Rak dojke kao najčešći maligni tumor u žena nalazimo uglavnom u starijoj životnoj dobi, nakon menopauze, ali je u oko četvrtine svih slučajeva u žena mlađih od 50. godine. U razvijenim zemljama ...suvremenog svijeta zbog brojnih razloga opća je pojava kasnijeg sklapanja braka i rađanja, što je pridonijelo snižavanju nataliteta i relativno većem broju nulipara kasnije reprodukcijske dobi. S druge strane, viši životni standard i razvoj znanosti poboljšali su kvalitetu življenja koja uključuje i kvalitetniju zdravstvenu uslugu. Premda bi suvremena medicina trebala dovesti do zdravije populacije, ipak bolja dijagnostika i liječenje na sve brojnijoj populaciji žena poodmakle životne dobi koje još nisu rodile, omogućuje sve češće i ranije otkrivanje raka dojke žena kojima još predstoji rađanje. Stoga je za očekivati da ćemo se sve češće susretati s problemom kako će se liječenje novootkrivenog raka dojke u populaciji žena koje su odgodile rađanje, odraziti na kasniju fertilnost. Premda bi konzervativni kirurški zahvat kod ranog stadija raka dojke bio poželjan što se tiče rizičnosti i utjecaja na kasniju plodnost, nažalost zbog češće kasnije pojave lokalnih recidiva bolesti to nije konačno liječenje i zato je potrebna adjuvantna terapija. Nakon liječenja raka dojke zračenjem nisu opaženi nepovoljni učinci na kasniju plodnost, osim reducirane laktacije, a kod djece ni nakon nekoliko godina nisu uočene nikakve malformacije. Nakon primjene kemoterapije raka postiže se relativno povoljan terapijski učinak, no nažalost često se dugoročno javljaju nepoželjne ili toksične nuspojave te zbog oštećenja jajnika pojava amenoreje od 40% do 68%, uz druge simtome prijevremene meno-pauze. Oštećenje tkiva jajnika ovisno je od starosti bolesnice i veće je kod manje ovarijske pričuve, a ovisi još i o trajanju, dozi, vrsti liječenja te o drugim čimbenicima. Mehanizam nepovoljnog djelovanja na tkivo jajnika je uglavnom izazivanje apoptoze zrnatih stanica primordijalnih folikula, uz nepovratni gubitak svih folikula i jajnih stanica s posljedičnom fibro-zom i atrofijom. Preporučeno prosječno vrijeme nezanošenja nakon kemoterapije je između dvije i pet godina; u to se vrijeme preporuča uporaba barijernih metoda kontracepcije. Da bi se izbjegli dugoročni nepovoljni učinci toksičnosti kemoterapije na plodnost u premenopauzalnih žena s rakom jajnika, koje bi htjele kasnije rađati, alternativno je indicirana primjena endokrinološke terapije (gonadotropni otpuštajući hormon i tamoksifen). Kako učinkovitost citostatične terapije povoljno djeluje na izlječenje, zbog čega preživljava sve više žena u premenopauzi s rakom dojke, sve je veća kasnije zainteresiranost tih bolesnica za trudnoćom. Kod takvih bolesnica suočenih s prijetećom prijevremenom menopauzom i željom za potomstvom, zahvaljujući znanstvenom i tehnološkom napretku, danas se primjenjuje više tehnološki asistiranih postupaka. U izboru je mogućnost liječenja kasnije plodnosti postupkom izvantjelesne oplodnje u prirodnom ili induciranom ciklusu (tamoksifen, letrozol, polovične doze folikularnog stimulirajućeg hormona), krioprezervacijom embrija ili ovarij-skog tkiva s reimplantacijom.
Pojavnost mioma maternice u trudnoći kreće se od 0,3% do 2,6%. Premda su miomi obično bez simptoma, ipak u jednom od deset slučajeva javljaju se komplikacije. Terapijski postupak kod mioma u trudnoći ...uglavnom je konzervativan, a općenito se njihovo kirurško uklanjanje odgađa nakon poroda. Trudnica od 37 godina u 15. tjednu trudnoće s anamnestičkim podatkom o ginekološkom pregledu nekoliko sati ranije javila se zbog bolova u donjem dijelu trbuha i sa znacima akutnog abdomena. Prije 12 godina rodila je zdravo dijete, a dosadašnji tijek trudnoće bio je uredan. Zbog sumnje na intraabdominalno krvarenje podvrgnuta je hitnoj laparotomiji, pri čem je nađeno obilno krvi u trbuhu. Nađeno je svježe krvarenje iz rupturirane krvne žile na kupoli supseroznog mioma promjera 8,5x6,5 cm smještenog na fundusu maternice. Uspješno je odstranjen miom te 1,5 litra krvi i ugrušaka iz trbušne šupljine. Patohistološki su nađena područja krvarenja i nekrotične degeneracije u snopovima glatkog mišićja. Poslijeoperacijski tijek kao i preostalo vrijeme trudnoće bili su uredni. U 38. tjednu trudnoće spontano je uslijedio vaginalni porod zdravog muškog djeteta. Ovaj rijetki slučaj intraabdominalnog krvarenja iz krvarećeg mioma u trudnoći podupire ostale novije studije koje su pokazale da se miomektomija može uspješno načiniti u posebnim okolnostima.
