V prispevku prikazujemo primer nepojasnjeno povišane aktivnosti aspartat aminotransferaze (AST). AST je encim, ki se nahaja v številnih tkivih, zato je serumska aktivnost tega encima lahko povišana ...pri različnih boleznih. Pri izoliranem povišanju AST smo zato postavljeni pred diagnostični izziv, ki zahteva, da izključimo številne bolezni. Če jih z veliko verjetnostjo izključimo, govorimo o nepojasnjenem povišanju aktivnosti AST. Izsledki nekaterih raziskav so pokazali, da lahko del povišanja pojasnimo z makroencimi, točneje z makro AST. Tudi v prikazanem primeru smo postavili sum, da je povišana aktivnost AST posledica makro AST. Ker v laboratoriju Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana določitev makro AST ni mogoča, diagnoze nismo niti potrdili niti ovrgli.
Fetalna in neonatalna aloimunska trombocitopenija (FNAIT) je posledica transplacentarnega prenosa in vezave aloimunskih protiteles na trombocitne antigene otroka, ki jih je podedoval od očeta. Do ...aloimunizacije matere proti trombocitnim antigenom lahko pride tekom nosečnosti, kot tudi ob transfuziji trombocitov. FNAIT je redka bolezen, ki lahko poteka popolnoma brez bolezenskih znakov ali pa ima otrok znake hemoraške diateze. Njen najhujši zaplet je znotrajlobanjska krvavitev, zato sta zgodnja diagnostika in v primeru indikacije ustrezno zdravljenje zelo pomembna. Po podatkih iz literature je ocenjena pojavnost FNAIT 1 na 1000-2000 živorojenih. Pojavnost FNAIT v Sloveniji ni znana. Namen opravljene retrospektivne raziskave je bil ugotoviti pojavnost in etiologijo FNAIT v Sloveniji ter klinično sliko bolnikov s FNAIT. Rezultati raziskave, v kateri smo analizirali izvide transfuzijskih preiskav za dokaz trombocitnih protiteles pri novorojenčkih ali materah, so pokazali veliko nižjo pojavnost. V obdobju od leta 1996 do leta 2016 je bilo v Sloveniji potrjenih 39 primerov FNAIT, povprečno 2 na leto, medtem ko je bilo prošenj za dokaz trombocitnih protiteles pri novorojenčku ali materi povprečno 9 na leto. Pojavnost FNAIT je torej v Sloveniji 1 na 10.000 živorojenih. Kljub temu, da je ocena pojavnosti zaradi retrospektivne analize najverjetneje podcenjena, menimo, da omenjeni rezultati potrjujejo naša klinična opažanja, da je FNAIT poddiagnosticirana. Prispevek zato, poleg rezultatov retrospektivne raziskave o pojavnosti, etiologiji in klinični sliki FNAIT v Sloveniji, predstavlja pregled trenutnega znanja o FNAIT, saj želimo, da se na omenjeno bolezen, ki je lahko življenje ogrožajoča, pogosteje pomisli in ustrezno ukrepa.
Odkar izvajamo zaščito RhD-negativnih nosečnic z anti-D protitelesi, je najpogostejši vzrok za hemolitično bolezen novorojenčka neskladje ABO krvnih skupin matere in ploda oz. novorojenčka. Hemolizo ...povzročajo protitelesa, ki so posledica izoimunizacije matere, in prehajajo preko posteljice v plod, kjer uničujejo plodove in novorojenčkove eritrocite. Bolezen se kaže s hemolitično anemijo, težko zgodnjo zlatenico in splenomegalijo. Ker so antigeni ABO prisotni tudi na trombocitih in drugih tkivih, lahko protitelesa anti-A ali anti-B v redkih primerih povzročijo tudi trombocitopenijo, saj se protitelesa odzivajo z istimi antigeni, prisotnimi tudi na trombocitih. V članku predstavljamo donošeno novorojenko s krvno skupino (KS) A, RhD pozitivno, po Kellu negativno, ki smo jo obravnavali zaradi hemolitične anemije in trombocitopenije. Materi so med nosečnostjo določili KS O, da je RhD pozitivna in po Kellu negativna. Ob sprejemu je bila deklica subikterična. Laboratorijski izvidi v starosti 100 ur so bili: hemoglobin 152 g/L, trombociti 44 × 109/L, celokupni bilirubin 254 μmol/L in direktni bilirubin 10,6 μmol/L. Direktni Coombsov test (DCT) pri deklici je bil pozitiven, imela je prisotna protitelesa anti-A IgG. Ob fototerapiji so vrednosti bilirubina ustrezno upadle. Zaradi trombocitopenije pri novorojenki smo analizirali materin hemogram, ki je pokazal normalno koncentracijo trombocitov v periferni krvi ter nato opravili genotipizacijo HPA pri materi in novorojenki, ki ni pokazala neskladja. Opravili smo tudi direktni test trombocitnih protiteles, ki je bil negativen. Za trombocite specifičnih protiteles (HPA in HLA) nismo uspeli potrditi. Število trombocitov se je spontano zvišalo. Ob zadnjem pregledu je v hemogramu izstopala nevtropenija, ki je spontano izzvenela do starosti 4 mesecev in pol.
