Anemija zbog manjka željeza ili sideropenična anemija najčešći je oblik anemije u populaciji. Sideropenična anemija može nastati uslijed gastrointestinalnih bolesti, ginekoloških i drugih kroničnih ...krvarenja, može biti dio kliničke slike nefroloških i drugih bolesti i stanja, može doprinositi srčanom zatajenju u kardioloških bolesnika te pogoršavati ishode operativnih zahvata. Zbog navedenoga potreban je timski rad u liječenju sideropenične anemije, važno je otkriti i liječiti uzrok koji je doveo do gubitka željeza te liječiti anemiju nadoknadom željeza. Cilj je ovog rada prikazati pregled literature i klinička iskustva različitih nehematoloških specijalističkih usmjerenja u liječenju sideropenične anemije parenteralnim pripravcima željeza u različitim tercijarnim centrima u Hrvatskoj. U radu su opisani pristupi i postupnici u zbrinjavanju sideropenije i sideropenične anemije parenteralnim željezom iz aspekta gastroenterologa, ginekologa, nefrologa, kardiologa te anesteziologa, sa specifičnostima pojedinih bolesti i pristupa njihovom liječenju. U zaključku, novi visokodozni pripravci parenteralnog željeza unaprijedili su mogućnosti liječenja sideropenične anemije i primjenjuju se sve više u dnevnim bolnicama i odjelima različitih struka u Hrvatskoj, a ne samo u hematološkim dnevnim bolnicama ili odjelima.
SAŽETAK
Mijelodisplastični sindromi heterogena su skupina poremećaja hematopoeze karakterizirana displazijom jedne ili više linija hematopoeze u koštanoj srži, te inefektivnom hematopoezom i ...citopenijama u perifernoj krvi. Većinom se javljaju u pacijenata starije životne dobi i nose rizik za transformaciju u akutnu mijeloičnu leukemiju. Temelj tradicionalnog shvaćanja patogeneze ovog poremećaja jesu stečene genetske abnormalnosti krvotvorne matične stanice, uslijed starenja ili određenih noksi. Međutim, sve više kliničkih opservacija i imunoloških studija mijelodisplastične sindrome povezuje i s kroničnom upalom. Prikazujemo bolesnicu u dobi od 57 godina, kod koje je inicijalno postavljena dijagnoza autoimunosne bolesti, nedeterminirane kolagenoze, koja je liječena od strane nadležnog imunologa/reumatologa. Postupno se u laboratorijskim nalazima uočava pancitopenija te se hematološkom obradom postavlja dijagnoza mijelodisplastičnog sindroma s viškom blasta tipa 1, visokog rizika po IPSS-u (engl. kratica za International prognostic scoring system). Tijek liječenja ove bolesnice kompliciran je mnogobrojnim infektivnim komplikacijama, što govori u prilog poremećene funkcije imunosnog sustava, čak i prije same pojave autoimunosnih fenomena i mijelodisplazije. Epidemiološke studije pokazuju veću incidenciju autoimunosnih fenomena i bolesti u populaciji bolesnika s mijelodisplastičnim sindromom, u čak 10 – 20% bolesnika. Također pojava autoimunosnih manifestacija može prethoditi dijagnozi mijelodisplastičnog sindroma, i obratno. Pretkliničke studije nam daju uvid u podležeće imunološke patofiziološke mehanizme, pokazujući prisutnost imunosne deregulacije u ovim dvjema, naizgled vrlo različitim, skupinama bolesti. S obzirom na sve više podataka na kliničkoj i pretkliničkoj razini o povezanosti mijelodisplastičnih sindroma i autoimunosnih poremećaja, svakako je potrebno uzeti u obzir mogućnost istovremene pojave obiju bolesti, radi praćenja i liječenja bolesnika.
