La thrombopénie induite par l’héparine (TIH) est une complication sévère des traitements hépariniques due au développement d’anticorps dirigés contre le facteur 4 plaquettaire (FP4) modifié par ...l’héparine. Ces anticorps induisent une forte activation des plaquettes associée à une chute de leur numération et un risque thrombotique majeur. Si la surveillance de la numération plaquettaire reste un élément clé du suivi des patients sous héparine en 2019, celle-ci doit se limiter aux patients les plus à risque de TIH, à savoir ceux traités par une héparine non fractionnée, quelle que soit son indication, ou bien ceux recevant une héparine de bas poids moléculaire dans un contexte de cancer, de traumatisme sévère ou de chirurgie. Par ailleurs, les méthodes utilisées pour le diagnostic biologique des TIH sont en pleine évolution. L’arrivée sur le marché de tests rapides, sensibles et automatisés semble faciliter la détection des anticorps anti-FP4/H et questionne sur la place future des tests de type Elisa. De plus, de nouveaux tests fonctionnels, basés sur l’agrégométrie en sang total ou la cytométrie en flux, s’imposent comme de potentielles alternatives au test de libération de sérotonine radiomarquée pour confirmer le diagnostic de TIH. Sur le plan thérapeutique, si le danaparoïde sodique et l’argatroban restent encore largement utilisés comme anticoagulants de substitution à l’héparine, le fondaparinux s’avère être une alternative efficace et sûre chez les patients cliniquement stables. Enfin, une utilisation du rivaroxaban a récemment été proposée par les groupes d’experts, préférentiellement chez les patients stables à risque de saignement modéré et en absence de thrombose étendue.
Heparin-induced thrombocytopenia (HIT) is a severe complication of heparin treatment due to the development of antibodies to heparin-modified platelet factor 4 (PF4). These antibodies induce strong platelet activation associated with a drop in platelet count and a major thrombotic risk. While platelet count monitoring remains a key part of monitoring heparin treatments in 2019, it should be limited to those with the highest risk of HIT, i.e. patients treated with unfractionated heparin, regardless of its indication, or low molecular weight heparin in the context of cancer, severe trauma or surgery. In addition, the biological diagnosis of HIT is constantly evolving. The development of rapid, sensitive and automated tests seems to facilitate the detection of anti-FP4/H antibodies and raises questions about the future place of ELISA-type methods. In addition, new functional tests, based on whole blood aggregometry or flow cytometry, are emerging as potential alternatives to the radiolabeled serotonin release test to confirm the diagnosis of HIT. Concerning the treatment of HIT, while danaparoid sodium and argatroban are still widely used as heparin replacement therapy, fondaparinux is an efficient and safe alternative in clinically stable patients. Finally, the use of rivaroxaban has recently been proposed by expert groups, preferably in stable patients at moderate bleeding risk and in the absence of extensive thrombosis.
L’insuffisance rénale aiguë est une complication fréquente en réanimation. Elle survient chez plus de 50 % des patients. L’insuffisance rénale aiguë est responsable d’une augmentation de la morbidité ...(durée d’hospitalisation, dépendance à la dialyse) et de la mortalité. La définition de l’insuffisance rénale aiguë communément admise est issue du travail collaboratif Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Elle a permis d’uniformiser les pratiques et de sensibiliser les praticiens à la surveillance de la créatinine plasmatique et de la diurèse. L’insuffisance rénale aiguë de réanimation est une maladie systémique comprenant une atteinte circulatoire, endothéliale, épithéliale et fonctionnelle cellulaire. Elle ne s’accompagne pas d’une réparation ad integrum. Après une agression prolongée, une réparation inadéquate débute avec l’installation de processus fibrotiques. De multiples mécanismes sont impliqués (arrêt du cycle cellulaire, transition épithélio-mésenchymateuse, dysfonction mitochondriale). Un continuum existe donc entre insuffisance rénale aiguë et insuffisance rénale chronique, reliées par différents phénotypes de récupération rénale. Ainsi, les mesures de prévention afin d’éviter la survenue d’agression rénale prennent une place majeure à tous les stades de la prise en charge en réanimation. Le néphrologue doit être impliqué dans toutes les étapes, de la prévention du premier épisode d’insuffisance rénale aiguë (à l’arrivée en réanimation) jusqu’au suivi au long cours et la prise en charge d’une éventuelle maladie rénale chronique.
