Zbog jedinstvene farmakokinetike, odnosno kliničke učinkovitosti, jednostavnog doziranja i dobre podnošljivosti azitromicin je dvadesetak godina imao status izuzetno poželjnog antibiotika, posebno u ...liječenju akutnih respiratornih infekcija. Pojavom sve učestalije rezistencije pneumokoka na penicilin i makrolide taj je primat sada potisnut, no i danas je azitromicin vrlo važan i nezaobilazan antibiotik. Zbog neučinkovitosti beta-laktamskih antibiotika azitromicin je ostao antibiotikom prvog izbora u liječenju atipičnih pneumonija i hripavca. Također ima vrlo važnu ulogu u liječenju težih oblika pneumonija u kombinaciji s beta-laktamskim antibioticima. U liječenju bakterijskih infekcija gornjeg dijela dišnog sustava (faringitis, sinusitis, otitis media) te akutnih egzacerbacija kronične opstruktivne plućne bolesti azitromicin je alternativni izbor pri alergiji na betalaktamske antibiotike. Nova saznanja o imunomodulaciji i protuupalnom ucinku makrolida pozicionirala su uporabu azitromicina u cističnoj fibrozi i drugim kroničnim bolestima dišnog sustava.
Azitromicin u djece Tešović, Goran
Medicus (Zagreb, Croatia : 1992),
10/2018, Letnik:
27, Številka:
2 Sumamed
Journal Article
Recenzirano
Odprti dostop
Unatoč rastućoj rezistenciji na makrolide među najčešćim respiratornim patogenima, osobito u zemljama s dugotrajnom primjenom makrolida, azitromicin ima važnu ulogu u liječenju čestih dječjih ...infekcija. Respiratorne infekcije, ponajprije upala pluća iz opće populacije, posebice među djecom starijom od 5 godina, kao i terapijska kombinacija za liječenje pneumonije u mlađe djece ako postoji sumnja na miješanu infekciju, odnosno teži / komplicirani klinički tijek bolesti, ostaju važno indikacijsko područje za azitromicin. Također, dokazi o ulozi atipičnih bakterija (Mycoplasma pneumoniae i Chlamydia pneumoniae) u etiologiji akutnoga tonzilofaringitisa i astme, kao i kontinuirana prisutnost hripavca u populaciji ističu jasne indikacije za primjenu makrolida / azalida u pedijatrijskoj medicini. Liječenje streptokoknog tonzilofaringitisa u Hrvatskoj, u kojoj rezistencija Streptococcusa pyogenesa na makrolide iznosi oko 7%, također ostaje indikacija za primjenu makrolida / azalida, osobito u slučaju alergije na beta-laktamske antibiotike i u slučajevima kada se liječenje može otpočeti nakon prijma bakteriološkog nalaza obriska ždrijela. Azitromicin ima nedvojbeno mjesto i u liječenju nerespiratornih infekcija poput bolesti mačjeg ogreba (infekcije uzrokovane Bartonellom henselae), antimikrobnog liječenja bakterijskog proljeva i proljeva putnika, solitarnoga migratornog eritema (lajmske borelioze), nekih neonatalnih infekcija (klamidijskog konjunktivitisa i pneumonije), kao i nekih drugih infekcija (infekcije kože i mekih česti (impetigo, erizipel, celulitis, folikulitis, paronihija), kriptosporidioza, profilaksa meningokokne bolesti, egzacerbacije kod cistične fibroze).
