Le syndrome de Sjögren primitif (SSp) peut se compliquer de neuropathie des petites fibres (NPF). Le profil évolutif de ce type de neuropathie est encore non élucidé, notamment sur une possible ...extension en neuropathie des grosses fibres (NGF). L’objectif était de déterminer la prévalence des NGF lors du suivi de NPF de patients SSp.
Il s’agissait d’une étude rétrospective monocentrique. Les critères d’inclusion étaient : un diagnostic de SSp selon les critères American–European Consensus Group de 2002, la présence de douleurs neuropathiques avec électro-neuro-myogramme (ENMG) initial normal. Tous les patients ont eu une biopsie cutanée avec quantification des fibres nerveuses intra-épidermiques. Les caractéristiques cliniques, biologiques et électriques étaient recueillies au diagnostic de NPF et au cours du suivi.
Trente-deux femmes ont été inclus, avec un âge moyen de 53±14 ans au diagnostic de SSp, avec une biopsie des glandes salivaires accessoires positives dans 81 % des cas (Chisholm≥3) et des anticorps anti-SSA positifs dans 32 % des cas. Le score ESSDAI moyen au diagnostic de SSp était de 4 2–7. À la biopsie cutanée, 23/32 patients (69 %) avaient une NPF confirmée par une diminution des FNIE. Le délai diagnostic entre SSp et NPF était en moyenne de 5 ans 2–10. À l’inclusion, il n’y avait pas différence significative sur les caractéristiques du SSp, les signes neurologiques et les données de l’ENMG entre les patients avec NPF et sans NPF. Les patients avec NPF se plaignaient plus de douleurs neuropathiques selon le score DN4 (p=0,04). Parmi les NPF, 13/23 patients (57 %) avaient une atteinte longueur-dépendante.
La durée moyenne de suivi des patients était de 11 ans. Au cours du suivi, une NGF apparaissait pour 5/32 patients (16 %), tous ayant une NPF initiale (5/23, 22 % des patients NPF), avec un délai moyen d’apparition de 2 ans. Les NGF étaient toutes purement sensitives. La neuropathie axonale était la plus représentée (n=4) par rapport à un seul cas rapporté d’atteinte démyélinisante.
L’analyse univariée entre les patients avec NPF pure et neuropathie mixte (NPF+NGF) montrait une différence significative sur les paramètres ENMG initiaux au diagnostic de NPF, avec une baisse d’amplitude motrice du nerf sciatique poplité externe (SPE) plus marquée pour les neuropathies mixtes (p<0,01), de même que sur les latences motrices des SPE (p<0,05) et des amplitudes sensitives surales (p<0,05). Il n’existait pas de différence concernant les données cliniques, biologiques et histologiques au moment du diagnostic de NPF. L’analyse multivariée n’a pas mis en évidence de facteur de risque d’évolution vers une NGF.
Il existe un intérêt d’un suivi rapproché par ENMG devant un risque d’atteinte des grosses fibres à court terme au cours de la NPF du SSp. Nos résultats méritent d’être précisés sur des études de plus grande ampleur avec des critères standardisés, afin de mieux caractériser les profils des patients avec NPF pure et neuropathie mixte pour en préciser le traitement adéquat, dans le but d’améliorer la qualité de vie.
Les patients atteints de syndrome de Sjögren primitif (SSp) peuvent présenter des douleurs neuropathiques le plus souvent très invalidantes. L’étude de la conduction nerveuse par ...électroneuromyogramme (ENMG) peut dans ce cas s’avérer normal. L’objectif était d’étudier certains mécanismes physiopathologiques des patients SSp ayant des douleurs neuropathiques avec une conduction nerveuse normale à l’ENMG.
Il s’agissait d’une étude multicentrique française prospective. Des patients atteints de SSp avec douleur neuropathique et ENMG normal, des patients contrôles avec douleur neuropathique et sans SSp, et des témoins sains ont été inclus. La quantification des fibres nerveuses intra-épidermiques (FNIE), des fibres nerveuses autour des glandes sudoripares et l’infiltration lymphocytaire dans la peau a été réalisé pour chaque patient. Les niveaux sériques de neurotrophines (BDNF, NGF et NT-3) ont également été évalués.