Rak dojke je najčešći zloćudni tumor u žena, predstavlja drugi razlog smrtnosti po učestalosti od malignih bolesti. Rak dojke se javlja najčešće u žena u perimenopauzi i kasnije, rjeđe se opaža i u ...reprodukcijskoj dobi kod žena mlađih od 40 godina. Epidemiološke studije su pokazale da u mnogim razvijenim zemljama postoji opći trend odgađanja rađanja, čemu pridonose brojni razlozi, kao što su obrazovni, profesionalni, osobni, društveno-ekonomski te problemi sa zanošenjem. Istodobno, zahvaljujući boljem standardu i uznapredovalom razvoju znanosti u tim zemljama, za očekivati je bolju zdravstvenu skrb, što se odražava u ranijoj i boljoj dijagnostici i liječenju bolesti. Na taj su način suvremene dijagnostičke metode omogućile ranije i češće otkrivanje raka dojke u populaciji žena kasnije fertilne dobi, koje su odgo-dile rađanje i kojima još predstoji reprodukcijska uloga. Stoga sve veća pojavnost raka dojke i brojnija populacija žena kasnije fertilne dobi kojoj još predstoji rađanje, stvaraju problem i opravdanu zabrinutost kako bi se trudnoća mogla odraziti na prognozu i tijek maligne bolesti. Problem utjecaja kasnije trudnoće nakon liječenja raka dojke od vitalne je važnosti za ženu koja želi rađati, no isto tako nije manja odgovornost ni liječnika koji joj treba pružiti adekvatnu pomoć. Poznato je da su u prošlosti trudnoće nakon liječenja raka dojke smatrane rizičnim zbog čega su izbjegavane i nisu preporučivane, a u slučaju zanošenja namjerno su prekidane, zbog pretpostavke da bi trudnoća mogla nepovoljno utjecati na tijek bolesti. Nasuprot povijesnim stavovima kada je terapijski pobačaj bio pravilo, danas je stav dijametralno promije-njen jer je utvrđeno da prekid trudnoće ne predstavlja nikakvu prognostičku prednost za rak dojke. Iznimno je terapijski pobačaj još uvijek indiciran kod sumnje na oštećenje embrija zbog uporabe intenzivne adjuvantne terapije, u slučaju progresije bolesti ili zbog psihološko-socijalnih razloga trudnice. Danas se općenito smatra da trudnoća nakon liječenja raka dojke ne predstavlja rizičan čimbenik za novu pojavu bolesti, promatrano kroz stopu preživljenja, relativnih rizika i pojavu kasnijih metastaza, dok je opće preživljenje u žena koje su zatrudnile i rodile, jednako ili čak bolje u odnosu na žene koje nisu kasnije zanijele. Štoviše, uz trudnoću nakon liječenog raka dojke spominju se znatno rjeđe pojave lokalnih recidiva ili kasnih metastaza bolesti. Promatrajući vremenski razmak od dijagnoze raka dojke i kasnije trudnoće dogovorno je utvrđen interval između 2 i 5 godina, što je ovisno o stupnju proširenosti bolesti. Smatra se da je bolja prognoza bolesti s većim preživljenjem ukoliko je dulja stanka od pojave raka dojke do trudnoće zbog čega je veća vjerojatnost da bi se izbjegli recidivi, premda se i kraće pauze do trudnoće kod najranijih oblika bolesti nisu pokazale rizičnim. Pretpostavlja se da se povoljan učinak kasnije trudnoće nakon liječenja raka dojke može pripisati »per se« zdravijim ženama, antiestroge-nom učinku estriola te zajedničkim tumorskim i fetalnim antigenima koji imunološkom reakcijom stvaraju protutijela protiv tumorskih stanica. Ipak, mogući učinak kasnije trudnoće kod eventualno neprepoznatih supkliničkih ili mikrometa-staza nije još razjašnjen, zbog čega ostaje predmetom budućih istraživanja.