Sažetak. Liječenje hipertireoze može se postići na dva načina: sprječavanjem same sinteze hormona antitiroidnim lijekovima ili obavljanjem trajne destrukcije tkiva štitne žlijezde radiojodnom ...terapijom ili kirurškim zahvatom. Danas se kirurgijom rješavaju odabrani slučajevi hipertireoze, redovito nakon neuspjeha i/ili nuspojava farmakološke i radiojodne terapije. Kirurgija kao inicijalna metoda liječenja ove bolesti dosta je rijetka. S obzirom na opseg kirurškog zahvata, razlikujemo suptotalnu, gotovo totalnu i totalnu tiroidektomiju. U ovom radu iznosimo svoja iskustva u liječenju bolesnika s hipertireozom metodom totalne tiroidektomije. Analizirali smo indikacije za kirurški zahvat i ocijenili njegovu uspješnost i sigurnost kod 163 bolesnika s hipertireozom. Od ukupnog broja prema uzroku bolesti formirali smo dvije grupe. U grupi G1 bili su bolesnici s Gravesovom bolesti (GB), njih 102 (62,5%), a u drugoj grupi (G2) 61 bolesnik (37,5%) s toksičnom multinodoznom strumom (tMNS). Liječenje antitiroidnim lijekovima prije operacije provedeno je kod 83% bolesnika, u G1 100%, a u G2 54%. Kirurški zahvat, kao jedina metoda liječenja u G2, bio je zastupljen u 46% (ukupno 17%). Osnovna indikacija za operacijsko liječenje u G1, osim povratka bolesti, bile su nuspojave antitiroidnih lijekova i oftalmopatija, a u G2 velika struma s kompresivnim sindromom ili bez njega, kao i njezina retrosternalna lokalizacija. Tijekom kirurškog zahvata kod svih su bolesnika obostrano prikazani povratni živac grkljana i dvije do četiri paratiroidne žlijezde. Revizijski je zahvat, zbog krvarenja, obavljen kod dvije bolesnice s GB-om, a kod jedne od njih učinjena je i traheotomija. Nijedan bolesnik nije imao obostranu ozljedu povratnog živca. Jednostrana kljenut neposredno nakon kirurškog zahvata zabilježena je kod troje bolesnika, od kojih je u njih dvoje došlo do potpunog oporavka pokretljivosti glasnice. Prolazne niske vrijednosti kalcija u krvi neposredno nakon zahvata nalazimo u 29% bolesnika (G1 26%: G2 36%), bez statistički značajne razlike po grupama. Tijekom prvoga poslijeoperacijskog tjedna vrijednosti su se kalcija normalizirale kod 67% bolesnika. Trajnu hipokalcemiju nije imao nijedan bolesnik. Incidencija papilarnog karcinoma ukupno je iznosila 8%, a nešto je viša bila u G2 (10%) nego u G1 (5%) ali bez statistički značajne razlike. S obzirom na uzrok bolesti, GB i tMNS, totalna tiroidektomija primijenjena je iz različitih razloga, ali je njezin rezultat za sigurnost i učinkovitost bio isti. Možemo je smatrati sigurnom i efikasnom metodom u selektivno izabranih i prijeoperacijski dobro pripremljenih bolesnika. Ovaj zahvat iskusnog kirurga ima nizak postotak trajnih komplikacija i treba ga prezentirati bolesnicima kao opciju liječenja sa svim rizicima i prednostima u odnosu prema drugim metodama liječenja hipertireoze.
