A colocação de cateter venoso central é um procedimento relativamente comum na prática atual, mas não é isenta de riscos. O máximo de cuidado deve ser tomado para seguir a técnica correta e somente profissionais da área médica devidamente treinados e/ou supervisionados devem fazer esse ato invasivo. Uma das muitas complicações possíveis, totalmente evitável com os cuidados adequados, é a perda intravascular do fio‐guia durante a inserção, o que é uma complicação potencialmente grave. Descrevemos um desses casos. Central venous catheter placement is a relatively common procedure in current practice, but it is not devoid of risks. Utmost care must be taken to follow a correct technique, and only appropriately trained and/or supervised medical professionals should perform this invasive act. One of the possible complications, completely avoidable by appropriate care, is the intravascular loss of the guide wire during insertion, which is a potentially serious complication. We describe one such case.