Svrha ove studije bila je analizirati današnje dijagnostičke metode debljine kod odraslih muškaraca, potencijalne mehanizme koji povezuju debljinu s neplodnošću i mogućnosti liječenja s ciljem ...poboljšanja reprodukcijskog zdravlja. Debljina je širom svijeta poprimila epidemijski karakter s procijenjenom pojavnošću u porastu od 28,8% do 36,9% između 1980. i 2013. godine. U pogledu dijagnoze pretilosti razvijene su brojne jednostavne tehnike uključujući indeks tjelesne mase, omjer struka i kukova, opseg struka, analiza biolektričnog otpora, ultrazvuk i mjerenje kožnih nabora. Uz to, postoji nekoliko drugih rjeđe dostupnih no preciznijih tehnika kao što su pletizmografija na temelju istiskivanja zraka, apsorciometrija s dva izvora zračenja, kompjutorizirana tomografija i magnetska rezonancija. Uz kardiovaskularne i druge bolesti pretilost muškarca može se nepovoljno odražavati na njegovu fertilnu sposobnost poremećajem razine reprodukcijskih hormona, smanjenom kvalitetom sjemena, pojačanim lučenjem hormona i masnog tkiva i adipokina, a isto tako kroz toplinske, genetske i spolne mehanizme. Pri vođenju neplodnosti muškarca povezane s pretilošću odlučujuće je prirodno smanjenje tjelesne težine, a redovite tjelovježbe predstavljaju prvu liniju liječenja. Premda su kirurški zahvati na želucu i crijevima znatno uspješniji glede ishoda smanjenja tjelesne težine u odnosu na neoperacijske metode, potrebna su daljnja istraživanja za razjašnjenje njihovog utjecaja na plodnost muškarca.
Jednostrana blizanačka tubarna trudnoća je iznimno rijetka s pojavnošću od 1:200 ektopičnih trudnoća. Pojavnost heterotopične trudnoće u postupku izvantjelesne oplodnje je posljednjih godina u ...porastu i kreće se od 1% do 3% postignutih trudnoća. Prikazujemo vrlo rijedak slučaj 32-godišnje žene sa 6-godišnjom primarnom neplodnošću s jednostranom, blizanačkom trudnoćom u jajovodu i slijedećom heterotopičnom trudnoćom nakon dva postupka izvantjelesne oplodnje. Anamnestički je ranije utvrđeno terminalno začepljenje lijevog jajovoda uz rekonstrukcijski zahvat na njemu. Nakon indukcije ovulacije i postupka izvantjelesne oplodnje te prijenosa 2 zametka, sa 6 tjedana trudnoće transvaginalnim ultrazvukom otkrivene su 2 gestacijske vreće u predjelu lijevih adneksa. Pri laparoskopiji je prikazana nerupturirana tubarna trudnoća i odstranjen je lijevi jajovod. Pri drugom pokusaju izvantjelesne oplodnje 2 godine kasnije nakon indukcije ovulacije i prijenosa 2 zametka, sa 6 tjedana trudnoće transvaginalnim ultrazvukom prikazana je intrauterina trudnoća. Tjedan dana kasnije bolesnica je dobila povremene bolove u donjem dijelu trbuha desno. Ultrazvučno je potvrđena intrauterina trudnoća, a otkrivena trudnoća u desnom jajovodu. Laparoskopski je prikazana nerupturirana desnostrana tubarna trudnoća i odstranjen je jajovod. Patohistološki su kod oba jajovoda nađeni znaci kronične upale. Intrauterina trudnoća je napredovala do termina kada je vaginalno porođeno zdravo dijete. Svaki bi ginekolog trebao razmišljati o mogućnosti izvanmaternične trudnoće nakon postupka izvantjelesne oplodnje, a naročito u slučajevima oštećenih jajovoda i bolova u trbuhu.
A case of simultaneous bilateral tubal pregnancy resulting from in-vitro fertilization and embryo transfer is presented. Repeated transvaginal ultrasound examinations confirmed an intrauterine sac ...but no fetus. A diagnosis of early missed abortion was incorrectly made and a curettage was performed. The pathological examination showed the presence of decidua and Arias-Stella phenomenon but no chorionic villi. Diagnostic laparoscopy and laparotomy performed 40 days after embryo transfer (eighth week of gestation), revealed bilateral tubal pregnancy. Bilateral salpingectomy was performed.