Hemostaza je proces zaustavljanja krvarenja. Spontana hemostaza uključuje složene biokemijske mehanizme zgrušavanja krvi, regulirane interakcije između ozlijeđenog tkiva, stijenke krvnih žila i ...cirkulirajućih trombocita, prokoagulacijskih, antikoagulacijskih te fibrinolitičkih plazmatskih proteina. Proces hemostaze dijelimo na tri faze: primarna, sekundarna te fibrinoliza. Nefunkcionalna primarna hemostaza (trombocitopenija, kao glavni uzrok) za posljedicu ima usporeno i otežano stvaranje trombocitnog ugruška. U slučaju ozljede krv će izlaziti iz krvnih žila nekoliko sekundi ili minuta dok se ne formira stabilan sekundarni hemostatski ugrušak. U slučaju nefunkcionalne sekundarne hemostaze krvarenje se ne primjećuje izravno, već s vremenskim odmakom, najčešće nakon nekoliko minuta. Imajući na umu postajanje različitih faza hemostaze te različite aktivacije koagulacijskih kaskada, razvijene su i različite metode laboratorijskog mjerenja. Ovaj rad navodi i objašnjava koagulacijske pretrage koje se danas primjenjuju u veterinarskoj praksi. Opisana je metoda i svrha svake pretrage uz glavne primjedbe vezane uz uzorkovanje i moguće interferencije. Uzorkovanje krvi za koagulacijske pretrage osjetljivije je od uzorkovanja za ostale pretrage krvi. Nužno je izbjeći aktivaciju trombocita te se iz tog razloga idealnim uzorkovanjem smatra ono kod kojeg je krv vađena bez staze. Većina koagulacijskih pretraga kao uzorak koristi citratnu plazmu siromašnu trombocitima koja se dobiva nakon centrifugiranja (15 minuta na 2000 g) pune krvi vađene uz antikoagulans 3-natrij-citrat-dihidrat (0,11 mol/L). Većina mjerenja osnovnih parametara hemostaze uključuje praćenje stvaranja ugruška (koaguluma), a prati se brzina i sposobnost ili nedostatak sposobnosti grušanja krvi. Danas su metode automatizirane, a vrijeme nastanka ugruška mjeri se elektromehaničkom ili foto-optičkom metodom. Osim mjerenja brzine nastanka ugruška moguće je mjerenje aktivnosti enzima i inhibitora koagulacije te mjerenje koncentracije pojedinih komponenti koagulacijskih kaskada i fibrinolize. U ovim slučajevima koriste se imunokemijske metode koje se temelje na specifičnoj reakciji antigen-antitijelo, pri čemu su od automatiziranih metoda u uporabi najčešće lateks imunoturbidimetrije, a od ručnih metoda ELISA-e. U novije se vrijeme sve više nastoji ispitati poremećaj zgrušavanja u punoj krvi pomoću tromboelastografije. Za razliku od standardnih koagulacijskih testova, tromboelastografija evaluira kinetiku cijelog procesa zgrušavanja, od početnog stvaranja ugruška, polimerizacije fibrina do konačne stabilnosti ugruška. U ispitivanju uzroka krvarenja laboratorijskim pretragama procjenjuje se: rezistencija krvnih žila, broj i funkcija trombocita, unutrašnji i vanjski put zgrušavanja, mehanizam fibrinolize i djelovanje inhibitora zgrušavanja. Laboratorijska dijagnostika poremećaja hemostaze započinje izvođenjem globalnih pretraga. Globalne koagulacijske pretrage su najjednostavnije te istovremeno obuhvaćaju i vanjski i unutarnji put zgrušavanja, a u njih ubrajamo: vrijeme krvarenja, protrombinsko vrijeme, aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme, trombinsko vrijeme, broj trombocita i fibrinogen. Nakon globalnih pretraga, u svrhu postavljanja konačne dijagnoze, slijede specifične pretrage aktivnosti i funkcije trombocita, analiza trombocitnih antitijela, a po potrebi i mjerenja koncentracije i aktivnosti pojedinih faktora zgrušavanja i von Willebrandovog faktora te inhibitora zgrušavanja (antitrombin i protein C). Laboratorijski je moguće pratiti i tijek fibrinolize mjerenjem koncentracije razgradnih produkata fibrina i fibrinogena te D-dimera. S obzirom na složenost koagulacijskog sustava, laboratorijsko ispitivanje hemostaze potrebno je provesti u više stupnjeva, počevši od nekoliko globalnih pretraga te barem jedne specifične. Važno je naglasiti da ne postoji ni jedan test koji samostalno daje uvid u funkciju cjelokupnog sustava zgrušavanja.
