Uspostaviti i održati dišni put jedna je od najvažnijih interesnih točaka anesteziologa, no još u dalekoj prošlosti već su i „obični ljudi“ shvatili koliko je važno očuvati dišni put. Tako je krenuo ...dug i fascinantan put tijekom kojega se su se progresivno razvijala pomagala i tehnike namijenjene očuvanju dišnog puta, kao i svijest o važnosti njegovog očuvanja. Od prvih traheotomija tisuću godina prije Krista, preko direktne laringoskopije i ventilacije
bolesnika uz pomoć modernih anestezioloških aparata, došli smo do ere raznih videopomagala: stileta, rigidnih i fleksibilnih bronhoskopa, videolaringoskopa i tako dalje. Veliku ulogu imalo je osvještavanje problema, brojne analize grešaka koje smo kao struka nehotice ostavljali iza sebe tijekom silnih pokušaja i promašaja u nastojanju da učinimo najbolje što možemo za bolesnika. Zahvaljujući tomu i enormnom tehnološkom napretku u zadnjih dvjesto godina, možemo reći da je došlo do revolucije u održavanju dišnog puta. Izazovi u prošlosti naučili su nas mnogo. Međutim, tijekom još uvijek aktualne pandemije COVID-19, opet smo se susreli s novim izazovima dišnog puta, ali iako nitko nije mogao ni približno zamisliti što nas čeka snašli smo se. Za razliku od uobičajenog načina na koji inače radimo u operacijskim dvoranama i jedinicama intenzivne skrbi, vodeći računa o sigurnosti bolesnikova dišnog puta ovaj smo put morali paziti i na to da zaštitimo svoj.
Pedijatrijska je populacija po mnogo čemu specifična. Iako na prvi pogled djeca djeluju kao umanjena verzija odraslih, oni se uvelike razlikuju u anatomiji, kao i fiziologiji. Kada govorimo o ...pedijatrijskoj anesteziji moramo imati na umu sve anatomske, fiziološke, farmakodinamske i farmakokinetičke razlike jer će one uvelike utjecati na sve aspekte anestezije – od uvoda, preko osiguravanja i održavanja dišnog puta, do konačnog buđenja iz anestezije i ekstubacije. Kada se fiziološkim i anatomskim varijancama u pedijatrijskoj populaciji pridruže još stanja ili sindromi koji mogu dodatno otežati uspostavu dišnog puta ili ventilaciju, suočavamo se s problemom koji treba ozbiljno shvatiti i trenutno reagirati. U nebrojeno je mnogo istraživanja odavno dokazano da hipoventilacija s posljedičnom hipoksijom i hiperkarbijom može iznimno brzo rezultirati kobnom respiratornom insuficijencijom koju, ako se promptno ne reagira, u stopu može pratiti kardijalni arest. Uz pregled literature prikazujemo i primjer četveromjesečnog djeteta kod kojega je bila planirana operacija rascjepa usne u općoj endotrahealnoj anesteziji. Nakon uvoda u anesteziju, uz otežani prikaz laringealnih struktura direktnom laringoskopijom, uz pomoć videolaringoskopa i dobru vizualizaciju glotisa pokušana je intubacija koja nije bila izvediva zbog nemogućnosti plasiranja
tubusa kroz preusku rimu glotidis. Operativni zahvat je odgođen za mjesec dana. U drugom pokušaju dijete je uspješno intubirano i operirano, bez ikakvih komplikacija. Zbog anatomskih i fizioloških varijacija vezanih za životnu dob svakog pojedinog djeteta, zatim različitih vrsta i opsega rascjepa, potreban je individualizirani pristup. Važno je prepoznati i situacije u kojima ne treba inzistirati na kirurškoj ili anesteziološkoj intervenciji, već odustati i malo pričekati kako bi se anatomski odnosi uslijed somatskog rasta okrenuli u djetetovu korist.