Adenokarcinom dvanaesnika izrazito je rijetka bolest i zaslužan je za samo oko 1,3% gastrointestinalnih tumora odnosno oko 0,2% svih malignih tumora u čovjeka. Najčešći maligni tumori tankog crijeva ...jesu karcinoid (44%) i adenokarcinom (33%). Nešto više od polovine adenokarcinoma tankog crijeva nalazi se u duodenumu. Bolesti koje povisuju rizik od nastanka ovoga rijetkog malignoma jesu obiteljska adenomatozna polipoza (FAP), nasljedni nepolipozni kolorektalni karcinom (HNPCC), Peutz-Jeghersov sindrom, Crohnova bolest te celijakija. Prikazujemo 43-godišnjeg muškarca kojemu je još u djetinjstvu dijagnosticirana celijakija, a primljen je u našu bolnicu zbog intenzivnog povraćanja i do 30 puta na dan unatrag nekoliko dana, gubitka težine od oko 20 kg unatrag godinu dana uz nalaz blaže anemije. Tijekom hospitalizacije rendgenogramom pasaže želudca, MSCT-om, enteroskopijom te PHD-om verificiran je opstruktivni adenokarcinom horizontalnog segmenta dvanaesnika. Tumor je uklonjen Whippleovom operacijom. Adenokarcinom duodenuma, iako rijetka, kobna je komplikacija celijakije. Rizik od razvoja karcinoma viši je u pacijenata koji se nisu pridržavali bezglutenske dijete, kao i kod onih kojima je bolest otkrivena kasno. Danas smo svjedoci neprihvatljivo malenom postotku rano otkrivenih adenokarcinoma tankog crijeva u pacijenata s celijakijom. Želimo naglasiti važnost redovitoga kliničkog praćenja bolesnika s celijakijom i njihova educiranja o dijeti, uz nizak prag za indiciranje dodatnih endoskopskih ili slikovnih pretraga pri promjeni kliničkog stanja ili slabom odgovoru na primijenjeno liječenje.
Mijelodisplastični sindrom (MDS) klonska je bolest matične hematopoetske stanice, koja se očituje poremećenom proliferacijom, diferencijacijom i sazrijevanjem hematopoeze te displastičnim promjenama ...u koštanoj srži. U kliničkoj slici i laboratorijskim nalazima bolesnika s MDS-om dominira anemija, nešto rjeđe neutropenija
ili trombocitopenija različitih stupnjeva težine. Kardiokirurški zahvat u bolesnika s MDS-om velik je izazov jer su neutropenija i trombocitopenija vodeći uzroci infekcija i krvarenja tijekom operacije. Malen je broj izvješća u literaturi koja opisuju kardiokirurški zahvat u bolesnika s MDS-om. Prikazujemo 66-godišnju bolesnicu s MDS-om kod koje je uspješno izvedena rekonstrukcija mitralnog i trikuspidalnoga srčanog zalistka. Bolesnica se javila u hitnu službu zbog otežanog disanja, opće slabosti i znakova srčanog popuštanja. Radiološkom obradom verificirani su obostrani pleuralni izljev, izraženije lijevo, i povećana sjena srca s naglašenim vaskularnim hilusima. Daljnjom obradom dokazane su mitralna i trikuspidalna insuficijencija teškog stupnja pa je bolesnica operirana, a pet godina nakon zahvata ima dobru kvalitetu života. Multidisciplinarnom suradnjom kardiologa, hematologa, anesteziologa i kardiokirurga u bolesnice je uspješno izveden kirurški zahvat rekonstrukcije mitralne i trikuspidalne valvule. Ovaj prikaz bolesnice upućuje na važnost multidisciplinarnog pristupa specifičnoj i ranjivoj grupi bolesnika s MDS-om i kardiovaskularnim komorbiditetima.
Prevalencija arterijske hipertenzije vrlo je velika u bolesnika s kroničnom bubrežnom bolesti (KBB), ovisno o stadiju KBB-a, između 60% i 90%. Postoji međusobna povezanost KBB-a i arterijske ...hipertenzije. KBB je često uzrok povišenoga arterijskog tlaka, a s druge strane, arterijska hipertenzija je među najčešćim uzrocima bubrežnog oštećenja, tj. KBB-a. Neregulirana arterijska hipertenzija značajno pridonosi ubrzanom pogoršanju bubrežne funkcije te kardiovaskularnom morbiditetu i mortalitetu. U većine bolesnika, uz nefarmakološke mjere,
neophodno je liječenje kombinacijom antihipertenziva. Ne postoji konsenzus o optimalnim vrijednostima arterijskog tlaka u KBB-u. U radu se kratko opisuje važnost pravilne dijagnoze arterijske hipertenzije, mogućnosti liječenja te se raspravlja o novim ciljnim vrijednostima arterijskog tlaka u KBB-u.
