Kronična rana ne cijeli u očekivanom razdoblju jer je zaostala u upalnoj fazi cijeljenja. Razlog tome je prisutnost nekrotičnog tkiva, velikog broja mikroorganizama - dominantno bakterija koje ...izlučuju biofi lm - uz ishemiju, hipoksiju i edem. Biofilm je prisutan u 90 % kroničnih i 6 % akutnih rana. Biofilm je korporativna zajednica mikroba adheriranih na površine (rana) kojom upravljaju quorum sensing molekule. Zajednica je okružena s hidratantnim matriksom od ekstracelularnih polimernih sastojaka (slime) koji štite mikrobe od djelovanja antibiotika, antiseptika, obrane makroorganizma i stresa. Primarni uzrok kroniciteta rane je biofi lm, jer uzrokuje permanentnu upalu, odgođeno formiranje granulacijskog tkiva, migraciju epitelnih
stanica i rezervoar je mikroba koji uzrokuju infekciju kronične rane. Cilj dobre kliničke prakse jest da omogući cijeljenje kronične rane u očekivanom razdoblju. Za postizanje cilja nužno je reducirati i cjelovito ukloniti biofi lm iz rane i prevenirati njegovu rekonstrukciju. To se postiže primjenom antibiofi lm aktivnih spojeva i postupcima koji će razgraditi quorum sensing molekule, degradirati ekstracelularne polimerne sastojke (EPS) i blokirati prihvaćanje za površine. Suvremena istraživanja ukazala su da primjena antiseptika ima učinak u prevenciji infekcije i potpora je ciljanom liječenju. Činjenica je da su samo neki antiseptici primjenjivi za kronične rane i aktivni na biofi lmove primarnih uzročnika infekcije Staphylococcus spp, Streptococcus spp, Pseudomonas aeruginosa. Učinkoviti antiseptici su oktenidin dihidroklorid, poliheksanidi, povidon jodin
i kadeksomer, nanokristalno srebro i manuka-tip meda. Nepokoreni biofi lm je perzistentan problem kroničnih i kroničnih inficiranih rana. Činjenica je da ni jedan pojedinačni terapijski postupak, kao ni pojedini antiseptik, ne mogu cjelovito uništiti biofilm. To je razlog da suvremeni postupci liječenja i skrbi o kroničnoj rani primjenjuju multimodalnu strategiju u obliku kombinacije mehaničko-kemijskih postupaka: debridement, antiseptici, antimikrobne potporne obloge. Debridmanom se otvara terapijski „prozor“ za djelovanje antiseptika i antibiotika tijekom 72 sata što omogućuje uklanjanje biofi lma i aktivno uništavanje sesilnih i planktonskih bakterija. Tim se postupkom onemogućuje i reformacija biofi lma. Postupci se moraju intenzivno ponavljati, antiseptici i potporne obloge izmjenjivati ovisno o stadiju ležišta rane i komorbiditetnim čimbenicima bolesnika. Rezultati kliničkih studija ukazuju da samo takav proaktivan pristup kroničnoj rani omogućuje cijeljenje u očekivanom razdoblju.