Termin otežani dišni put odnosi se na teškoće pri intubaciji i ekstubaciji. U ovom radu prikazujemo otežanu ekstubaciju i postupak zbrinjavanja dišnog puta u bolesnice nakon učinjene parotidektomije. ...Iako postoje smjernice za otežani dišni put, ne postoje jasne upute za mehanički uzrokovanu otežanu ekstubaciju kada se endotrahealni tubus ne može izvaditi. Takva stanja rijetko se spominju u literaturi, obično u obliku prikaza bolesnika. Nemogućnost vađenja endotrahealnog tubusa zbog mehaničkih uzroka hitno je stanje, stoga nalaže izradu smjernica i algoritma postupanja. Algoritam koji smo rabili u ovom slučaju protekao je bez komplikacija i bolesnica se dobro oporavila.
Značajke uznapredovale Behterevljeve bolesti (ankilozirajući spondilits) su sve veća osifikacija kralježnice od donjih, lumbalnih dijelova prema višim, cervikalnim što uzrokuje prvo nemogućnost ...izvođenja spinalnog bloka u lumbalnoj regiji, a kasnije, zbog ukočenosti vratnog dijela kralježnice, otežanu intubaciju zbog nemogućnosti ekstenzije i/ili fleksije vrata u tijeku direktne laringoskopije i intubacije. S druge strane, ventilacija na masku je obično izvediva. Ovdje prikazujemo 77-godišnjeg bolesnika koji je bio predviđen za elektivnu operaciju ingvinalne hernije, a čiji je ankilozirajući spondilitis u posljednje vrijeme jako uznapredovao. U skladu s nedavno prihvaćenim “Mainz algoritmom” najprije smo pokušali intubirati fleksibilnim fiberbronhoskopom na budnom bolesniku. Bronhoskop je lako prošao sve do bifurkacije traheje, ali je neočekivano postavljanje endotrahealnog tubusa zapelo na preuskoj nosnici zbog prijeloma nosa koji je bolesnik zadobio u dobi od 8 godina. Zato smo izvukli fiberbronhoskop i nakon indukcije opće anestezije uspjeli intubirati u prvom pokušaju rigidnim fiberskopom po Bonfilsu.
Osiguravanje dišnog puta odnosi se na razdoblje intubacije, održavanje endotrahealnog tubusa in situ i konačno na razdoblje ekstubacije. Problemi u vezi s otežanom ekstubacijom još uvijek ...predstavljaju značajan izazov za anesteziologe i intenziviste. Ovaj članak prikazuje suvremeni strateški pristup ekstubaciji nakon otežane intubacije. Smjernice i algoritmi mogu biti korisni za održavanje sigurnosti bolesnika u tom osjetljivom razdoblju osiguravanja dišnog puta.
Otežani dišni put izaziva sve veće zanimanje zbog relativno velikog broja različitih rezultata nastalih neuspješnom intubacijom. Uz tradicionalne tehnike danas na tržištu postoje i alternativne ...metode. Veoma je važno za anesteziologa i liječnika u Jedinici intenzivnog liječenja održavanje dostatne ventilacije i oksigenacije u bolesnika. Hipoksija je jedan od najčešćih uzroka smrti ili neuroloških ispada u anesteziji. Stoga je iznimno važno imati alternativno rješenje zbrinjavanja otežanog dišnog puta u hitnim stanjima.
Poslijeintubacijska ozljeda traheje je rijetka i potencijalno fatalna komplikacija. Najčešći uzroci ozljeda su prenapuhnuti balončić tubusa i višekratni pokušaji intubacije u hitnim slučajevima. ...Dijagnoza se temelji na kliničkoj i radiološkoj sumnji koja se potvrđuje fiberoptičkom bronhoskopijom. Odluka o konzervativnom ili kirurškom zbrinjavanju ozljede ovisi o kliničkoj slici bolesnika (respiracijskoj nestabilnosti, pratećim bolestima), značajkama ozljede (mjestu, duljini i broju oštećenja) i vremenu koje je proteklo između trenutka oštećenja i postavljanja dijagnoze. Prikazujemo troje bolesnika s poslijeintubacijskom ozljedom traheje, dvoje od njih liječeni su konzervativno, a jedna je bolesnica preminula zbog asfiksije izazvane začepljenjem traheje ugruškom nastalim nakon longitudinalne lezije. Niti u jednog od njih u prijeoperacijskom anesteziološkom pregledu ništa nije ukazivalo na moguću otežanu intubaciju, osim što je jedan bolesnik zaprimljen i operiran kao hitan slučaj.