Jedan od čestih problema nakon operacija na otvorenom srcu su plućne komplikacije povezane s produženim boravkom u JIL-u, povećanom učestalosti morbiditeta i mortaliteta.Učestalost ovih komplikacija ...se kreće od tri do čak pedeset procenata,u prosjeku oko dvadeset procenata.Pacijenti skloni komplikacijama obično imaju ograničenu homeostatsku rezervu usljed kronične srčane insuficijencije, plućne bolesti, više komorbiditeta, starije dobi ili su podvrgnuti invazivnijoj i dugotrajnijoj operaciji. Za procjenu perioperativnog rizika u kardiohirurgiji, Europski sustav za procjenu operativnog rizika srca (EuroSCORE), uključuje kroničnu plućnu bolest kao neovisni prognostički faktor za kirurški mortalitet. Mnogi pacijenti sa KOBP-om podvrgnuti CABG-u,uz primjenu kardiopulmonalne bypass pumpe, imaju veći rizik od postoperativnih komplikacija kao što je upala pluća, respiratorna insuficijencija, ponovljena intubacija, potrebu za produženom mehaničkom ventilacijom, moždani udar, infekciju rane, zatajenje bubrega i zahtijevaju duži boravak u jedinici intenzivne liječenjai u bolnici nakon operacije. Naš rad sadrži prikaz slučaja pacijenta starog 72 godine sa KOBP, podvrgnutog kirurškoj revaskularizacijimiokarda višeg stupnja hitnosti,zbog trožilne bolesti srca sa leftmain stenozom 85%.Pacijent duže vrijeme ima umor, dispneju i anginozne tegobe. Postojanje višestrukih buloznih promjena na plućima potvrđuje se tek intraoperativno. Postoperativno stanje bolesnika se komplikuje razvojem potkožnog emfizema i bilateralnih upalnih promjena na plućima. Nakon postavljanja torakalnog drena uočeno je prisustvo aktivne fistule. Zbog razvoja respiratorne insuficijencije pacijent se intubira i postavi na mehaničku ventilaciju. Tokom hospitalizacije, stanje pacijenta se dodatno komplicira naglom pojavom masivnog pneumotoraksa i razvojem septičkog šoka, uprkos odgovarajućem antibiotskom liječenju.
Unatoč stalnom opadanju poslijeoperacijskih komplikacija nakon kardiokirurškog zahvata razvojem suvremene medicine, učestalost poslijeoperacijskih kognitivnih poremećaja (POKP) je nepromijenjena, ...postavši tako najčešćom komplikacijom. Razlog tome je u još uvijek nerazjašnjenoj patogenezi POKP-a, ali i u nepostojanju opće prihvaćene definicije POKP-a među istraživačima. POKP-i imaju značajnu reperkusiju na bolesnikovo zdravlje, ali i na širu zajednicu zbog znatnih troškova liječenja i rehabilitacije bolesnika, smanjenja radne sposobnosti bolesnika i potrebe za njegovim prijevremenim umirovljenjem. Cilj ovog narativnog preglednog rada je na temelju pretraživanja dostupne literature čitateljima dati uvid u najnovija saznanja o POKP-ima nakon kardiokirurškog zahvata, s osobitim osvrtom na patogenezu POKP-a. Stoga su autori ovog rada pretraživali baze podataka Web of Science (All Databases) i Scopus u svrhu prikupljanja najnovijih spoznaja o ovoj iznimno važnoj poslijeoperacijskoj komplikaciji. Utvrdili smo kako upalni odgovor na kardiokirurški zahvat vjerojatno ima ključnu ulogu u međusobno preklapajućim mehanizmima koji su u podlozi nastanka POKP-a, te kako metodološka nedosljednost u definiranju POKP-a među istraživačima uvelike otežava istraživanje ove komplikacije.