Dekubitus je lokalizirano oštećenje kože i/ili priležećeg tkiva uobičajeno iznad koštanih izbočina. Rezultat je pritiska ili pritiska
u kombinaciji s posmičnim silama, trenjem i vlagom. S obzirom na ...dugotrajnost i odgođeno cijeljenje dekubitus je kronična rana. Dekubitus nastaje kao posljedica kombinacije mikroembolije, ishemije i mionekroze. Ti patofi ziološki procesi idealna su podloga za umnožavanje mikroorganizama, dominantno bakterija i razvoj infekcije. Progresija razvoja dekubitusa dinamičan je proces koji prolazi nekoliko faza, a svaka je karakterizirana fi ziološko-anatomskim osobitostima, te mikrobiološkim statusom. Otvorena lezija bez zaštitne pokrovne barijere biva odmah kontaminirana, a ubrzo i kolonizirana fi ziološkom mikrofl orom domaćina, te mikrobima iz okoline. Ako izostanu preventivne mjere rana biva kritično kolonizirana i infi cirana. Karakteristika kronične rane - dekubitusa je da je kolonizirana, a infekcija se razvija ovisno o različitim čimbenicima od 2 % do 80 %. Sposobnost mikroba da uzrokuju infekciju ovisi o brojnim čimbenicima koji uključuju patogena i domaćina. Brojnost i količina virulentnih čimbenika mikroba određuje koefi cijent virulencije o čemu ovisi nadjačavanje imunog sistema domaćina te razvoj infekcije. U razvoju infekcije dekubitusa dominiraju dva bitna čimbenika mikroba, prisustvo adhezina i asocijacija s biofi lmom. Tako je infekcija dekubitusa kao kronične rane karakterizirana polimikrobnom i heterogenom populacijom mikroba, dominacijom fenotipa biofi lma kao primarnog čimbenika virulencije prisutnog u 90 % slučajeva, fenotipskoj hipervarijabilnosti vrsta i rezistencijom ili tolerancijom uzročnika na sve vrste biocida. Najznačajniji virulentni čimbenik je biofilm. To je korporativna zajednica mikroba s jasnom arhitekturom kojom upravljaju quorum sensing molekule. Preko njih se odvija komunikacija između specijesa, mijenja se fenotip i virulencija, te razvija rezistencija na razini genoma. Formiranje biofilma razvija se u nekoliko stadija, a brzina stvaranja mjeri satima. Mikroorganizmi u biofi lmu zaštićeni su od djelovanja imunog sustava domaćina i tolerantni ili rezistentni su na djelovanje antibiotika, antiseptika, stres. Bakterije koje uzrokuju infekciju dekubitusa pripadaju u oportunističke, ali i primarno patogene. Dominacija i kombinacija vrsta ovise o trajanju, lokalizaciji i stupnju dekubitusa. Dominantni uzročnici su Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Pseudomonas aeruginosa, Peptostreptococcus spp. Danas, prevladavaju multiplorezistentne vrste kao što su MRSA, Acinetobacter spp, Pseudomonas spp. Kronična rana kao što je dekubitus idealna je za razvoj infekcije, osobito ako se ne poduzmu ciljani preventivni postupci. Dijagnoza infekcije je kompleksna i temelji se na kombinaciji primarnih i sekundarnih kliničkih simptoma, tkiva u rani, stanju okoline rane, biljezima upale te rezultatima mikrobiološke obrade ciljanih uzoraka - bioptata, koji je zlatni standard. Pri postavljanju dijagnoze infekcije bitno je razlikovati kritičnu kolonizaciju od infekcije dubokog tkiva, a što se temelji na kliničkim kriterijima nazvanim NERDS-STONEES. Učestalost infekcije dekubitusa iznosi 5 % do 80 %, a biofi lm je prisutan u 90%. Razumijevanje epidemiologije dekubitusa i praćenje komplikacija kao što je infekcija, temelj je za razumijevanje kronične rane i napora da se unaprijedi skrb, prevenira razvoj, a kurativni postupci da uključe kombinaciju strategija.
Porast zdravstvenog standarda u smislu kvalitetnije i učinkovitije zdravstvene skrbi rezultira porastom očekivane životne dobi. U populaciji dolazi do porasta broja starijih osoba. S jedne strane ...povećana aktivnost starije populacije dovodi do veće incidencije ozlijeđivanja, a s druge strane raste broj komorbiditeta kod takve populacije. Poremećaji cirkulacije, dijabetes melitus, metabolički disbalansi i dr. te smanjeni biološki potencijal regeneracije tkiva ima za posljedicu povećanje broja pacijenata s
kroničnim ranama. One su značajan zdravstveno-sociološki i ekonomski problem za društvo. Zahtijevaju značajni angažman medicinskog i nemedicinskog osoblja u prethospitalnim i hospitalnim uvjetima, a značajni materijalni i nematerijalni resursi odvajaju se iz zdravstvene skrbi. Sve to rezultira smanjenom kvalitetom života bolesnika i njegove obitelji, odnosno skrbnika. Debridement je krucijalni medicinski postupak u liječenju akutnih i kroničnih rana. Rezultat debridmana je uklanjanje svih zapreka u rani i neposrednoj okolini rane, a koje opstruiraju odvijanje fi zioloških procesa u cijeljenju rane. Debridement se ponavlja prilikom svakog previjanja rane kada ima indikacija za njegovu primjenu. Postoji više vrsta debridmana. Svaki ima svoje prednosti i nedostatke. Metodu debridmana određuje liječnik ili druga stručna educirana osoba na osnovi karakteristika rane i u skladu sa svojom stručnosti i mogućnostima. U istoj rani mogu se kombinirati razne vrste debridmana, a sve sa ciljem što bržeg i kvalitetnijeg cijeljenja rane.
