Resumen Introducción La relación entre mente y cerebro ha evolucionado desde el clásico dualismo hasta los conocimientos actuales que ponen de manifiesto que las funciones mentales son el resultado ...de la actividad cerebral. Este cambio de paradigma, junto con los recientes avances en diferentes técnicas de neuroimagen, ha dado lugar a una novedosa concepción del funcionamiento cerebral en términos de conectividad estructural y funcional. El objetivo del presente trabajo es describir la relación entre conectividad, lesión cerebral, plasticidad cerebral y recuperación funcional. Desarrollo Si la función cerebral surge de la organización en red del cerebro como un todo, la disfunción cerebral se puede producir por una alteración en la conexión de estas redes. Así, a partir del modelo conectivista, los trastornos cognitivos y del comportamiento que aparecen tras una afección cerebral se describen como consecuencia de una alteración en la organización funcional de las redes cerebrales. Sin embargo, la pérdida de funciones puede ser recuperada gracias a la capacidad de los circuitos de ser dinámicos y versátiles. La plasticidad cerebral permite una reorganización funcional que llevará a una recuperación, espontánea o potenciada con terapia cognitiva, después de algún tipo de enfermedad cerebral. Conclusiones El conocimiento de la conectividad y la plasticidad cerebrales proporciona una nueva perspectiva desde la que entender el funcionamiento cerebral en condiciones normales, los mecanismos del daño cerebral y los de la recuperación funcional, constituyendo las bases para el desarrollo de la terapia cognitiva.
Resumen El alto grado de evidencia científica en el que se sustentan las recomendaciones sobre la asistencia de los pacientes con ictus agudo en unidades de ictus (UI) con una buena red asistencial ...no se corresponde con el grado de implantación de las mismas en España. En este sentido, el Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares (GEECV) de la SEN ha tomado la iniciativa de elaborar la «Encuesta nacional de la asistencia del ictus» que ayuda a conocer cómo era ésta justo antes de aprobarse la Estrategia Nacional del Ictus (ENI) por el Ministerio de Sanidad y concluye que en el primer semestre del año 2009 existían 39 UI, distribuidas de forma desigual con mayor concentración en Madrid y Barcelona. Aunque la firma de la ENI ha supuesto un importante logro, todavía queda mucho por hacer para cumplir los objetivos planteados. Es motivo de satisfacción esta iniciativa del GEECV, que nos aporta una «radiografía» de la situación de la atención del ictus en España a diciembre de 2008, que no es muy satisfactoria y que alumbra algún logro y muchas carencias, por lo que hemos de continuar mejorando, perfeccionando nuestra recogida de datos mediante registros que incluyan todos los recursos disponibles en la atención del ictus y los pacientes atendidos. Invitamos al GEECV a realizar un segundo trabajo que evalúe el impacto de esta ENI y que sirva de estímulo para conseguir una mejora continua y sustancial de la situación en España, y aproximarnos a las recomendaciones del nuevo documento Plan de atención sanitaria del ictus.
La variabilidad glucémica (VG) hace referencia a las oscilaciones en los niveles de glucosa en sangre y podría influir en el pronóstico del ictus. Objetivo: Analizar el efecto de la VG en la ...evolución del infarto cerebral agudo (IC).
Análisis exploratorio del estudio GLIAS-II (multicéntrico, prospectivo y observacional). Se midieron los niveles de glucemia capilar cada cuatro horas durante las primeras 48 horas y la VG se definió como la desviación estándar de los valores medios. Variables principales: mortalidad y muerte o dependencia a los tres meses. Variables secundarias: porcentaje de complicaciones intrahospitalarias y de recurrencia de ictus, e influencia de la vía de administración de insulina sobre la VG.