Haemostasis is the process of stopping bleeding. Spontaneous haemostasis includes complex biochemical mechanisms of blood clotting, regulated interactions between injured tissue, blood vessels and circulating thrombocytes, procoagulants, anticoagulants, and fibrinolytic proteins. Haemostasis is divided into three phases: primary haemostasis, secondary haemostasis, and fibrinolysis. Nonfunctional primary haemostasis results in the slow and difficult formation of a platelet clot. In the event of an injury, blood will be released from the blood vessels for a few seconds or minutes until a stable secondary haemostatic clot is formed. In the case of nonfunctional secondary haemostasis, bleeding is not observed immediately, but after a few minutes. Given the different stages of haemostasis and various activation pathways, different laboratory measurement methods have been developed. This study outlines and describes the coagulation tests currently applied in veterinary practice. The method and the purpose of each test are described, along with major remarks regarding sampling and possible interferences. Blood sampling for coagulation tests is more sensitive than sampling for other blood analyses. It is essential to avoid platelet activation and for this reason, ideal sampling would be venepuncture without venous stasis. Most coagulation assays use platelet-poor plasma as a sample. The vast majority of haemostasis measurements include monitoring clot formation (coagulum), i.e. monitoring the speed and ability or lack of ability to form a blood clot. Today, methods are automated and the time of the clot formation is measured by electro-mechanical or photo-optical methods. Additionally, it is possible to measure the activity of enzymes and coagulation inhibitors, and the concentration of individual components of coagulation cascades and fibrinolysis. In these cases, immunochemical methods based on the specific antigen-antibody reaction are used. Thromboelastography is a relatively new method that is increasingly used. In contrast to standard coagulation tests, thromboelastography uses whole blood as a sample. This method evaluates the kinetics of the entire clotting process - from the initial formation of the clot, through polymerization of fibrin, to the final step of the formation of the stable secondary clot. Laboratory diagnostics begins with the global coagulation assays. Global coagulation assays are the simplest and they cover both the intrinsic and extrinsic pathway. Assays that are included are bleeding time, prothrombin time, activated partial thrombolytic time, thrombin time, platelet count, and fibrinogen. To set a definitive diagnosis, it is necessary to perform one or more specific coagulation tests. Specific tests include the analysis of activity and function of platelets, platelet antibodies, and measurement of the concentration and activity of von Willebrand factor and clotting inhibitors (antithrombin and protein C). It is also possible to follow the course of fibrinolysis by measuring the concentration of fibrin and fibrinogen degradation products. Due to the complexity of the coagulation system, laboratory testing of haemostasis needs to be carried out in several stages, starting from several global assays and at least one specific. It is important to emphasize that there is no single test that can independently provide insight into the function of the entire coagulation system.
Trombocitopenija je zmanjšanje števila trombocitov v periferni krvi pod normalno število, definirano za populacijo. Nedvoumne opredelitve za blago, zmerno ali hudo trombocitopenijo ni, stopnje ...trombocitopenije pa so opisane pri bolnikih z rakom, ki prejemajo sistemsko zdravljenje. Posledica trombocitopenije so krvavitve, najpogosteje v kožo in sluznice, redkeje v osrednje živčevje. Trombocitopenija nastane zaradi zmanjšanega nastajanja trombocitov, zaradi povečanega propadanja ali porabljanja trombocitov ter zaradi povečanega zadrževanja trombocitov v vranici. Pri bolniku z rakom je glavni vzrok zanjo zavora razraščanja in dozorevanja megakariocitov ob citostatskem zdravljenju, redkeje ob obsevalnem zdravljenju. Možni so tudi drugi vzroki, npr. obsežna infiltracija kostnega mozga z malignimi celicami, hipersplenizem ob povečani vranici, povečano propadanje trombocitov pri trombocitopeniji po zdravilih (heparin), pri kroničnih levkemijah in limfomih, v sklopu diseminirane intravaskularne koagulacije in sepse. Pri hudi trombocitopeniji (< 10 x 109 /l) se močno poveča tveganje za spontane krvavitve v kožo in sluznice ter tveganje za spontane intrakranialne krvavitve. Pri teh bolnikih se pojavljajo tudi čezmerne krvavitve po kirurških posegih. Diagnozo trombocitopenije postavimo na podlagi popolne krvne slike. Na tej podlagi določimo tudi njeno stopnjo. Za opredelitev vzroka so pomembni natančna anamneza, usmerjen klinični pregled in dodatne laboratorijske preiskave. Pogosto je potrebna tudi aspiracija/biopsija kostnega mozga. Krvavitve zdravimo ali preprečujemo z nadomeščanjem trombocitov. Število, pri katerem začnemo nadomeščati trombocite, je odvisno od vzroka trombocitopenije in prisotnosti ali odsotnosti krvavitve. Po splošnih priporočilih naj bi jih nadomeščali, ko njihovo število pade pod 10 x 109 /l, saj se takrat pojavi veliko tveganje za spontane krvavitve, predvsem v osrednje živčevje.
