Teška astma javlja se u 5–10% bolesnika s astmom. Točni patofiziološki mehanizmi nisu poznati. Najčešće je karakterizira neutrofilna upala dišnih putova ili odsutnost upalnih promjena uz ubrzano remodeliranje bronha. Klinički se najčešće radi o nealergijskoj astmi kod žena, a prevladavaju fenotip astme kasne pojavnosti i aspirinska astma. Alergijska astma znatno rjeđe pripada skupini teških astma. Iako se većina bolesnika s blagom i srednje teškom astmom može uspješno liječiti kombinacijskom terapijom, bolesnici s teškom astmom trebaju liječenje peroralnim glukokortikoidima. Prije početka liječenja teške astme peroralnim glukokortikoidima treba upotrijebiti najviše doze inhalacijskih glukokortikoida, do 2000 µg beklometazona ili ekvivalenata, uz dodatak beta2-agonista dugog djelovanja, antagonista leukotrijenskih receptora, teofilinskih preparata i antikolinergika dugog djelovanja. Zbog nuspojava oralnih glukokortikoida važna je alternativna terapija teške astme: liječenje omalizumabom, makrolidnim antibioticima, inhibitorima TNF-a, antagonistima citokinskih receptora i bronhalnom termoplastikom. Unatoč znatnom napretku u razumijevanju toga kompleksnog fenotipa liječenje teške astme ostaje vrlo zahtjevno.