Se incluyeron 213 pacientes. Los pacientes que fallecieron (N = 16;7,8%) presentaron mayores valores de VG (30,9 mg/dL vs. 23,3 mg/dL; p = 0,05). En el análisis de regresión logística ajustado por edad y comorbilidad, tanto la VG (OR = 1,03; IC del 95%: 1,003-1,06: p = 0,03) como la gravedad del IC (OR = 1,12; IC del 95%: 1,04-1,2; p = 0,004) se asociaron de forma independiente con la mortalidad a los tres meses. No se encontró asociación entre la VG y las demás variables de estudio. Los pacientes que recibieron tratamiento con insulina subcutánea mostraron una mayor VG que los tratados con insulina intravenosa (38,9 mg/dL vs. 21,3 mg/dL; p < 0,001).
Valores elevados de VG durante las primeras 48 horas tras el IC se asociaron de forma independiente con la mortalidad. La administración subcutánea de insulina podría condicionar una mayor VG que la vía intravenosa.
Glycaemic variability (GV) refers to variations in blood glucose levels, and may affect stroke outcomes. This study aims to assess the effect of GV on acute ischaemic stroke progression.
We performed an exploratory analysis of the multicentre, prospective, observational GLIAS-II study. Capillary glucose levels were measured every 4 hours during the first 48 hours after stroke, and GV was defined as the standard deviation of the mean glucose values. The primary outcomes were mortality and death or dependency at 3 months. Secondary outcomes were in-hospital complications, stroke recurrence, and the impact of the route of insulin administration on GV.
A total of 213 patients were included. Higher GV values were observed in patients who died (n = 16; 7.8%; 30.9 mg/dL vs 23.3 mg/dL; p = 0.05). In a logistic regression analysis adjusted for age and comorbidity, both GV (OR = 1.03; 95% CI, 1.003-1.06; p = 0.03) and stroke severity (OR = 1.12; 95% CI, 1.04-1.2; p = 0.004) were independently associated with mortality at 3 months. No association was found between GV and the other outcomes. Patients receiving subcutaneous insulin showed higher GV than those treated with intravenous insulin (38.95 mg/dL vs 21.34 mg/dL; p < 0.001).
High GV values during the first 48 hours after ischaemic stroke were independently associated with mortality. Subcutaneous insulin may be associated with higher VG levels than intravenous administration.
Resumen Introducción El tratamiento endovascular (trombólisis farmacológica intraarterial y trombectomía mecánica) en el ictus isquémico agudo se está implantando en la práctica clínica cotidiana, ...aunque continúa en desarrollo su investigación. En ausencia de datos suficientes que permitan fundamentar sólidamente las recomendaciones para su uso, es necesario elaborar protocolos de actuación basados en el conocimiento acumulado, así como monitorizar las actuaciones. Desarrollo Tras revisión bibliográfica, en reuniones de trabajo de expertos para llegar a un consenso, se ha elaborado un protocolo de actuación que incluye indicaciones y contraindicaciones para la aplicación de tratamiento endovascular y recomendaciones referentes a la metodología de diagnóstico y selección de los pacientes, de los procedimientos de revascularización y manejo posterior, con el objetivo de incrementar las probabilidades de eficacia y beneficio del tratamiento y minimizar los riesgos de complicaciones y de recanalización fútil. En función del análisis de las necesidades asistenciales y los recursos disponibles se ha elaborado un sistema organizativo de colaboración interhospitalaria, para asegurar la accesibilidad al tratamiento garantizando el menor tiempo de respuesta y una relación coste/eficacia favorable. Incluye un registro prospectivo común con fines de monitorización para detectar oportunidades de mejora. Conclusiones Para la implantación de técnicas endovasculares de tratamiento del ictus isquémico agudo es imprescindible la elaboración de protocolos de actuación basados en las evidencias disponibles y el establecimiento de sistemas adecuados de organización asistencial para garantizar el rigor y la eficacia de las actuaciones. Es necesario monitorizar los procedimientos con el fin de optimizar la metodología.