sindrom (RFS) je ozbiljna i potencijalno fatalna komplikacija koja se javlja u bolesnika s ozbiljnom pothranjenosti različite etiologije nakon ponovnog, nekontroliranog uvođenja prehrane, osobito ...ugljikohidrata. Nastanak komplikacija RFS-a, koje mogu zahvatiti bilo koji organski sustav ili više njih uslijed ozbiljnog elektrolitskog disbalansa, uvjetovan je brzim metaboličkim promjenama koje nastaju prilikom prelaska organizma iz katabolizma u anabolizam te unutarstaničnom deplecijom fosfora, kalija, magnezija te vitamina i mineralnih tvari. Najčešće komplikacije RFS-a vezane uz nedostatak vitamina odnose se na nedostatak tiamina. Zbog svoje ključne koenzimske uloge u metabolizmu ugljikohidrata i aminokiselina razgranatih lanaca, tiamin je važan čimbenik za održavanje normalne funkcije prije svega cerebralnog metabolizma. Razumijevanje temeljnih biokemijskih procesa tijekom gladovanja te posljedično mehanizama i čimbenika koji utječu na metaboličke promjene tijekom RFS-a važno je radi pravovremenog prepoznavanja bolesnika u riziku i prevencije RFS-a te brojnih kliničkih komplikacija koje nosi bez obzira na modalitet nutritivne potpore.
Uvod: Terapijska izmjena plazme (TPE, prema engl. therapeutic plasma exchange) ili plazmafereza je dugo primjenjivana terapija u liječenju po život opasnih stanja bolesnika s vaskulitisom povezanim s ...antineutrofilnim citoplazmatskim protutijelima (ANCA, prema engl. anti-neutrophil cytoplasmic antibody; AAV, prema engl. ANCA-associated vasculitis). Materijali i metode: U ovom prikazu osam bolesnika s AAV-om, od kojih je šest liječenih s TPE-om, opisat ćemo njihove kliničke i histopatološke karakteristike te ishode njihova liječenja. Rezultati: Različite studije došle su do varijabilnih zaključaka o koristi plazmafereze u liječenju opisanih stanja. Na primjer, studija PEXIVAS nije dokazala da primjena plazmafereze s ciljem brzog smanjenja titra ANCA ima povoljniji učinak u odnosu na oralne glukokortikoide. S druge strane, rezultati studije MEPEX pokazali su da je plazmafereza značajno smanjila rizik od progresije u zatajenje bubrega, iako na malom uzorku. U našem uzorku, šest od osam pacijenata podvrgnuto je plazmaferezi, a uz to je njih petero primalo ciklofosfamid, a troje kombinaciju ciklofosfamida i rituksimaba. Petero bolesnika završilo je na dijalizi, dvoje kasnije i na transplantaciji bubrega, a dvoje je doživjelo smrtni ishod. Iako na malom uzorku, nismo primijetili da je plazmafereza, uz dodatno nadomjesno i farmakološko liječenje, imala povoljniji ishod u odnosu na pacijente kod kojih nije primijenjena. Zaključak: Plazmafereza je i dalje jedna od glavnih opcija liječenja, što je u skladu sa smjernicama ASFA iz 2021. godine i smjernicama
KDIGO iz 2021. godine prema kojima imunosupresivno indukcijsko liječenje i plazmaferezu treba započeti što je prije moguće (u roku od 24 sata) od postavljanja dijagnoze brzonapredujućeg glomerulonefritisa (GN), pogotovo sa zahvaćenošću plućne bazalne membrane i s alveolarnim krvarenjem.