Évaluer les pratiques professionnelles des médecins anesthésistes-réanimateurs (AR) concernant la prise en charge périopératoire des patients coronariens en chirurgie non cardiaque et apprécier ...l’écart par rapport aux recommandations en vigueur.
Un auto-questionnaire a été envoyé de juin à septembre 2011, auprès de 5000 AR, représentatifs des AR exerçant en France métropolitaine. Les différents items concernaient : la démographie, l’évaluation préopératoire du risque cardiovasculaire, le recours à un avis cardiologique spécialisé et la modalité, la prise en charge per- et postopératoire de ce type de patient, et enfin leur connaissance des recommandations en vigueur.
Dans les neuf régions prospectées, 1255 AR ont répondu, soit un taux de réponse de 25 %. Parmi les répondeurs, 73 % étaient des hommes et 38 % travaillaient dans le public ; 70 % travaillaient dans un bloc opératoire commun avec une activité polyvalente. Concernant l’évaluation préopératoire, 85 % des AR adressaient les patients à haut risque à un cardiologue. Dans 16 % des cas seulement, le score de Lee figurait dans le dossier d’anesthésie et avait été utilisé pour évaluer le risque cardiaque en périopératoire. Seulement 61 % des AR prenaient en compte les six facteurs de ce score nécessaires à la bonne évaluation du risque cardiaque. En revanche, 91 % des AR évaluent systématiquement la capacité à l’effort par l’interrogatoire. L’examen préopératoire le plus fréquemment réalisé (49 % des AR répondants) était un ECG chez les patients âgés. Dans 96 % des cas, les bêtabloquants pris habituellement par les patients étaient prescrits lors de la prémédication. Dans 62 % des cas, les AR arrêtaient systématiquement le clopidogrel avant l’intervention chez les patients à risque. En cas d’arrêt, 38 % utilisaient un relais, dont 29 % par héparine de bas poids moléculaire. Sept pour cent des AR envisageaient une revascularisation chez les patients ayant une coronaropathie connue et stable sous traitement. L’étude POISE était connue par 40 % des AR et 18 % estimaient qu’elle avait modifié leur pratique. Vingt et un pour cent des AR réalisaient en préopératoire des réunions pluridisciplinaires pour les patients à risque. Vingt-cinq pour cent des AR disposaient d’algorithmes de prise en charge des patients à risque cardiaque élevé. Soixante-trois pour cent des AR monitoraient le segment ST en peropératoire. En postopératoire, seuls 11 % des AR demandaient systématiquement chez les patients à risque coronarien : un ECG, un dosage de troponine, une surveillance postopératoire, un suivi cardiologique à distance. En cas d’élévation modérée de la troponine, 70 % des AR réalisaient a minima un ECG et/ou une échographie.
Cette enquête met en évidence des écarts entre les recommandations concernant la prise en charge périopératoire du patient coronarien en chirurgie non cardiaque en vigueur et la pratique quotidienne des médecins anesthésistes, justifiant des mises à jour régulières de celles-ci.
Professional practice evaluation of anaesthesiologist for high cardiac-risk patient cares in non-cardiac surgery, and assess disparities between results and recommendations.
Since June to September 2011, a self-questionnaire was sent to 5000 anesthesiologist. They were considered to be representative of national anesthesiology practitioner. Different items investigated concerned: demography, preoperative cardiac-risk assessment, modalities of specialized cardiologic advice, per- and postoperative care, and finally knowledge of current recommendations.