Background and purpose
The aim was to identify whether post‐stroke hyperglycaemia (PSH) influences the levels of circulating biomarkers of brain damage and repair, and to explore whether these ...biomarkers mediate the effect of PSH on the ischaemic stroke (IS) outcome.
Methods
This was a secondary analysis of the Glycaemia in Acute Stroke II study. Biomarkers of inflammation, prothrombotic activity, endothelial dysfunction, blood–brain barrier rupture, cell death and brain repair processes were analysed at 24–48 h (baseline) and 72–96 h (follow‐up) after IS. The associations of the biomarkers and stroke outcome (modified Rankin Scale score at 3 months) based on the presence of PSH were compared.
Results
A total of 174 patients participated in this sub‐study. Brain‐derived neurotrophic factor (BDNF) at admission was negatively correlated with glucose levels. PSH was associated with a trend toward higher levels of endothelial progenitor cells (EPCs) at baseline. The EPCs in the PSH group then decreased in the follow‐up samples (−8.5 ± 10.3) compared with the non‐PSH group (4.7 ± 7.33; P = 0.024). However, neither BDNF nor EPC values had correlation with the 3‐month outcome. Higher interleukin‐6 at follow‐up was associated with poor outcomes (modified Rankin Scale > 2) independently of PSH.
Conclusion
Post‐stroke hyperglycaemia appears to be associated with a negative regulation of BDNF and a different reaction in EPC levels. However, neither BDNF nor EPCs showed significant mediation of the PSH association with IS outcome, and only higher interleukin‐6 in the follow‐up samples (72–96 h) was related to poor outcomes, independently of PSH status. Further studies are needed to achieve definite conclusions.
Background and purpose
The existence of contraindications to intravenous thrombolysis (IVT) is considered a criterion for direct transfer of patients with suspected acute stroke to ...thrombectomy‐capable centers in the prehospital setting. Our aim was to assess the utility of this criterion in a setting where routing protocols are defined by the Madrid – Direct Referral to Endovascular Center (M‐DIRECT) prehospital scale.
Methods
This was a post hoc analysis of the M‐DIRECT study. Reported contraindications to IVT were retrospectively collected from emergency medical services reports and categorized into late window, anticoagulant treatment and other contraindications. Final diagnosis and treatment rates were compared between patients with and without reported IVT contraindications and according to anticoagulant treatment or late window categories.
Results
The M‐DIRECT study included 541 patients. Reported IVT contraindications were present in 227 (42.0%) patients. Regarding final diagnosis no significant differences were found between patients with or without reported IVT contraindications: ischaemic stroke (any) 65.6% vs. 62.1%, ischaemic stroke with large vessel occlusion (LVO) 32.2% vs. 28.3%, hemorrhagic stroke 15.4% vs. 15.6%, stroke mimic 18.9% vs. 22.3% respectively. Amongst patients with LVO, endovascular thrombectomy (EVT) was performed less often in the presence of IVT contraindications (56.2% vs. 74.2%). M‐DIRECT‐positive patients had higher rates of LVO and EVT compared with M‐DIRECT‐negative patients independent of reported IVT contraindications.
Conclusions
Reported IVT contraindications alone do not increase EVT likelihood and should not be considered to determine routing in urban stroke networks.