Tous les patients SSp étaient des femmes, avec un âge moyen au diagnostic de 57±14 ans ; 94 % avaient une biopsie de glandes salivaires accessoires positives (Chisholm≥3) et 46 % un anticorps anti-SSA positif. Le score ESSDAI initial moyen était de 6,0±5,2.
Parmi les SSp, 13/33 patients (39 %) présentaient une diminution des FNIE proximale et/ou distale. Six sur 20 (30 %) des patients SSp sans raréfaction des FNIE, avaient des signes de dégénérescence nerveuse précoce. Il n’existait pas de différence significative en termes de caractéristiques sociodémographiques, caractéristiques clinicobiologiques du SSp et concernant le type et l’intensité des douleurs neuropathiques entre les SSp avec et sans diminution des FNIE.
La plupart des patients présentaient un infiltrat CD3 dans le derme, quel que soit le groupe. L’infiltrat CD3 autour des glandes sudoripares était significativement plus élevé chez les patients pSS avec une diminution des FNIE par rapport aux témoins sains, tant au niveau distal (p<0,05) que proximal (p<0,01). Il n’existait pas de corrélation entre le degré d’infiltrat CD3 et la raréfaction FNIE et des fibres autour des glandes sudoripares. Il n’y avait pas de différences significatives entre les groupes pour les sous-types lymphocytaire T CD4+ et CD8+ ni pour les cellules CD20+.
Les patients atteints de SSp avaient des taux sériques de neurotrophines significativement plus élevés (BDNF, NGF et NT3) par rapport aux témoins sains (p<0,05).
La douleur neuropathique avec ENMG normal peut être expliquée par une diminution des FNIE chez certains patients au cours du SSp. Certaines caractéristiques histologiques et l’augmentation du taux de neurotrophines circulantes peuvent être impliquées dans le mécanisme de la douleur chez ces patients.
La maladie associée aux IgG4 (MAG4) est une maladie très protéiforme, uni ou plus souvent multi-systémique (6), responsable de pancréatite, de thyroïdite, de fibrose rétro péritonéale, d’hypertrophie ...des glandes salivaires et lacrymales, de pneumopathie et de néphrite interstitielle. Chez ces patients il peut exister un terrain atopique avec une hyperéosinophilie. Les atteintes péricardiques sont de description très récente avec une dizaine de cas rapportés. Nous rapportons un cas de péricardite chronique constrictive (PCC) associé a la MAG4 dans un contexte d’hyperéosinophilie.
Un homme de 54 ans, aux antécédents de diverticulite et de polypose naso-sinusienne chronique, est admis pour l’exploration d’une insuffisance cardiaque droite associée à une hyper-éosinophilie dans les suites d’une péricardite sèche diagnostiquée il y a 6 mois, traitée par l’association acide acétylsalicylique et colchicine pendant un mois. L’interrogatoire ne trouvait pas de notion de contage infectieux ou de voyage récent. Il décrivait une asthénie majeure avec un amaigrissement de 10kg en 1 mois, des douleurs abdominales diffuses et l’apparition progressive, en 6 mois, de signes d’insuffisance cardiaque droite. L’examen physique montrait un purpura vasculaire avec des plaques d’urticaire fugaces et indolores, et des oedèmes des membres inférieurs, avec un reflux hépato-jugulaire. Il existait une hyperéosinophilie fluctuante entre 1000 et 3000/mm3, une CRP entre 20–80mg/l, une choléstase ictérique à 2 fois la normale et des NT proBNP a 4000ng/ml. L’électrophorèse des protéines sériques mettait en évidence une hypergammaglobulinémie polyclonale à 28g/l, avec des IgG à 20g/l. Les examens microbiologiques à la recherche d’une cause infectieuse de péricardite chronique étaient tous négatifs. Le scanner thoracique objectivait un épaississement péricardique diffus. L‘ETT montrait une dilatation des cavités droites sans septum paradoxal. Le cathétérisme cardiaque droit révélait une HTAP avec un aspect de DIP plateau sans altération de la fonction ventriculaire gauche caractéristique d’une PCC. La biopsie cutanée montrait une dermo-hypodermite à éosénophiles avec lésion de vascularite urticairienne. Devant l’aggravation hémodynamique rapidement progressive malgré un traitement médical bien conduit, il est décidé une péricardectomie partielle à visée diagnostique et thérapeutique, améliorant significativement la symptomatologie du patient. L’analyse histologique du péricarde trouvait un infiltrat lympho-plasmocytaire à IgG4 entremêlé à des lésions fibro-inflammatoire constituées de polynucléaires éosinophiles et une thrombo-oblitération veineuse. Une corticothérapie orale à 1mg/kg/j a pemis la disparition des signes d’insuffisance cardiaque droite et une régression à 72h des lésions cutanées, corrélée à une normalisation de l’hyper éosinophilie et du syndrome inflammatoire biologique.
