manifestations have increasingly been recognized as an important component of several forms of PID. Here, we discuss two forms of PID in which autoimmune cytopenias are particularly common and may be the first manifestation of the disease in adults: autoimmune lymphoproliferative syndrome (ALPS) and common variable immunodeficiency (CVID). Approximately one fifth of patients with CVID develop autoimmune diseases, and immune thrombocytopenic purpura (ITP) and autoimmune hemolytic anemia (AHA) are the most common. Since autoimmune cytopenias frequently precede the diagnosis of CVID, testing for immunoglobulin levels should be performed in patients diagnosed with AITP and AHA. Patients with CVID in association with autoimmune cytopenias have a “particular phenotype” with lower susceptibility to infection and higher susceptibility to autoimmune manifestations and, for patients with AHA, a more frequent development of splenomegaly and lymphoma. Corticosteroids and high doses of intravenous immunoglobulins (IVIg) seem to have the same efficacy as in idiopathic AITP and AHA. Splenectomy and rituximab are as effective as in idiopathic autoimmune cytopenias but are associated with an increased risk of severe infection and should, in our opinion, be considered only for those rare patients with “refractory diseases”. The course and outcome of autoimmune cytopenias is not affected by supportive IVIg therapy. Autoimmune destruction of blood cells affects over 70% of ALPS patients. The median age of first presentation is 24months of age, but with increasing awareness of this condition, adults with autoimmune cytopenias are now being diagnosed more frequently. Testing for ALPS should therefore be considered in young adults with unexplained Evan's syndrome. Patients usually respond to immunosuppressive medications, including corticosteroids. Unlike many patients with idiopathic autoimmune cytopenias, the cytopenias in patients with ALPS typically do not respond to IVIg. After corticosteroids, the immunosuppressive drug that is the most studied in ALPS patients is mycophenolate mofetyl. Rituximab and splenectomy are relatively contraindicated in ALPS because of an increase risk of severe infection and should be reserved for patients who fail all other therapies.
La gastroentérite à éosinophiles est une pathologie rare caractérisée par une infiltration de la paroi du tube digestif par des polynucléaires éosinophiles. L’atteinte œsophagienne est peu fréquente, ...habituellement révélée par une dysphagie. C’est l’histologie au cours d’une endoscopie digestive qui permet d’évoquer le diagnostic après élimination des principaux diagnostics différentiels. Le traitement repose sur la corticothérapie systémique, qui améliore de façon spectaculaire les symptômes et les lésions endoscopiques.
Nous rapportons un cas de gastroentérite à éosinophiles avec une atteinte œsophagienne prédominante compliquée d’hémorragie digestive sévère et de fistule.
La gastroentérite à éosinophiles a une évolution potentiellement péjorative. Le traitement des formes compliquées est mal codifié et le plus souvent empirique.
Eosinophilic gastroenteritis is an unusual disease characterized by an eosinophilic infiltration of the gastrointestinal tract. The esophageal location of this disorder is uncommon and is usually revealed by dysphagia. Diagnosis is obtained by histology during endoscopy after exclusion of differential diagnosis. Treatment is based on systemic corticosteroids, which improve dramatically symptoms and endoscopic lesions.
We report an 88-year-old man who presented eosinophilic gastroenteritis with esophageal injury complicated by gastrointestinal haemorrhage and fistule.
Eosinophilic gastroenteritis may have a potentially unfavourable outcome. The treatment of complicated forms is not codified and often empirical.
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