Resumen Introducción Históricamente el ictus se vinculó a concepciones mágico-religiosas. Analizamos la autopercepción del ictus en los pacientes, el conocimiento sobre factores de riesgo vascular ...(FRV) o desencadenantes, y la eficacia de la comunicación médico-paciente, desde un punto de vista antropológico. Material y métodos Estudio prospectivo de pacientes con ictus, mediante entrevistas en profundidad y observación participante. Excluimos pacientes con una escala de Rankin modificada > 3, afasia o disartria grave. Analizamos la calidad de la información ofrecida por el personal sanitario y su propia valoración, mediante encuestas abiertas. Resultados Se entrevistaron 100 pacientes (56 hombres), edad media 61(DE 16). EL 51% tenía un nivel educativo inferior o igual al básico. El 83% no reconocía que ocurría al sufrirlo y sólo el 56% acudió directamente a Urgencias. Un 19% identifica sus FRV y hasta el 57% piensa que lo desencadenó un factor fortuito. El desconocimiento de la enfermedad se asoció con un nivel educativo bajo (OR 2,81;IC 95%:1,14-6,90;p = 0,024). Un 75% no entiende el discurso biomédico, pero un 65% afirma sentirse bien informado. Por otro lado, el 69% del personal sanitario facultativo piensa que los pacientes están bien informados; similar porcentaje considera que el “bajo nivel cultural” dificulta la comunicación. Conclusiones El conocimiento de la enfermedad y sus FRV en los pacientes con ictus es escaso. Suelen percibirlo como algo fortuito asociado a un fuerte impacto emocional. La comunicación médico-paciente es ineficaz, ni profesionales ni pacientes detectan esta realidad. Esta falta de conocimiento de su enfermedad y sus FRV podría influir negativamente en una buena prevención secundaria.
Resumen Introducción La trombosis venosa cerebral (TVC) es un proceso multifactorial con amplio espectro clínico y de factores de riesgo (FR), que puede presentar o no infarto venoso. Estudiamos los ...FR que influyen en el desarrollo del infarto venoso en pacientes con diagnóstico de TVC. Pacientes y métodos Estudio observacional con inclusión de pacientes consecutivos con diagnóstico de TVC atendidos por la Unidad de Ictus del servicio de Neurología entre los años 1995 y 2007. Se identifican los FR y se analiza su distribución en función de la presencia del infarto venoso. Resultados Se incluyeron 52 pacientes (37 mujeres; 71,15%) con edad media de 46,73 años (18-78 años). Los factores de riesgo de TVC más frecuentes fueron los estados de hipercoagulabilidad hereditarios (26,92%) y el uso de anticonceptivos orales (ACO) (25% del total muestral y 35,13% de las mujeres). Entre los FR identificados en pacientes con infarto venoso predominan los trastornos de hipercoagulabilidad hereditarios (40,9%) mientras que en los casos sin infarto venoso, el factor más frecuente es el uso de ACO (26,7%; 38% de las mujeres), estando presentes los estados de hipercoagulabilidad sólo en el 16,5%. No observamos ningún caso de infarto venoso con tratamiento ACO y sin estado de hipercoagulabilidad asociado. Conclusiones En los pacientes con infarto venoso asociado a TVC parece existir un diferente perfil de factores de riesgo asociado, predominando la presencia de estados protrombóticos hereditarios.
La sobrecarga asistencial y los cambios organizativos frente a la pandemia de COVID-19 podrían estar repercutiendo en la atención al ictus agudo en la Comunidad de Madrid.
Encuesta estructurada en ...bloques: características del hospital, cambios en infraestructura y recursos, circuitos de código ictus, pruebas diagnósticas, rehabilitación y atención ambulatoria. Análisis descriptivo según el nivel de complejidad en la atención del ictus (disponibilidad o no de unidad de ictus y de trombectomía mecánica).
De los 26 hospitales del SERMAS que atienden urgencias en adultos, 22 cumplimentaron la encuesta entre el 16 y 27 de abril. El 95% han cedido neurólogos para atender a pacientes afectados por la COVID-19. Se han reducido camas de neurología en el 89,4%, modificado los circuitos en urgencias para ictus en el 81%, con circuitos específicos para sospecha de infección por SARS-CoV2 en el 50%, y en el 42% de los hospitales los pacientes con ictus agudo positivos para SARS-CoV2 no ingresan en camas de neurología. Ha mejorado el acceso al tratamiento, con trombectomía mecánica las 24h en el propio hospital en 10 hospitales, y se han reducido los traslados interhospitalarios secundarios. Se ha evitado el ingreso de pacientes con ataque isquémico transitorio o ictus leve (45%) y se han incorporado consultas telefónicas para seguimiento en el 100%.