Les observations de PCC dans le cadre d’une MAG4 sont rares. La présentation clinique comportait classiquement une altération de l’état général, avec des signes d’insuffisance cardiaque droite associés ou non à une insuffisance cardiaque gauche, avec une évolution sur plusieurs mois ou années. D’autres manifestations peuvent être présentes concomitamment à la PCC comme la pancréatite auto-immune, la fibrose rétro-péritonéale, une atteinte pleurale ou une aortite.
L’hyperéosinophilie est inconstante dans la MAG4 1,2. A notre connaissance, c’est le premier cas décrit de MAG4 associant PCC et hyperéosinophilie. Dans ce contexte le traitement médical seul de la PCC ne suffit pas et grève le pronostic, avec un risque de décès rapide 3. La péricardectomie totale ou partielle permet un diagnostic de certitude et améliore le pronostic. L’association à une corticothérapie systémique et parfois à des immunosuppresseurs permet de traiter d’autres manifestations éventuelles et de maintenir une rémission durable de la PCC. Chez un patient présentant des signes d’insuffisance cardiaque droite et une hyperéosinophilie, il est primordial de ne pas méconnaître la possibilité d’une MAG4.
Les autoanticorps peuvent avoir un rôle pathogène dans certaines maladies auto-immunes et systémiques. Les techniques d’aphérèse sont intéressantes lors d’atteintes aiguës graves ou réfractaires, ...l’immunoadsorption (IA) ne reste qu’expérimentale dans ces situations 2. Nous rapportons une étude de l’intérêt de l’IA dans la prise en charge de maladies auto-immunes et systémiques, en comparaison avec des cas traités par EP.
Étude rétrospective monocentrique menée de 2005 à 2018 : analyse de patients ayant des maladies auto-immunes ou une vascularite systémique ayant bénéficié d’IA, et ceux avec vascularite à ANCA ou à anticorps anti-membrane basale glomérulaire (anti-GBM) ayant bénéficié d’EP. Pour tous : étude clinicobiologique (évolution clinique, biologique rénale/extrarénale, anticorps spécifiques), de morbi-mortalité (décès, dialyse ou transfert en réanimation) et survenue d’effets indésirables. L’évaluation est faite avant/après traitement intensif, puis à 1 et 6 mois. Comparaison de ces paramètres entre le groupe traité par IA et celui par EP, des patients avec vascularites à ANCA et à anti-GBM.