Povrh poznatog bakteriostatskog učinka makrolidi, uključujući azitromicin, mogu ublažiti kroničnu upalu i modulirati imunosni odgovor domaćina, a da ne utječu na njegovu sposobnost obrane od ...infekcija. Ovakva imunomodulacijska svojstva makrolida sve se više rabe u liječenju kroničnih upalnih bolesti dišnih putova u djece i odraslih. Danas je dugotrajna niskodozna primjena azitromicina široko prihvaćena i preporučuje se u liječenju cistične fibroze i bronhiektazija. Makrolidi se ispituju i rabe u liječenju kronične neutrofilne upale dišnih putova koja se često viđa u bolesnika s astmom rezistentnom na kortikosteroide i kroničnom opstruktivnom plućnom bolesti. Međutim potrebna su daljnja klinička ispitivanja koja trebaju prepoznati grupe bolesnika za koje je izgledno da će reagirati na takvo imunomodulacijsko liječenje.
Narastajuća rezistencija na makrolide među najčešćim respiratornim patogenima, osobito u zemljama s dugotrajnom primjenom makrolida, izaziva bojazan od kliničkog neuspjeha u slučaju njihove primjene ...u empirijskom liječenju nekih čestih kliničkih sindroma akutnih respiratornih infekcija u djece kao što su akutna upala srednjega uha, streptokokni tonzilofaringitis ili upala pluća u dojenčadi i male djece. Ipak, narastajuća množina dokaza o važnoj ulozi atipičnih bakterija (Mycoplasma pneumoniae i Chlamydia pneumoniae) u etiologiji akutnoga tonzilofaringitisa, pneumonije, osobito u starije djece i adolescenata, astme, kao i kontinuirana prisutnost hripavca u populaciji, ističu jasne indikacije za primjenu makrolida/azalida u pedijatrijskoj medicini. Liječenje streptokoknog tonzilofaringitisa u Hrvatskoj, u kojoj rezistencija Streptococcus pyogenesa na makrolide iznosi oko 10%, također ostaje kao indikacija za primjenu makrolida/azalida, osobito u slučajevima kada
je liječenje moguće otpočeti nakon prijma bakteriološkog nalaza
obriska ždrijela. Osim etabliranog liječenja infekcija u djece peroralnim pripravcima azitromicina, recentne farmakološke studije podupiru i parenteralnu primjenu azitromicina u djece, osobito važnu za djecu koja povraćaju lijek ili boluju od težih oblika bolesti.
Legionarska bolest je pneumonija koju uzrokuje Legionella pneumophila. Čovjek se inficira inhalacijom kontaminiranoga vodenog aerosola. Legionella je odgovorna za 2 do 15% pneumonija u općoj ...populaciji. Od legionarske bolesti obolijevaju sve dobne skupine, a češće stariji ljudi, poglavito oni s kroničnim bolestima srca, pluća i bubrega. Posebno su ugroženi bolesnici s oslabljenim imunosnim sustavom. Bolest se klinički očituje različitom težinom i pojavnošću, od blagih oblika do vrlo teških pneumonija. Etiološka dijagnoza legionarske bolesti može se postaviti samo specifičnim mikrobiološkim testovima: kultivacija, otkrivanje antigena u uzorcima dišnog sustava ili u mokraći, serološkim testovima i metodama molekularne dijagnostike. U liječenju legionarske bolesti najvažnije je što prije primijeniti odgovarajući antibiotik. Zakašnjenje u primjeni
učinkovitog antibiotika rezultira lošom prognozom. Lijekovi izbora su azitromicin ili fluorokinoloni. U blagim do umjereno teškim oblicima bolesti liječenje se provodi 10–14 dana. Ako se liječenje provodi azitromicinom, dovoljna je terapija tijekom pet, odnosno tri dana. U teškim oblicima bolesti ili u imunokompromitiranih bolesnika preporučuje se liječenje od tri tjedna. U slučaju neuspjeha mogu se kombinirati te dvije skupine antibiotika s rifampicinom.