Los cambios organizativos de los hospitales de la Comunidad de Madrid frente a la pandemia por SARS-Co2 han modificado la dedicación de recursos humanos e infraestructuras de las unidades de neurología y los circuitos de atención del ictus, realización de pruebas diagnósticas, ingreso de los pacientes y seguimiento.
The overload of the healthcare system and the organisational changes made in response to the COVID-19 pandemic may be having an impact on acute stroke care in the Region of Madrid.
We conducted a survey with sections addressing hospital characteristics, changes in infrastructure and resources, code stroke clinical pathways, diagnostic testing, rehabilitation, and outpatient care. We performed a descriptive analysis of results according to the level of complexity of stroke care (availability of stroke units and mechanical thrombectomy).
The survey was completed by 22 of the 26 hospitals in the Madrid Regional Health System that attend adult emergencies, between 16 and 27 April 2020. Ninety-five percent of hospitals had reallocated neurologists to care for patients with COVID-19. The numbers of neurology ward beds were reduced in 89.4% of hospitals; emergency department stroke care pathways were modified in 81%, with specific pathways for suspected SARS-CoV2 infection established in 50% of hospitals; and SARS-CoV2-positive patients with acute stroke were not admitted to neurology wards in 42%. Twenty-four hour on-site availability of mechanical thrombectomy was improved in 10 hospitals, which resulted in a reduction in the number of secondary hospital transfers. The admission of patients with transient ischaemic attack or minor stroke was avoided in 45% of hospitals, and follow-up through telephone consultations was implemented in 100%.
The organisational changes made in response to the SARS-Co2 pandemic in hospitals in the Region of Madrid have modified the allocation of neurology department staff and infrastructure, stroke units and stroke care pathways, diagnostic testing, hospital admissions, and outpatient follow-up.
Resumen Introducción El Doppler transcraneal con contraste (DTC-c) tiene una alta sensibilidad para la detección de comunicación derecha-izquierda (CDI), probablemente mayor que la del ecocardiograma ...transtorácico (ETT) y comparable con la del transesofágico (ETE). Objetivo: Evaluar la precisión del ecocardiograma (ETT y ETE) para detectar CDI, comparándolo con DTC-c. Material y métodos Estudio observacional de pacientes <55 años con isquemia cerebral de origen indeterminado (2007-2009) a los que se les realizó una monitorización con DTC-c para detectar CDI, en reposo y tras maniobra de Valsalva (MV). El ETT y ETE se realizaron cuando estaba indicado según el protocolo de estudio cerebrovascular de nuestro centro. La precisión del ETT y ETE para detectar CDI fue calculada comparándolos con DTC-c. Resultados Se incluyeron 115 pacientes a los que se les realizó monitorización con DTC-c. Edad media 43,3 (DE 10,3) años, 51,3% hombres. El ETT se realizó en 102 y el ETE en 81 pacientes. La detección de CDI fue mayor con DTC-c que con ETT (67,6 vs. 22,5%, p = 0,001) o con ETE (77,8 vs. 53,1%, p = 0,001). El ETT, comparado con DTC-c tras MV, mostró: sensibilidad 31,8%, especificidad 96,9%, valor predictivo positivo (VPP) 95,6%, valor predictivo negativo (VPN) 40,5% y precisión 52.9% para detectar CDI. El ETE, comparado con DTC-c tras MV, mostró: sensibilidad 63,4%, especificidad 83,3%, VPP 93%, VPN 39,4% y precisión 67,9%. La precisión del ETT y ETE se incrementó cuando se compararon con el DTC-c en reposo. Conclusiones El ETT y ETE presentan un número elevado de falsos negativos para detección de CDI, cuando se comparan con el DTC-c. Los estudios clínicos deberían considerar al DTC-c como mejor técnica para diagnosticar CDI cuando se sospecha embolia paradójica.
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