Sur l’étude de 41 patients : âge moyen au diagnostic 61±10 ans, prédominance masculine (H/F : 21/19), 21 dans le groupe EP (19 vascularites à ANCA, 2 à anti-GBM), 20 dans le groupe IA (12 vascularites à ANCA, 2 à anti-GBM, 2 myopathies, 2 cryoglobulinémies, 1 SAPL avec syndrome catastrophique CAPS). Tous les patients ont reçu une association corticothérapie systémique/cyclophosphamide intraveineux, sauf 1 par groupe traité par RITUXIMAB (rechute de vascularite à ANCA). L’association IA/RITUXIMAB n’a pas permis l’amélioration cutanée, du cryocrite (stable a 100 %) et du complément chez la patiente atteinte de cryoglobulinémie de type I après le traitement intensif, ni à 1 ni à 6 mois. En revanche l’association IA/corticothérapie systémique a permis la réduction du cryocrite (de 12 a 3,3 %), l’amélioration de la créatinine plasmatique (544 à 280μmol/L) et des signes cliniques chez l’autre patiente (cryoglobulinémie de type III). L’association de l’IA n’a pas permis d’améliorer les patients présentant une polymyosite réfractaire. La patiente atteinte de CAPS, du fait de défaillances hémodynamiques suite à 3 EP, a reçu 10 séances d’IA associées à une corticothérapie systémique : amélioration de l’atteinte cardiaque (FEVG de 25 % à 40 %), de la fonction rénale (401 à 200μmol/L) et immunologique, puis à 1 et 6 mois. Pour les patients atteints de vascularites à ANCA, pas de différence significative entre les 2 groupes après traitement, à 1 et 6 mois, (signes cliniques, fonction rénale, épuration des ANCA, risque de décès, dialyse ou recours à une réanimation). En revanche, réduction significative de la protéinurie dans le groupe IA (442mg/g vs 2432mg/g, p 0,0008). Pour les patients atteints de vascularite anti-GBM, aucune différence significative entre les 2 groupes quels que soient les paramètres analysés après aphérèse, à 1 et 6 mois. Pour les 2 types de vascularites : rémission complète après aphérèse plus important sous EP (8/21 patients soit 33,3 % vs 2/14 patients soit 14,2 %, p 0,0157) à l’instar d’une rémission partielle meilleure dans le groupe IA (12/14 soit 85,5 % vs 8/21 38,1 %, p 0,0053). Ces différences de rémission disparaissent à 1 et 6 mois. Sur l’ensemble de la cohorte (n=41) : effets indésirables immédiats (thrombotiques, infectieux, hémorragiques) plus fréquents dans le groupe EP (13 patients vs 4, p 0,02), avec hypofibrinogénémie plus marquée dans le groupe EP (1,7 vs 2,4, p 0,02), hypoalbuminémie plus importante dans le groupe IA (27,1 vs 32,2g/L, p 0,03). À 6 mois : hypogammaglobulinémie persistante dans le groupe IA (3,8 vs 7,1g/L, p 0,04).
L’IA semble comparable aux EP en termes d’amélioration des signes cliniques, biologiques, notamment survie rénale à court terme ; résultats plus marqués pour les patients atteints de vascularites à ANCA, moins probants pour ceux atteints de cryoglobulinémie ou de polymyosite. Ces données sont comparables à quelques cas rapportés qui montreraient une amélioration durable sans passage en dialyse ultérieure, moins d’effets indésirables 1–3. L’efficacité IA est très controversée dans les vascularites anti-GBM mais semble prometteuse si l’atteinte rénale est non sévère. Le traitement par immunoadsorption dans le CAPS pourrait être une alternative aux EP en cas d’instabilité hémodynamique. La tolérance de l’IA semble meilleure que celle des EP (moindre utilisation de l’héparinothérapie, faibles volumes plasmatiques mobilisés).
Une étude randomisée comparant l’efficacité et l’innocuité de ces deux techniques permettrait de préciser la place de l’IA, notamment dans les vascularites à ANCA.
The aims of this study were to compare the responses of human maxilla and frontal bones under 30 degrees-oriented impacts. Maxilla and frontal bones of the same subject were impacted by a guided ...horizontal steel cylinder. Linear acceleration time histories and force time histories were plotted and corridors were proposed for maxilla bone response. Sensitivity of head dynamics in regard to impact energy level and localization showed the protection of the intracranial contents by the facial bones crushing. Injury risk curves were established for impact on frontal bone, showing a 50% risk injury for impact energy of 265 J or impact force of 7500 N.
The Eurosid dummy designed by several European research laboratories was used and evaluated in intensive test programs conducted in North America, in Japan, and in Europe. Analysis of evaluation ...reports that Eurosid is the most biofidelic dummy, but its response to impact has discripancies by comparison to ISO requirements for side impact dummies. This paper includes the analysis of Eurosid pelvis response to impacts, considers the influence of some possible design modifications to improve its response, and select those which are valuable.