Legionele redovito koloniziraju različite
vodoopskrbne sustave i uređaje, a čovjek se infi cira
inhalacijom kontaminiranog vodenog aerosola. Od
legionarske bolesti obolijevaju sve dobne skupine, a ...češće
stariji ljudi, poglavito oni s kroničnim bolestima srca, pluća
i bubrega, no posebno su ugroženi bolesnici s oslabljenim
imunosnim sustavom. Legionela je odgovorna za 2 do 15%
pneumonija u općoj populaciji. Nema pouzdanih kliničkih,
laboratorijskih ili radioloških pokazatelja kojima se sa
sigurnošću može razlikovati legionarska bolest od drugih
pneumonija, pa kliničku sumnju uvijek treba potvrditi
specifi čnim laboratorijskim testovima (kultura, otkrivanje
antigena u respiratornom sekretu ili u mokraći, serološki
testovi, molekularna dijagnostika). U kliničkom je radu
osobito praktičan i pouzdan brzi test za otkrivanje antigena
legionele u urinu.
U liječenju legionarske bolesti najvažnije je što prije
primijeniti odgovarajući antibiotik. Međutim, L. pneumophila,
kao i drugi uzročnici pneumonija, u svakodnevnom se
kliničkom radu malokad dijagnosticira na početku bolesti,
kada se započinje antimikrobno liječenje. Budući da su
legionele relativno česti uzročnici upale pluća, razumno je
i racionalno pri empirijskom liječenju pneumonija, posebno
atipičnih, upotrijebiti antibiotik koji je učinkovit i protiv
legionela. Novi makrolidi, posebno azitromicin, in vitro
i u eksperimentalnom modelu imaju bolju aktivnost od
eritromicina koji se tradicionalno preporučuje u liječenju
legionarske bolesti. U liječenju se uspješno upotrebljavaju
i fl uorokinoloni te doksiciklin i rifampicin. Zakašnjenje u
primjeni učinkovitog antibiotika rezultira lošom prognozom.
Zato svi bolesnici s težom kliničkom slikom pneumonije ili
težim pratećim kroničnim bolestima i oslabljenim imunosnim
sustavom u inicijalnom empirijskom liječenju zahtijevaju
antibiotik s dobrim učinkom na legionelu. Naše kliničko
iskustvo pokazuje da je pravodobno započeto liječenje
legionarske bolesti azitromicinom klinički uspješno i ključno
za ishod bolesti.
Dijagnostika i posebno liječenje pneumonija,
unatoč stalnomu napretku, i danas su praćeni brojnim
kontroverzama. Algoritmi (hrvatski: postupnik, smjernice)
daju sažete preporuke o brojnim praktičnim ...problemima
pri dijagnosticiranju i liječenju pneumonija. Na izradu i
provedbu smjernica utječu brojni i različiti čimbenici koji se
bitno razlikuju u pojedinim sredinama. Moderni algoritmi za
zbrinjavanje pneumonija, osim izbora antibiotika, propisuju i
dijagnostičke postupke, kriterije za hospitalizaciju i duljinu
liječenja, prijelaz s parenteralnog na peroralni način primjene
antibiotika, preventivne mjere itd.
Najpoznatiji algoritmi (nekoliko američkih, kanadski,
britanski, Europskog udruženja za plućne bolesti) temelje se
na empirijskom liječenju pneumonija. Danas je općeprihvaćen
stav da u inicijalnom empirijskom liječenju treba primijeniti
antibiotik koji dobro djeluje na Streptococcus pneumoniae i
na atipične uzročnike. Za ambulantno liječenje ovi algoritmi
preporučuju makrolide, doksiciklin ili nove (respiratorne)
fl uorokinolone, a za hospitalizirane bolesnike betalaktamski
antibiotik u kombinaciji s makrolidom ili fl uorokinolonski
antibiotik s dobrim učinkom na pneumokoka. Danas je
uobičajena preporuka da se liječenje težih pneumonija
započinje u bolnici parenteralnom primjenom antibiotika, a
nakon stabilizacije stanja bolesnika prelazi se na peroralnu
primjenu (switch therapy).