Multinodularna eutiroidna tiromegalija jedan je od najčešćih uzroka kompresije traheje i otežanoga pristupa dišnome putu. U 90% slučajeva etiološki je vezana uz nedostatan peroralni unos joda i/ili ...selena, a jednim dijelom i tireostatskim učinkom tvari poput tiocijanata. Tipične kliničke slike uznapredovale gušavosti susreću se i u endemskim područjima afričkog kontinenta (Zair, Južnoafrička Republika, Uganda, Sudan, Etiopija, Tanzanija, Nigerija). Većina ovih bolesnika dolazi s uznapredovalom bolešću kada je uslijed proširenosti strume već otežana vizualizacija larinksa i/ili teško dostupan dišni put. Pojedini bolesnici mogu izražavati simptome stenoze (kompresije) traheje uz disfagiju, promuklost i različit stupanj respiracijske insuficijencije, osobito uz medijastinalni prodor uvećane žlijezde. Specifičnost endotrahealne intubacije tada podliježe visokom proceduralnom pobolu i smrtnosti. Neovisno o veličini strume incidencija otežanog pristupa dišnome putu kod ovih bolesnika je 5,3%. Prediktorni testovi (Mallampati, Cormack-Lehane, tiromentalna udaljenost, pokretljivost vrata i sl.) uz prepoznavanje kliničkih simptoma doprinose optimalnom odabiru tehnike endotrahealne intubacije. Standardno pravilo uključuje video-laringoskopsku eksploraciju supra- i infraglotične regije te fiberoptičku endotrahealnu intubaciju otežanog dišnog puta.
Opisuje se hitan slučaj 49-godišnjeg bolesnika statusa ASA E III s jasnim kliničkim simptomima akutnog abdomena i ileusa, koji je bio predviđen za hitan kirurški zahvat. Uza začajan komorbiditet ...(reumatoidni artritis, bolesti srca, pretilost (indeks tjelesne mase 32.6 kg m-2), deformitet vratne kralježnice te generaliziranu aterosklerozu) kliničkim pregledom otkriveni su i prediktori teške intubacije (Mallampati test klasa III ., kratka tiro-mentalna (<6 cm) i sterno-mentalna udaljenost (<10 cm) s ograničenim otvaranjem usta (razmak između sjekutića <3 cm). Iskusni anesteziolog u zbrinjavanju dišnog puta primarno se odlučio za fiberoptičku intubaciju Bonfilsom, odnosno sekundarnu hitnu traheotomiju ako se intubacija Bonfilsom ne uspije učiniti iz prvoga pokušaja. Neposredno nakon premještaja bolesnika na operacijski stol te njegovog namještanja u leđni položaj bolesnik gubi svijest uz razvoj asistolije srca. Odmah je izvedena uspješna intubacija, omogućena oksigenacija bolesnika praćena kardiopulmonalnom reanimacijom. Nakon stabilizacije vitalnih funkcija bolesnika uspješno je dovršen i hitan kirurški zahvat. U prikazanom hitnom slučaju smo fiberoptičkom intubacijom uz Bonfils uspješno i brzo osigurali dišni put te time osigurali dostatnu oksigenaciju i brz početak reanimacije. U ovom slučaju je pravodobna intubacija u rukama iskusnog anesteziologa bila presudna za zaštitu dišnoga puta bolesnika od prijeteće aspiracije uz prisutan ileus.
PDF