Acute kidney injury is a common complication in intensive care unit. Its incidence is variable according to the studies. It is considered to occur in more than 50 % of patients. Acute kidney injury is responsible for an increase in morbidity (length of hospitalization, renal replacement therapy) but also for excess mortality. The commonly accepted definition of acute kidney injury comes from the collaborative workgroup named Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). It made it possible to standardize practices and raise awareness among practitioners about monitoring plasma creatinine and also diuresis. Acute kidney injury in intensive care unit is a systemic disease including circulatory, endothelial, epithelial and cellular function involvement and an acute kidney injury is not accompanied by ad integrum repair. After prolonged injury, inadequate repair begins with a fibrotic process. Several mechanisms are involved (cell cycle arrest, epithelial-mesenchymal transition, mitochondrial dysfunction) and result in improper repair. A continuum exists between acute kidney disease and chronic kidney disease, characterized by different renal recovery phenotypes. Thus, preventive measures to prevent the occurrence of kidney damage play a major role in management. The nephrologist must be involved at every stage, from the prevention of the first acute kidney injury (upon arrival in intensive care unit) to long-term follow-up and the care of a chronic kidney disease.
Les experts de l’IRCGN possèdent une grande expérience dans le traitement forensique des accidents routiers. Que ce soit pour identifier l’auteur d’un délit de fuite ou pour tenter de reconstruire le ...scénario le plus plausible de l’accident, l’étape déterminante est la collecte des traces. Dans le cas des accidents avec délit de fuite, les traces retrouvées sont essentiellement des débris automobiles, des traces de peinture et parfois des empreintes de pneumatiques. La première étape consiste donc à analyser ces traces, interroger des bases de données et identifier une marque et un type de véhicule avec le plus de détails possibles. Puis, si un véhicule suspect est interpellé, des analyses comparatives sont réalisées afin de définir le niveau d’implication de ce dernier. Les dossiers de reconstruction d’accident sont quant à eux éminemment transverses et le maître d’œuvre est l’expert en analyse d’accident. Il s’appuiera sur toutes les compétences de l’IRCGN pour exploiter l’ensemble des traces recueillies sur la scène d’accident. Analyse de peinture pour définir les différentes interactions entre les véhicules ou le mobilier urbain, exploitation des filaments d’ampoule pour connaître l’état des systèmes d’éclairage du véhicule au moment des faits, exploitation des données numériques embarquées sont autant d’exemples des spécialités mises en œuvre pour que l’expert puisse s’appuyer sur les éléments factuels. À partir de là il pourra alors proposer un scénario d’accident qui induira le choix d’un modèle mathématique bien précis pour déterminer les paramètres dynamiques du ou des véhicule(s) impliqué(s).
The IRCGN experts have a great experience in car accident resolution. Whether the aim of the expertise is to identify a hit and run accident instigator, or to propose the most likely accident scenario, the most important stage of the study lies in the trace sampling.
In hit and run cases, forensic traces are often car pieces, paint smears, and sometimes tire marks. The first step of a car accident resolution is to analyse these traces by querying the databases in order to identify a brand and a type of vehicle, as well as some more useful details. Then, in case a suspect vehicle is caught, complementary analysis have to be undertaken to determine its responsibility for the accident.
Most of the time, accident reconstruction is a transverse activity which involves different fields of forensic sciences. For instance, paint analysis establishing or not an interaction between several vehicles or street furniture, light bulbs analysis telling whether they were on or off when the accident occurred, onboard numerical data revealing the driver's last actions on the car, and so on. The accident expert oversees them all and has to interpret his colleagues’ results to get factual parameters. By doing so, he is then able to propose a mathematical model to determine vehicles dynamic parameters at the time of the accident.