Respektirajući brojne čimbenike koji utječu na zbrinjavanje
pneumonija u nas i polazeći od zatečenog stanja, uključujući
već tradicionalno kliničko razvrstavanje pneumonija na
bakterijske i atipične, za učinkovito i racionalno liječenje
pneumonija valja izraditi i prihvatiti vlastite smjernice na
nacionalnoj razini. U članku se daje prijedlog smjernica za
liječenje pneumonija.
Cilj je ovog istraživanja bio procijeniti učinak tilozina, tilmikozina i roksitromicina na preživljavanje, test redukcije “nitro-tetrazol-modrog” (NBT), kemotaksiju, apoptozu i oksidacijski stres ...goveđih leukocita u uvjetima in vitro. Prilikom rutinskog veterinarskog pregleda, u epruvete s EDTA bila je uzeta krv iz jugularne vene goveda holštajnsko-frizijske pasmine u dobi od tjedan dana do 2,5 godine. Određen je postotak preživljavanja leukocita, koncentracija iona nitrata (NO), metabolička aktivnost (test redukcije “nitro-tetrazol-modrog”, NBT), kemotaksijska aktivnost i apoptoza. Rezultati su pokazali blagi negativni učinak spomenutih makrolida na preživljavanje leukocita i potvrdili sposobnost makrolida da potaknu njihovu apoptozu in vitro te naznačuju da svi pretraženi makrolidi imaju modulacijski učinak na funkciju leukocita goveda različite dobi. Najjači inhibicijski učinak na test redukcije NBT i kemotaksiju leukocita pokazao je roksitromicin, koji je istodobno imao najmanje negativan učinak na leukocite.
Makrolidi se smatraju najsigurnijom skupinom antibiotika i imaju vrlo nisku učestalost alergijskih reakcija (0,4 do 3 %). Opisali smo slučaj mladog pacijenta kod kojega se razvila bulozna erupcija na ...obraznoj sluznici i usnama nakon ingestije treće doze azitromicina. Nakon terapije kortikosteroidima lezije su se počele povlačiti, ali četvrti dan pojavila se na sluznici usne šupljine nova bulozna erupcija slabijeg intenziteta. To se može objasniti dugim vremenom poluraspada azitromicina u plazmi. Naime, taj se lijek može otkriti u lizatu neutrofila 28 dana nakon posljednje doze, što može biti povezano s većim rizikom od popratnih pojava. Prema našim spoznajama i dostupnim podacima iz literature, to je prvi opisani slučaj oralne erupcije u tijeku liječenja azitromicinom. Unatoč činjenici da azitromicin ostaje jedan od makrolida koji se najbolje toleriraju, ponekad može prouzročiti ozbiljne nuspojave.
Streptococcus pyogenes uzročnik je brojnih zaraznih bolesti, od grlobolje i impetiga do teških invazivnih infekcija. Sojevi S. pyogenesa rezistentni na makrolidne antibiotike susreću se sve češće ...diljem svijeta te se smatra da posjeduju veće invazivne sposobnosti. U Primorsko-goranskoj županiji streptokokne infekcije čine 14 % svih prijavljenih zaraznih bolesti u razdoblju od 2001. do 2006. godine. Godišnje se prijavljuje od 297 do 511 slučajeva streptokokne angine, od 132 do 178 slučajeva erizipela te od 222 do 404 slučaja skarlatine. Rezistencija S. pyogenes na makrolide kretala se u rasponu od 10 do 27 %, a na klindamicin od 3 do 21 %. U istom se razdoblju na području Republike Hrvatske rezistencija na makrolide kretala od 11 do 16 %, a na klindamicin od 3 do 9 %. Rastuća rezistencija S. pyogenes na makrolide sve više nameće potrebu za revizijom kliničkih smjernica za uporabu antimikrobnih sredstava u empirijskom zbrinjavanju zaraznih bolesti u pojedinim područjima Republike Hrvatske.
PDF
