ALL libraries (COBIB.SI union bibliographic/catalogue database)
-
Neprostovoljno zdravljenje in varovanje človekovih pravic v psihiatriji : doktorska disertacijaKoprivnik, PetraNeprostovoljno zdravljenje bolnikov s hudimi duševnimi motnjami velja za kontroverzno in pogosto kritizirano psihiatrično prakso. Bolniki s hudo duševno motnjo, pri katerih presojamo utemeljenost ... neprostovoljnega zdravljenja, predstavljajo manjšino specifično ranljivih bolnikov v psihiatriji. S sprejemom bolnika brez njegove privolitve na varovano enoto psihiatričnega oddelka posežemo v njegovo pravico do prostosti. Za tovrsten terapevtski ukrep je nujna ustrezna zakonska podlaga – samo zakon lahko v določenih pogojih poseže v človekove pravice. Zakonska ureditev vprašanja neprostovoljnega zdravljenja predstavlja izrazito interdisciplinaren problem, h kateremu različne znanosti pristopajo z različnih vidikov. Še več, različne države (za okvir te disertacije služijo evropske) v nacionalnih zakonodajah zelo različno utemeljujejo neprostovoljno zdravljenje v psihiatriji, kar nakazuje različne interpretacije abstraktnih človekovih pravic. Tako zagovorniki neprostovoljnega zdravljenja kot njegovi striktni nasprotniki se sklicujejo na posameznikovo avtonomijo (in z njo povezano pravico do zavrnitve zdravljenja), zaščito posameznikovega dostojanstva in iz le-tega izpeljanih človekovih pravic. Ti koncepti delujejo v kompleksni soodvisnosti. Bolnikova bolezensko zmanjšana avtonomija je med najpogostejšimi razlogi zavračanja zdravljenja – bolnik npr. nima uvida v lastno boleznen. Zakonodaje tega ne upoštevajo zadostno. Odločitev proti neprostovoljnemu zdravljenju je hkrati odločitev za opustitev zdravljenja. Zato bi morali v specifičnem kontekstu tehtati med posledicami neprostovoljnega zdravljenja za dostojanstvo bolnikov in nedostojanstvenim stanjem nezdravljene bolezni. Človekove pravice so soodvisne, da omogočimo koriščenje ene, moramo pogosto (začasno) poseči v drugo(e). V disertaciji sem problem neprostovoljnega zdravljenja in varovanja človekovih pravic v psihiatriji raziskovala interdisciplinarno. Preverjala – in potrdila – sem tri hipoteze. Najprej, neprostovoljno zdravljenje v psihiatriji kot ultima ratio ukrep je nujno za varovanje človekovih pravic in dostojanstva ter ne pomeni a priorne kršitve človekovih pravic. Opustitev neprostovoljnega zdravljenja lahko prav tako povzroči kršitev človekovih pravic. Na to hipotezo se tesno navezuje tretja, ki pravi, da je neutemeljeno neprostovoljno zdravljenje le ena plat kršitve dostojanstva psihiatričnega bolnika, saj nezdravljena huda duševna motnja večinoma vodi v popolno destrukcijo socialnega življenja, kar pa ima prav tako za posledico izgubo dostojanstva človeka. To utemeljuje smiselnost neprostovoljnega zdravljenja kot zaščito dostojanstva in s tem človekovih pravic bolnika. Kar zadeva drugo hipotezo, preozka interpretacija obstoječega nevarnostnega principa v slovenskem Zakonu o duševnem zdravju ogroža zaščito bolnikovega dostojanstva in nekaterih njegovih pravic, zato bi moralo biti za boljšo zaščito bolnikovih pravic neprostovoljno zdravljenje utemeljeno s potrebo po zdravljenju, ki izhaja iz motene avtonomije subjekta, in ne (oz. ne zgolj) z nevarnostnim principom. Bolezenski uvid bi moral imeti centralno vlogo v procesu sprejemanja odločitve o neprostovoljnem zdravljenju. S pomočjo različnih raziskovalnih metod sem analizirala in primerjala različne pristope k neprostovoljnemu psihiatričnemu zdravljenju v evropskem prostoru in primerjala druge zakonodajne rešitve s slovenskim Zakonom o duševnem zdravju. Pomagala sem si s študijami primerov nacionalnih zakonskih rešitev v točkah, ki utemeljujejo neprostovoljno psihiatrično zdravljenje, kot tudi s študijo primera iz klinične psihiatrične prakse (primera bolnika s hudo duševno motnjo, pri katerem v isti epizodi bolezni sodišče najprej ni ugotavljalo danosti za neprostovoljno zdravljenje, v nadaljevanju pa). Uporabljala sem metodo hermenevtičnega branja temeljnih del s poudarkom na področjih avtonomije subjekta, dostojanstva in