Prepoznavanje i liječenje infekcije kronične rane iznimno je kompleksan posao pri kojem je nužan timski rad i svrsishodno postupno rješavanje problema. infekcija kronične rane je najrizičnija ...komplikacija, jer može dovesti do smrti bolesnika. principi najbolje kliničke prakse obuhvaćaju temeljitu obradu bolesnika s obzirom na endogene bolesti i čimbenike rizika, definiranje mjesta infekcije i karakteristika rane uz kliničke simptome infekcije. temeljem statusa rane indiciraju se dijagnostički postupci i utvrđuje uzročnik i njegova osjetljivost na antibiotike. S obzirom na težinu kliničke slike radi se plan kirurških intervencija, gdje je temeljni postupak debridement ili se primjenjuju potporne metode liječenja, a izbor ovisi o indikacijama i kontraindikacijama. Ciljana metoda liječenja infekcije je sistemska primjena antibiotika uz debridement. značajno je da pri radu s kroničnom inficiranom ranom moramo poštivati principe asepse i antisepse. U kliničkoj praksi postoji raskorak između prihvaćenih kriterija učinkovitog liječenja temeljenog na „evidence base practice“ te objektivnih i subjektivnih problema koji to onemogućuju. tako se prema statističkim podatcima 50 % antibiotika netočno propisuje, izgubi ili propadne, a samo polovica bolesnika se liječi korektno. vrijeme je konsenzusa i prihvaćanja činjenica koje su značajne za liječenje kronične inficirane rane, tj. „medicine temeljene na dokazima“.
Kronična rana je veliko opterećenje za bolesnika, obitelj i zdravstveni sustav. tim liječnika obiteljske medicine cjelovito skrbi o bolesnicima i može kompetentno liječiti bolesnika s kroničnom ...ranom. dobrom edukacijom, organizacijom rada uz određene obvezne promjene u propisivanju ortopedskih pomagala (kompleti za kompresiju) može se na primarnoj razini potpuno zbrinuti bolesnik s kroničnom ranom, omogućiti kvalitetniju i učinkovitiju komunikaciju sa sekundarnom zdravstvenom zaštitom ( centar za rane ?!), kao i konzultacije telemedicinom.
UPRAVLJANJE BOLI KOD BOLESNIKA S KRONIČNIM RANAMA Lovrić, Božica; Paun, Matea; Vukas, Katarina ...
Hrana u zdravlju i bolesti,
12/2019, Letnik:
Specijalno izdanje, Številka:
11. Štamparovi dani
Web Resource
Odprti dostop
Uvod: Bol je čest simptom kod bolesnika s kroničnim ranama, te značajno utječe na kvalitetu života. Kontinuiranom procjenom boli, medicinska sestra će omogućiti pravovremeno terapijsko djelovanje.
...Metode: Provedeno je presječno istraživanje u OŽB Požega. Sudjelovali su punoljetni bolesnici s ranama koje nisu zacijelile duže od 8 tjedana. Obuhvaćeno je 60 bolesnika. Za procjenu boli je korištena Vizualno analogna skala u tri vremenske točke (kod prijema, pri previjanju rane i u mirovanju). Od statističkih testova korišten je Hi kvadrat test, MANOVA, te Bonferroni post hoc test.