L'autisme est un trouble du développement du système nerveux central défini par des altérations des interactions sociales et de la communication, et par des comportements restreints et répétitifs. Sa ...prévalence est actuellement évaluée jusqu'à 1% dans la population générale. L'autisme est caractérisé par une grande hétérogénéité sur les plans phénotypiques et génétiques. À ce jour, plus de 300 gènes candidats ont été caractérisés soit par des variations du nombre de copies (CNV) et/ou des variations nucléotidiques (SNV). Leur identification a permis de mettre en évidence une contribution significative de mutation de novo, ainsi que l'implication de voies physiopathologiques cibles, en particulier la densité post-synaptique (PSD).
Autism is a developmental disorder of the central nervous system defined by impairments in social interaction and communication, and by restricted and repetitive behavior. Its prevalence is currently estimated at around 1% in the general population. Autism is characterized by a wide heterogeneity at both phenotypic and genetic level. To date, more than 300 candidate genes were characterized either by copy number variations (CNV) and/or nucleotide variations (SNV). Their identification has highlighted a significant contribution of de novo mutations, as well as the involvement of targeted pathophysiological pathways, particularly post-synaptic density (PSD).
The development of biosimilar versions of low molecular weight heparins (LMWHs) raises a real medical concern. To illustrate our concerns regarding biosimilars, we chose the example of the specific ...clinical setting associated to the antithrombotic management of the acute coronary syndromes (ACS). In this specific indication, the LMWH enoxaparin has consistently shown its superiority in terms of efficacy when compared to unfractionated heparin (UFH) and in some direct or indirect comparison to other LMWHs. This is because of these particular clinical evidences that enoxaparin was considered as the gold standard for anticoagulation in cardiology and became almost universally used in ACS management. We are concerned by the fact that some patients might be treated by a generic copy of enoxaparin, on the basis of simplified criteria which were shown not to be specific enough to enable differentiation among LMWHs, thus, are unable to differentiate between enoxaparin and a biosimilar, in particular. Without any evidence from clinical trials, especially in ACS indication, we believe it is hard to ensure that the benefitrisk ratio between enoxaparin and its copy be equivalent. Indeed along with efficacy, safety issues have to be taken into consideration: biosimilars consist of glycan chain mixtures that exhibit specific immunoallergic features. Furthermore, the contamination of raw material with other components or other glycans during molecule extraction may trigger potentially harmful immune reactions.
Résumé: L’apparition de biosimilaires d’héparines de bas poids moléculaire (HBPM) soulève une réelle inquiétude médicale. Pour illustrer nos interrogations autour de ces médicaments biogénériques, nous avons pris l’exemple du contexte clinique spécifique associé à la prise en charge antithrombotique des syndromes coronaires aigus (SCA). Dans cette indication, une HBPM, l’énoxaparine, a démontré, demanière réitérée dans des études de phase 3, une efficacité supérieure à l’héparine non fractionnée (HNF) ainsi qu’en comparaison directe ou indirecte avec certaines autres HBPM. C’est en raison de cette particularité en termes de bénéfice clinique que l’énoxaparine est devenue l’HBPM de référence en cardiologie, recommandée et utilisée de manière extensive dans la prise en charge des SCA. Nous sommes préoccupés par le fait que certains patients puissent être traités dans le cadre d’un SCA avec une copie de l’énoxaparine, approuvée sur la base de critères simplifiés dont nous avons démontré l’absence ou la faible capacité à différencier les HBPM entre elles, et qui de surcroît ne permettraient pas de différencier l’énoxaparine d’un biosimilaire. En l’absence d’essais cliniques comparatifs directs, il nous paraît difficile de garantir l’équivalence du rapport bénéfice/risque d’un biosimilaire comparativement à l’énoxaparine, en particulier dans l’indication spécifique des SCA. En effet, outre l’efficacité, la sécurité d’emploi du biosimilaire est à considérer avec attention: les héparines sont des mélanges de chaînes glycaniques présentant des caractéristiques immunoallergiques très spécifiques. De plus, la contamination des matières premières par d’autres composés ou d’autres glycanes lors de l’extraction de ces molécules est susceptible de déclencher des réactions immunitaires potentiellement dramatiques.
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