človekovih pravic, pri čemer sem vključila tudi pregled rezultatov razpoložljivih empiričnih študij.Vključila sem analizo, primerjavo in shematizacijo psihiatričnih, pravnih in filozofskih konceptov, ki tvorijo osnovo različnih pristopov teh znanosti k problemu neprostovoljnega psihiatričnega zdravljenja. V smislu poskusa predloga uskladitve različnih evropskih zakonodaj, ki urejajo moment neprostovoljnega psihiatričnega zdravljenja, sem na osnovi raziskovalnih ugotovitev oblikovala sintetičen pogled na možno spremembo prakse. Pridobila sem soglasje Komisije Republike Slovenije za medicinsko etiko za izvedbo te doktorske disertacije (št. 0120 – 259/2020/3), ki vključuje podatke iz zdravstvenega spisa bolnika, imenovanega J. V prvem poglavju se ukvarjam z vprašanjem avtonomije subjekta s hudo duševno motnjo. Danes v psihiatriji (pa tudi v pravu in filozofiji) velja, da je bolnikova avtonomija pri hudi duševni motnji lahko zmanjšana, posledično bolnik v določenih okoliščinah ne more sprejemati kompetentnih odločitev o zdravljenju. Eksplicitno se to dejstvo le redko nahaja v besedilu nacionalnih zakonodaj, ki urejajo neprostovoljno zdravljenje. Sposobnost sprejemanja odločitve o sebi – kot sicer pomanjkljivo definiran medicinsko-pravni koncept – je nujen pogoj za avtonomno delovanje posameznika. Potrebna je določena raven te sposobnosti, da posameznik lahko deluje avtonomno. V tem smislu sposobnost za sprejemanje odločitev o sebi deluje kot »vratar« pravice do avtonomije. Od nje je (oz. bolje, bi moralo biti) odvisno, ali bo pravica do avtonomije v individualnem primeru spoštovana. Sposobnost bolnika, da sprejema kompetentne odločitve o sebi, se giblje na kontinuumu, delovanje je torej avtonomno do določene mere, ocena je klinična. Ocenjuje se kontekstualno, zato se različno presoja tudi v odnosu do pristanka na zdravljenje na eni in do zavrnitve zdravljenja na drugi strani. V grobem je prvo poglavje razdeljeno na tri sklope: etično-filozofskega (1.1), medicinskopravnega (1.2) in psihiatričnega (1.3). Najprej analiziram in primerjam različne koncepte avtonomije subjekta znotraj pluralistične medicinske etike. V drugem delu se posvetim analizi avtonomije bolnika v funkciji pravice do informiranega pristanka na zdravljenje oz. pravice do zavrnitve zdravljenja. Slednje je v Republiki Sloveniji različno urejeno v dveh vzporednih zakonih – Zakonu o pacientovih pravicah (ZPacP) in Zakonu o duševnem zdravju (ZDZdr). Nazadnje s psihiatričnega vidika izpostavim specifičen vpliv hudih duševnih motenj na avtonomijo subjekta, pri čemer posebno mesto zavzema posameznikov potencialno prizadeti bolezenski uvid do lastne spremenjenosti. V drugem poglavju analiziram razvoj zakonodaj in aktualne različne pristope k vprašanju utemeljitve neprostovoljnega zdravljenja v psihiatriji, mednje umestim slovensko ureditev. Skozi desetletja je predhodno uveljavljeno načelo potrebe po zdravljenju v psihiatriji marsikje nadomestil nevarnostni princip. To je vodilo v nedostopnost zdravljenja za številne huje bolne posameznike, ki niso nikomur nevarni. Aktualno v Evropi obstajata dva modela regulacije neprostovoljnega psihiatričnega zdravljenja: a) izhajanje iz osnovnega kriterija hude duševne motnje v kombinaciji z različnima (kar je ključno) dodatnima kriterijema – nevarnosti in/ali potrebe po zdravljenju1 in b) integrirana zakonodaja (ki odstopi od dihotomije med telesnim in duševnim zdravjem), kjer kriterija za neprostovoljno zdravljenje na vseh področjih medicine predstavljata oškodovana sposobnost za sprejemanje odločitev o zdravljenju in bolnikova največja korist. Tradicionalno v Evropi prevladuje prvi pristop, znotraj katerega se zaradi ohlapnosti definiranja hude duševne motnje pojavljajo pomembna odstopanja na ravni definiranja osnovnega kriterija, še večje razlike pa se pojavljajo na ravni rabe za neprostovoljno zdravljenje potrebnih dodatnih kriterijev (torej nevarnosti in/ali potrebe po zdravljenju). Tretje poglavje namenjam raziskovanju kompleksnega koncepta dostojanstva. Njegovo sodobno razumevanje predstavlja izhodišče za temeljne in univerzalne človekove pravice. 