Rezultati: Utvrđeno kako postoji značajna statistička razlika u tri vremenska perioda mjerenja boli prema spolu ispitanika na način da su ispitanice značajno više procjenjivale razinu boli od ispitanika (p=0,008). Statistička značajna razlika je uočena u tri vremenska perioda mjerenja boli prema vrsti rane (p<0,001). Značajna razliku između razine boli kod prijema bolesnika i s ulkusom gdje procjenjuju bol značajno više od ispitanika s dekubitusom (p=0,031) i površinskim ranama/kontuzijama (p=0,006). Također ispitanici s gangrenom u istom vremenu mjerenja značajno višom procjenjuju bol od ispitanika s dekubitusom (p=0,002) i ispitanika s površinskim ranama/kontuzijama (p=0,006). Kod razine boli u mirovanju ispitanici s ulkusom značajno višom procjenjuju bol od ispitanika s površinskim ranama/kontuzijama (p=0,003). Postoji značajna statistička razlika u tri vremenska perioda mjerenja boli prema veličini rane, (p=0,025). Ispitanici s ranom manjom od 5x5 cm značajno manjom procjenjuju razinu boli od ispitanika s operativnim rezom (p=0,031), ranom veličine 10 x 10, (p=0,029) i ranama velikih površina (p=0,002).
Zaključak: Doživljaj boli ovisi o doživljaju pojedinca i nije objektivno mjerljiv. Postoje velike osobne, kulturne i spolno uvjetovane razlike u izrazu boli. U rješavanju složenog zadatka upravljanja boli potrebno je izabrati model koji je kulturološki prihvatljiv i osjetljiv, kako bi se optimiziralo zadovoljstvo i ishod liječenja bolesnika.
Debridement je proces uklanjanja mrtvog tkiva iz rane. Devitalizirano tkivo usporava ili u potpunosti onemogućava zarastanje rane. Cilj debridmana je pretvaranje kronične rane u stanje akutne rane i ...iniciranje procesa zaraštavanja. Debridement je osnovni postupak u liječenju svake rane, ali i tretman koji se mora ponavljati u zavisnosti o stvaranju nekrotičnog tkiva. Postoji više načina debridmana. To su mehanički, autolitički, kemijski, enzimski, biološki i novi načini debridmana. Napredovanjem tehnologije uvode se i novi oblici debridmana. Tako se osim standardnih metoda sve više uvode i metode debridiranja vodenim mlazom pod pritiskom (hidrokirurgija, water-jet), te ultrazvučno asistirani tretman rana (uAW). Metoda debridmana za koji se liječnik odlučuje ovisi o količini devitaliziranog tkiva prisutnog u rani, veličini i dubini rane, osnovnoj bolesti, te eventualnom komorbiditetu i ukupnom zdravstvenom stanju. često se metode debridmana međusobno kombiniraju kako bi se postiglo što bolje uklanjanje devitaliziranog tkiva. Debridement osim toga i signifikantno smanjuje broj bakterija u rani.
Proces zacjeljivanja je sam po sebi kompleksni postupak, a poremećeno zacjeljivanje kroničnih rana je čak još više otežano i povezano s neravnotežom između nekoliko čimbenika. Među njima su ...najznačajniji upalni citokini, slobodni radikali, proteaze, naročito matriks metaloproteinaze i njihovi tkivni inhibitori. U teškim slučajevima je vrlo korisno srebro jer utječe na zacjeljivanje rane na nekoliko načina. osim toga, poznato je da štiti faktore rasta, čisteći matriks metaloproteinaze i slobodne radikale, inaktivirajući destruktivne proteaze, a ima i mnogo drugih kvaliteta. Ima antimikrobne i protuupalne učinke. U malim koncentracijama štiti od recidivirajućih infekcija što je vrlo važno za rizične bolesnike kao što su osobe s dijabetesom, oštećenim imunitetom, bolesnici s ranama. U maloj kliničkoj studiji izabrali smo 5 pacijenata s različitim tipovima etiologije i trajanja venskih vrijedova. Kao lijek izbora korištena je srebrna obloga (Promogran PrismaTM, Johnson & Johnson).Vrijedovi su se statistički smanjili u prosjeku za 34,11 % u 17 dana trajanja studije. najizrazitiji vrijed se u sedam dana liječenja stisnuo za 90,91 %. Uzevši u obzir sve prije spomenuto, očito je da srebro značajno utječe na proces zacjeljivanja rana različite etiologije koje teško zaraštaju.