Sažetak. Cilj istraživanja: Prikazujemo vlastita iskustva s laparoskopskom splenektomijom (LS) u liječenju imunosne trombocitopenije (ITP), uz osvrt na ulogu splenektomije u kontekstu primjene ...agonista trombopoetinskih receptora (TPO-RA). Ispitanici i metode: U ovoj retrospektivnoj studiji prikazujemo rezultate liječenja 35 bolesnika operiranih tijekom razdoblja od 12 godina. Splenektomirano je 26 žena i 9 muškaraca s medijanom dobi od 50 godina (u rasponu između 19 i 85 godina). Svi su bolesnici prije splenektomije liječeni glukokortikoidima s dodatkom intravenskih imunoglobulina ili bez njih, a sedam bolesnika dobivalo je i rituksimab. Medijan vremena od postavljanja dijagnoze do LS-a jest sedam mjeseci (raspon od 1 do 103 mjeseca). Rezultati: U četiri (11%) bolesnika nije se povećao broj trombocita nakon LS-a, a šest ih je u kasnijem praćenju doživjelo recidiv bolesti. Tijekom praćenja (medijan 33 mjeseca) preostalih 25 bolesnika (71%) nije trebalo nikakvo daljnje liječenje. Procijenjena stopa petogodišnjeg odgovora iznosi 59%. Bolji dugotrajni odgovor imali su bolesnici splenektomirani do 12 mjeseci od postavljanja dijagnoze u odnosu prema onima kod kojih se sa splenektomijom čekalo dulje (P = 0,048). Nije bilo razlike u ishodu s obzirom na dob i spol. Četiri bolesnika imala su rane teške postoperativne komplikacije: trombozu portalne vene, duboku vensku trombozu, sepsu i krvarenje koje je nalagalo reviziju. Nije bilo letalnih ishoda ni kasnih teških infekcija. Na umor nakon operacije žalilo se deset (29%) bolesnika. Zaključci: Stopa izlječenja od oko 60% odgovara do sada objavljenim studijama, s time da je opažen bolji dugotrajni odgovor ako je splenektomija učinjena prije. Smatramo da je LS i dalje sigurna, uspješna i financijski povoljna druga linija liječenja ITP-a, posebno za bolesnike koji žele brzo i u velikom postotku trajno izlječenje. Međutim, kao i u svijetu, primjena TPO-RA zasigurno će smanjiti broj splenektomija u Hrvatskoj.
Više od 40 godina trombocitne transfuzije potporno su liječenje koje spašava život hematološkim bolesnicima s poremećajem hematopoeze, u aplaziji koštane srži nakon kemoterapije, kirurškim ...bolesnicima i u drugim bolestima s poremećajima broja i funkcije trombocita. U Europi se na godinu transfundira više od 2,9 mil. doza trombocitnih pripravaka, a u Republici Hrvatskoj oko 57.000. Poseban izazov u liječenju jesu bolesnici u jedinicama intenzivnog liječenja s trombocitopenijom i udruženom koagulopatijom. Prije odluke o trombocitnoj transfuziji u ovih bolesnika važno je procijeniti potencijalnu opasnost od trombogenog učinka transfuzije u odnosu na korist u sprječavanju krvarenja. Primjena trombocitnih transfuzija, uključujući indikacije i kontraindikacije, dozu i transfuzijski prag znatno se razlikuju u kliničkoj praksi i još uvijek postoje brojna neriješena pitanja. Pri tome pridržavanje preporuka za transfuzijsko liječenje može umnogome pridonijeti kvaliteti, sigurnosti i ostvarenju osnovnih ciljeva u liječenju trombocitnim krvnim pripravcima.
Trombocitopenija u trudnoći Duletić Načinović, Antica
Rad Hrvatske akademije znanosti i umjetnosti (1991). Medicinske znanosti,
11/2015
524=42
Journal Article
Imuna trombocitopenija u djece Roganović, Jelena
Rad Hrvatske akademije znanosti i umjetnosti (1991). Medicinske znanosti,
11/2015
524=42
Journal Article
PDF