1 Ta pristop sicer redko vključuje oceno sposobnosti sprejemanja odločitev o zdravljenju.Prizadevanje za spoštovanje človekovega dostojanstva je vseprisotno, abstraktnost tega koncepta pa nas postavlja pred težek izziv njegove interpretacije v konkretnih okoliščinah. Številne taksonomije dostojanstva otežujejo oblikovanje specifičnih praks. Tako v bioetičnem kontekstu beremo tudi o »reduciranju« dostojanstva na spoštovanje posameznikove avtonomije, o »uporabnosti« oz. »neuporabnosti« koncepta dostojanstva ipd. Iz kulturnih razlik in kulturnega pluralizma neizogibno izhajajo različne interpretacije načela dostojanstva, kar pravzaprav postavlja pod vprašaj možnost poenotenja praks v specifičnem momentu neprostovoljnega zdravljenja bolnikov s hudimi duševnimi motnjami. Smiseln okvir raziskovanja v kontekstu te disertacije ponuja ločevanje med abstraktnejšim intrinzičnim dostojanstvom in dostojanstvom v socialnih interakcijah, na kar opozarja N. Jacobson.2 S pomočjo tega razlikovanja analiziram problem neprostovoljnega zdravljenja bolnikov s hudimi duševnimi motnjami – kot tudi problem opustitve tovrstnega zdravljenja. Pri sprejemanju odločitev o neprostovoljnem zdravljenju bi morali tehtati med posledicami neprostovoljnega zdravljenja za dostojanstvo bolnikov in nedostojanstvenim stanjem nezdravljene bolezni. O neprostovoljno zdravljenih bolnikih in njihovih izkušnjah vemo zelo malo, domala ničesar pa ne vemo o nezdravljenih bolnikih. V četrtem poglavju se podrobneje ukvarjam s človekovimi pravicami in poudarim njihovo kompleksno soodvisnost: za uveljavljanje ene je lahko potreben poseg v drugo(e). Duševno zdravje in človekove pravice sta komplementarna pristopa: po eni strani je določena stopnja duševnega zdravja nujna za uveljavljanje človekovih pravic, po drugi strani so človekove pravice ključne za zaščito pravice do (najvišjega dostopnega standarda) duševnega zdravja. Nekateri avtorji izpostavljajo pomanjkljivo sistematičnost v povezovanju duševnega zdravja in človekovih pravic. Evropsko sodišče za človekove pravice učinkoviteje ščiti negativne pravice (avtonomija, zasebnost, prostost), medtem ko enako učinkovito ne zagotavlja pozitivnih, afirmativnih pravic, npr. specifično pravice do zdravja. Mnogi pravniki poleg tega opozarjajo na sistematično prezrto potrebo po ocenjevanju posameznikove sposobnosti za sprejemanje odločitev o zdravljenju v obstoječih zakonodajah. Tehtanje med posameznimi človekovimi pravicami je odvisno od kriterija, s katerim je neprostovoljno zdravljenje utemeljeno. Pa vendar je ukvarjanje s posegom v pravice neprostovoljno zdravljenih bolnikov le ena plat zgodbe, drugo – sistematično prezrto – plat predstavlja vprašanje pravic nezdravljenih bolnikov. Ker je odločitev sodišča proti neprostovoljnemu zdravljenju hkrati odločitev za opustitev zdravljenja, se moramo nujno vprašati, kako z odločitvijo proti neprostovoljnemu zdravljenju posežemo v človekove pravice obolelega. Tu ima pomembno vlogo razlog, zaradi katerega bolnik zdravljenje odklanja: kadar je bolezenski, namreč kompromitira bolnikovo sposobnost kompetentne zavrnitve zdravljenja. V zaključku se na osnovi raziskovalnih ugotovitev opredelim tudi glede konkretnih predlogov za spremembo obstoječih zakonskih praks. Delim jih na: a) kratkoročne predloge znotraj obstoječega ZDZdr, b) dolgoročne predloge v slovenskem prostoru in c) razmislek o možnostih harmonizacije evropskih pristopov v momentu neprostovoljnega zdravljenja. Ključne besede: neprostovoljno psihiatrično zdravljenje, človekove pravice, dostojanstvo, avtonomija subjekta, bolezType of material - dissertation ; adult, seriousPublication and manufacture - Ljubljana : [P. Koprivnik], 2021Language - slovenianCOBISS.SI-ID - 69667587
Digital content: dCOBISS
| Library/institution |
City | Acronym | For loan | Other holdings |
|---|---|---|---|---|
| Alma Mater Europaea - ECM, Maribor | Maribor | ESM |
reading room 1 cop.
|
|
| National and University Library, Ljubljana | Ljubljana | NUK |
reading room 1 cop.
|
not for loan 1 cop.
|
