Le purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) associe une anémie hémolytique mécanique, une thrombopénie profonde et une défaillance d’un ou plusieurs organes en rapport avec des microthromboses. ...Une carence profonde en vitamine B 12, quel que soit son origine peut parfois se compliquer d’un tableau clinique et biologique proche de celui du PTT parfois appeler, de manière controversée pseudo-PTT. La confusion avec un authentique PTT auto-immune en rapport avec la présence d’Ac anti-ADAMTS 13 peut induire des erreurs diagnostiques et thérapeutiques.
Nous rapportons le cas d’un patient de 58 ans hospitalisé pour un tableau associant malaise sans perte de connaissance, douleurs thoraciques, douleurs abdominales et palpitations. Dans ses antécédents, on retient une thrombose veineuse profonde fémorale gauche récemment diagnostiquée traitée par rivaroxaban et un tabagisme actif. À l’admission, le patient était stable hémodynamiquement, apyrétique. On notait une asthénie importante, une anorexie et un amaigrissement de 20kg en trois mois. L’examen clinique retrouvait quelques lésions purpuriques au niveau des membres inférieurs. Il n’y avait pas d’adénopathies, ni d’hépatosplénomegalie. Le bilan biologique objectivait anémie macrocytaire arégénérative à 5,6g/dL, une thrombopénie à 36 000/mm3, une leucopénie à 3300/mm3 avec neutropénie à 770/mm3, une diminution du débit de filtration glomérulaire MDRD à 58mL/min/1,72m2, une cytolyse à 2,5N, une hyperbilirubinémie à prédominance de la forme non conjuguée. Le frottis retrouvait 40 schizocytes/champs et des granulations basophiles +++. Le dosage initial de la LDH était à 8500 UI/L, l’haptoglobine était effondrée (<0,08g/L). Les sérologies VHB, VHC, VIH et le bilan auto-immun étaient négatifs. Le myélogramme montrait une moelle riche avec hyperplasie de la ligne érythroblastique et d’une mégaloblastose ; la ligne granulocytaire présentait un gigantisme (métamyélocytes géants, polynucléaires neutrophiles de grade taille aux noyaux hypersegmentés), ainsi que de nombreuses images bleutées correspondant à de la nécrose médullaire. Le dosage de la vitamine B12 s’avérait effondrée à 10pmol/mL (N 134–461). Les anticorps anti-cellules pariétales gastriques étaient positifs, les anticorps anti-facteur intrinsèque négatifs. Les biopsies gastriques étaient en faveur d’une gastrite chronique atrophique de type auto-immun. L’activité Adamts 13 était à 66 % ; les anticorps anti-Adamts 13 absents. L’ensemble des résultats permet de retenir le diagnostic de pseudo-PTT lié à une maladie de Biermer. Un traitement par cyancobolamine a été initié par voie orale. La crise réticulocytaire est survenue à j5. L’évolution a été spectaculaire avec normalisation rapide de la NFS, disparition de l’hémolyse, normalisation du bilan hépatique et de la fonction rénale. Sur le plan clinique, les lésions purpuriques ont régressé parallèlement à la régression de la thrombopénie ; l’asthénie s’est amendée dès la correction de l’anémie. Le bilan à la recherche d’une néoplasie (TDM TAP, gastro- et coloscopie) était normal.
La maladie de Biermer est une des premières causes de carence en vitamine B12. La carence en vitamine B12 est souvent fruste et son tableau polymorphe de gravité variable. Le pseudo-PTT est une de ses expressions gravissimes dont l’évolution peut être fatale en l’absence de supplémentation.
Acquired auto-immune TTP due to ADAMTS13 deficiency is a rare microangiopathy (∼ 4 /106 persons/yr). Untreated, mortality is > 90%, but with therapeutic plasma exchange (TPE) remission rates are ∼ ...80%, and mortality is < 20%. TPE requires large volumes of fresh frozen plasma (FFP) with risk of transfusion-transmitted infection (TTI). Pathogen inactivation (PI) of plasma with Amotosalen-UVA (INTERCEPT Blood System™ for Plasma (IFFP)1, Cerus, Concord, CA) may mitigate TTI risk. Universal implementation of IFFP by the Établissement Français du Sang Alsace (EFS-Alsace) in 9/2007 to replace quarantine plasma (QFFP) provided an expanded experience of routine use with IFFP for TPE of TTP. Aims: The objective was to compare the efficacy and safety of IFFP to QFFP for acquired immune TTP. Methods: A retrospective, 2-period cohort study was conducted. EFS Alsace is the sole provider of FFP to regional TTP treatment centers, and administers an active hemovigilance program to assess patient outcomes. All patients with suspected TTP with pre-treatment ADAMTS13 data from 1/1998 to 3/2013 were reviewed, and patients with the following pre-treatment diagnostic criteria were included: platelet count < 100 x 109/L, microangiopathic hemolytic anemia, serum creatinine < 354 µmol/L, ADAMTS13 activity < 10% without non-immune TTP. Primary care medical records, including all available ECG recordings, and TPE records were reviewed for data extraction. ECG recordings were interpreted by an external cardiology consultant without knowledge of type of plasma administered. The primary efficacy outcome was the % of patients in remission 30 days after initiation of TPE. Secondary measures included the % in remission at day 60, days to remission (d), number of TPEs, volume of plasma used, and frequency of relapse. The primary safety measure was the % of patients with treatment related serious adverse events (SAE) in the Cardiac System Organ Class (SOC). Secondary safety outcomes were: proportion of days with Grade 3 or 4 hypokalemia and mortality. Median values were presented for continuous variables. Results: 49 patients were screened and 31 qualified for review (Cohort 1: QFFP=13; Cohort 2: IFFP=18). Baseline demographics and disease severity between cohorts were comparable. More IFFP patients (72.2%) than QFFP patients (38.5%) had paired pre- and post-TPE electrocardiograms (ECGs). The proportions of patients with abnormal ECGs prior to treatment were substantial (IFFP = 55.6%, QFFP = 53.8%). Frequencies of ECG abnormalities in descending order were: non-specific T wave changes, sinus tachycardia, short PR, ST depression, and atrial fibrillation. Greater than 90% of patients received steroid therapy and some received rituximab (IFFP = 38.9%, QFFP = 23.1%). IFFP was comparable to QFFP for efficacy outcomes, but median days (d) to remission were significantly shorter for IFFP (Table 1). After initiation of TPE, substantial proportions of patients in each cohort exhibited abnormal ECGs (IFFP = 66.7%, QFFP=46.2%). Frequencies of treatment emergent ECG abnormalities in descending order were: non-specific T wave changes, sinus tachycardia, flat T wave, QT interval changes, and short PR. The frequencies of cardiac adverse events, hypokalemia, and mortality were not different between the cohorts (Table 2). Conclusions: In patients with auto-immune TTP, ECG abnormalities were frequent prior to TPE, and during therapy in both cohorts. In this retrospective cohort study over 15 years, IFFP demonstrated comparable efficacy and safety to QFFP for TPE of acquired auto-immune TTP.