We collected 1255 questionnaire, that is to say 25% of answers. Men were 73%, 38% were employed by public hospital; 70% worked in a shared operating theatre with a general activity. With regards to preoperative assessment, 85% of anaesthetists referred high cardiac-risk patient to a cardiologist. In only 16% of answer, Lee's score appeared in anaesthesia file to assess perioperative cardiac-risk. Only 61% considered the six necessary items to optimal estimate of cardiac-risk. On the other hand, 91% measured routinely the exercise capacities by interrogation. The most frequently doing exam (49% of anaesthetist) was an electrocardiogram in elderly patient. In 96% of case, beta-blockers were given in premedication if they were usually thought. Clopidogrel was stopped by 62% of anesthetist before surgery. In this case, 38% used another medication to take over from this one. Only 7% considered revascularization in coronary patient who were effectively treated. POISE study was know by 40% of practitioner, and 18% estimated that they have changed their practice. Preoperatively, 21% organized multidisciplinary approach for high-risk patient. During surgery, 63% monitored the ST-segment. In postoperative period for cardiac-risk patient, only 11% prescribed systematically an ECG, a troponin dosage, a postoperative monitoring of ST-segment, a cardiologic advice. In case of moderate troponin elevation, they were 70% to realize at least an ECG and/or an echocardiography.
This study highlights some difference between current recommendation concerning assessment of cardiac-risk patient in non-cardiac surgery and daily practice of anesthetist, justifying regular update of this one.
Hydroxyéthylamidons et rein : savoir raison garder Godet, G.; Girard, C.; Guidet, B. ...
Annales françaises d'anesthésie et de réanimation,
September 2013, 2013-9-00, Letnik:
32, Številka:
9
Journal Article
Décrire les pratiques de sédation–analgésie sur un large échantillon de services de réanimation français. Analyser les caractéristiques structurelles des services qui utilisent une procédure écrite.
...Enquête autodéclarative.
Questionnaire adressé à 360 services de réanimation en France en septembre 2007.
Deux cent dix-huit services ont répondu (taux de réponse : 61 %). Le midazolam et le propofol étaient utilisés chez plus 50 % des patients dans 79 % et 22 % des services. Le sufentanil était le morphinique le plus utilisé. Dans 67 % des services, un score de sédation était utilisé (le score de Ramsay dans 80 des cas). La sédation était évaluée au moins toutes les quatre heures dans 61 % des services. La douleur était évaluée dans 90 % des services (score adapté aux patients non communicants dans 13 % des services). Une procédure écrite était utilisée dans 29 % des services. En analyse multivariée, seule l’existence d’un protocole de prise en charge du choc septique et/ou du contrôle glycémique strict était associée à l’utilisation d’une procédure écrite de sédation–analgésie (respectivement, OR 5,64 ; p=0,032 et OR 4,37 ; p<0,0001).
Le monitorage de la sédation–analgésie est réalisé dans plus de deux tiers des services, mais les fréquences d’évaluation objective de la douleur chez le patient non communiquant sont faibles. L’utilisation de procédures écrites reste minoritaire. Celle-ci semble influencée par une démarche globale de protocolisation des soins complexes. Ces résultats soulignent la nécessité de renforcer les programmes de formation dans le domaine de sédation–analgésie.
To assess the current use of sedation and analgesia in a large sample of French intensive care units (ICUs) and to define structural characteristics of the units that use a written procedure.
Self-reported survey.
Three hundred and sixty French ICUs were presented the questionnaire in September 2007.
Surveys were received from 228 (60.6%) ICUs. Midazolam was used in more than 50% of the patients in 79.2% of the ICUs and propofol in 22.2% of the ICUs. Sufentanil was the most frequently used morphinic. A sedation-scale was used in 68.8% of the units (80.3% Ramsay score). Sedation was assessed at least every 4hours in 61% of ICUs. A pain-scale was used in 88.9% of the ICUs, but only 12.5% in the non-communicant patients. A written procedure was used in 29.4% of the units only. In multivariate analysis, use in the ICU of a written procedure for the early management of patients with septic shock and/or intensive insulin therapy was the single variable significantly associated with presence of a written procedure for sedation and analgesia (respectively OR 4.37; p<0.0001 and OR 5.64; p=0.032).
Although more than two-third of the responding ICUs reported the use of sedation-and-pain-scales, frequency of assessment was low, and objective assessment of pain in the non-communicating patients was extremely uncommon. Similarly, the use of written procedure was low. The use of sedation-analgesia written procedure in an ICU seems strongly influenced by a more global involvement of the ICU in the protocolisation of complex care. These findings support the reinforcement of educational programs.