Kronične rane posljedica su brojnih komorbiditetnih čimbenika, a dominantni patoiziološki procesi su ishemija, edem i infekcija uz dob, neuropatiju i traumu. Raspadom integriteta kože nastala rana ...biva kontaminirana, a zatim i kolonizirana primarno iziološkom lorom domaćina, a zatim mikrobima iz okoline. Sve kronične rane su kolonizirane, a infekcija se razvija u 5 %-40 % slučajeva ovisno o vrsti, lokalizaciji, komorbiditetnim čimbenicima, trajanju, skrbi i liječenju. Posljedica patoizioloških procesa u kroničnoj rani je perzistetna kronična upalna faza s odgođenim cijeljenjem, koje može progredirati u lokalnu infekciju, sepsu, multiorgansko zatajenje i smrt. Različite tvari primjenjuju se u liječenju kroničnih rana milenijima, nažalost bez razumijevanja njihovog djelovanja, koje je često puta posve nejasno. Suvremena istraživanja ukazala su na primjenu antiseptika za kronične rane s efektivnim djelovanjem u prevenciji razvoja infekcije, širenja lokalne infekcije i kao potpora ciljanom liječenju. Prosudba o primjeni antiseptika ovisi o klinički deiniranoj infekciji i kvatitativnoj mikrobiološkoj obradi uzorka kronične rane, uz precizno deiniranu i samu kroničnu ranu. Cilj antisepse je da ubije ili inaktivira mikrobe - primarno bakterije u rani, redukcijom broja ili sprječavanjem multiplikacije u što dužem razdoblju. Antiseptici se primjenjuju u proilaktičke svrhe jednokratno, nekoliko puta tijekom jednog dana ili jednokratno u trajanju od 5 do 7 dana (obloge). Antiseptici primijenjeni u terapijske svrhe primjenjuju se višekratno, kroz duže vrijeme, 7 - 10 - 14 dana ili do početka stvaranja granulacija. Primjena antiseptika je ciljani i ograničeni postupak, osobito pri infekciji kronične rane. Infekcija kronične rane karakterizirana je prisustvom velikog broja mikroba >105CfU/g, miješanom mikrobnom lorom, te brojnim virulentnim čimbenicima od kojih je najznačajniji bioilm. Antiseptici su aktivne tvari, različite kemijske strukture koji se razlikuju po sastavu, spektru djelovanja, učinkovitosti, citotoksičnosti, teratogenosti, indukciji rezistencije i aktivnosti na bioilm. Idealan antiseptik ne postoji pa izbor treba biti praktičan i sa što manje nuspojava. Praktičan izbor antiseptika za kroničnu ranu ovisi o indikaciji, očekivanom patogenu ili patogenima, lokalnoj ili sistemskoj toleranciji, izvedivom vremenju ekspozicije, kumulativnom ili remanentnom djelovanju, lokalnoj i sistemskoj sigurnosti. Apsolutna indikacija za primjenu antiseptika je inicirana akutna i kronična rana, kronična kolonizirana rana u imunonekompetentnog i imunokompromitiranog bolesnika, te svi oblici ozljeda, tj. kontaminirane rane. Antiseptici se rabe do časa pojave granulacija. Antiseptici primijenjeni na kronične rane koji su ujedno učinkoviti na bioilm su klorheksidin diglukonat, poliheksanidi, oktenidin dihidroklorid, povidon jodid i nanokristalno srebro. Zdravstveni djelatnici se susreću s manjkom ili nedostatkom jasnih uputa, kako, kada, koliko dugo i koji od antiseptika primijeniti u svakodnevnoj kliničkoj praksi. Pri primjeni antiseptika nužno je jasno deinirati razloge uporabe, ciljeve i trajanje primjene.
Terapija negativnim tlakom zauzima sve važniju ulogu u liječenju kroničnih rana zbog svoje jednostavne primjene u bolničkim i izvanbolničkim uvjetima. Vrijeme cijeljenja kroničnih rana je ubrzano u ...usporedbi s ostalim konzervativnim metodama liječenja. Koristi se negativni tlak od 40 do 125 mm Hg. Terapija negativnim tlakom (TNT) svojim direktnim i indirektnim djelovanjem pomaže u cijeljenju rana i daje dobru pripremu za defi nitivno kirurško zbrinjavanje rane.