1Not approved in U.S.
Primary and Secondary Efficacy Outcome MeasuresOutcome MeasureIFFP (n =18)QFFP (n=13)PPatients in remission d 30 (%)61.146.20.570Patients in remission d 60 (%)77.876.91.000Median time (d) to remission d 6015.024.00.003Patients with relapse (%)7.140.00.150TPE procedures to d 60 remission (n)11.011.50.714Total plasma to d 60 remission (L/kg)0.470.390.472
Proportions of Patients With Safety Outcome MeasuresOutcome MeasureIFFP (n =18)QFFP (n=13)PBaseline ECG abnormality (%)55.653.81.000Treatment emergent ECG abnormality (%)66.746.20.294Any treatment emergent cardiac AE (%)44.430.80.484Treatment emergent severe cardiac AE (%)11.115.41.000Treatment emergent cardiac SAE (%)16.715.41.000Grade 3-4 Hypokalemia (%)0.00.01.000All-Cause Mortality (%)16.723.10.676
Herbrecht:Cerus Corporation: Research Funding. Ojeda-Uribe:Cerus Corporation: Research Funding. Remy:Cerus Corporation: Research Funding. Ernst:Cerus Corporation: Employment, Equity Ownership. Corash:Cerus Corporation: Employment, Equity Ownership. Cazenave:Cerus Corporation: Research Funding.
Ni une sérologie positive dans le LCR, ni une pléiocytose méningée, ne permettent d’affirmer l’existence d’une neuroborréliose. La PCR pour Borrelia sur le LCR est également trop peu sensible pour ...être utile en pratique quotidienne. La détermination de cet index AI a par conséquent suscité beaucoup d’espoir en termes d’efficacité dans la démarche diagnostique d’une infection du système nerveux central par Borrelia.
L’analyse du LCR (protéinorachie, cellularité, analyse immunitaire fine, sérologie de Lyme par Elisa et Western blot, mesure de l’index AI) a concerné 172 patients tous suspects de neuroborréliose entre janvier 2008 et décembre 2012 et pris en charge dans deux services d’un même hôpital (médecine interne et neurologie). Cette analyse ne concernait que des patients, à l’exception d’un seul, dont les sérologies de Lyme étaient positives dans le sang par technique Elisa et Western blot, mais dont les symptômes étaient très variés depuis des céphalées ou des cervicalgies inexpliquées, jusqu’à des tableaux neurologiques objectifs comme par exemple une atteinte polynévritique ou une atteinte d’un nerf crânien.
Trente-cinq patients sur les 172 présentaient un index AI positif (supérieur à 2) avec pour 22 d’entre eux également une réaction cellulaire à prédominance lymphocytaire. Tous ces patients, sauf un, ont été traités par une antibiothérapie efficace sur Borrelia. Douze patients présentaient un index AI douteux (entre 1,5 et 1,9) dont 8 seulement ont été traités. Parmi les 124 patients dont l’index AI était négatif (inférieur à 1,5), 64 ont néanmoins été traités par une antibiothérapie et sur ces derniers, 21 ont été améliorés sur un plan subjectif (effet placebo ?).
La spécificité de l’index AI a été de 92 % dans notre travail, comparable aux chiffres de la littérature, alors que la sensibilité n’a été que de 46,8 % probablement du fait d’inclusions cliniques très larges. Le choix de l’utilisation ou non d’un antibiotique (ceftriaxone dans 93,4 % des cas) a été laissé à l’initiative du praticien qui était en charge du patient. Le taux très élevé et probablement excessif de patients traités malgré un index AI négatif est lié à une proportion importante de malades n’ayant jamais bénéficié d’une antibiothérapie spécifique auparavant.
Un index AI positif ou douteux doit selon les auteurs conduire à une antibiothérapie ciblée (doxycycline ou ceftriaxone) car correspond le plus souvent à une infection du système nerveux central par Borrelia. Un index AI négatif rend le diagnostic de neuroborréliose très improbable, sans pour autant interdire l’utilisation d’une antibiothérapie surtout pour les patients n’ayant jamais été traités auparavant.