Cilj studije bio je analizirati utjecaj abdominalne miomektomije na kasniju plodnost. Od 1980. do 2000. godine miomi su enukleirani u 236 žena. Na upitnik je odgovorilo 78 (33,1%) žena, a od 66 žena ...koje su željele zatrudnjeti zanijelo ih je 39 (59,1%). Pojavnost spontanih pobačaja od 35,4% prije miomektomije smanjila se na 22% nakon operacije, a dovršenje trudnoće carskim rezom povisilo se sa 7,3% na 15,6%. Dob bolesnica iznad 30 godina u vrijeme operacije znakovito smanjuje izglede za začeće (P<0,0001). Veći broj mioma i njihova dublja lokalizacija znakovito smanjuju kasniju plodnost (P<0,005 do P<0,001). Istodobna prisutnost zdjelične upalne bolesti i operacijskog zahvata radi rješavanja priraslica znakovito smanjuju kasniju stopu začeća (P<0,0001). Ponovno javljanje mioma nakon operacije zabilježeno je u 12,8% žena. Više od polovice žena s miomima zainteresiranih za trudnoću je zanijelo, a gotovo polovica (48,5%) ih je rodila nakon miomektomije. životna dob bolesnice u vrijeme enukleacije mioma, broj i njihova lokalizacija te istodobna prisutnost priraslica u zdjelici znakovito smanjuju kasniju plodnost. Unatoč pojavljivanja novih terapijskih mogućnosti konvencionalna abdominalna miomektomija još uvijek igra glavnu ulogu u liječenju bolesnica s miomima.
A case of simultaneous bilateral tubal pregnancy resulting from in-vitro fertilization and embryo transfer is presented. Repeated transvaginal ultrasound examinations confirmed an intrauterine sac ...but no fetus, A diagnosis of early missed abortion was incorrectly made and a curettage was performed, The pathological examination showed the presence of decidua and Arias-Stella phenomenon but no chorionic villi. Diagnostic laparoscopy and laparotomy performed 40 days after embryo transfer (eighth week of gestation), revealed bilateral tubal pregnancy. Bilateral salpingectomy was performed.
Razvoj obostranog pneumotoraksa, pneumomedijastinuma i supkutanog emfizema je iznimno rijetka komplikacija laparoskopske ginekološke operacije. U ovom radu prikazujemo slučaj 23-godišnje bolesnice u ...koje se razvio obostrani pneumotoraks, pneumomedijastinum i supkutani emfizem tijekom laparoskopske ovarijske cistektomije. Posljedice nakupljanja ugljičnog dioksida izvan trbušne šupljine tijekom laparoskopskih zahvata mogu biti fatalne. Brza dijagnoza i odgovarajuće
liječenje su ključni za povoljan ishod.
Cilj ove studije bio je retrospektivno analizirati uspješnost i pouzdanost liječenja metotreksatom (MTX) kroz protokole pojedinačne i dvostruke doze u slučajevima hemodinamski stabilnih ...izvanmaterničnih trudnoća u Klinici za ženske bolesti i porode, KBC Zagreb tijekom petogodišnjeg razdoblja. U radu se procjenjivala učinkovitost liječenja 35 izvanmaterničnih trudnoća pomoću MTX u odnosu na početne razine humanog korionskog gonadotropina (hCG) i progesterona. Uspješno liječenje zabilježeno je kod 32/35 žena, od kojih 24/25 uz pojedinačnu dozu, a 8/10 uz dvostruku dozu MTX, dok su 3/35 bolesnica podvrgnute laparoskopiji. Prosječna početna razina hCG nultoga dana u svih 35 bolesnica bila je 657,54±592,4 IU/L, 572,99±488,10 IU/L kod bolesnica izliječenih pomoću MTX i 1560,30±890,70 IU/L kod žena u kojih je bilo potrebno dodatno načiniti laparoskopiju (p<0,005). U bolesnica uspješno liječenih pomoću MTX prosječna početna razina hCG bila je 393,10±305,9 IU/L kod žena s pojedinačnom dozom i 973,5±722,40 IU/L kod žena s dvostrukom dozom lijeka (p<0,002). Prosječna početna razina progesterona u svih 35 žena liječenih pomoću MTX bila je 16,36±10,07 nmol/L, 13,64±8,89 nmol/L kod izliječenih žena i 28,45±11,32 nmol/L u slučajevima izostanka uspješnosti (p<0,05). Kod bolesnica izliječenih jednom dozom MTX prosječna početna razina progesterona bila je 12,74±8,30 nmol/L, a kod onih s dvije doze lijeka 26,10±18,80 nmol/L (p<0,006). Može se zaključiti da su početne vrijednosti hCG i progesterona bile obrnuto proporcionalne s uspješnošću medikamentnog liječenja u odabranoj skupini hemodinamski stabilnih bolesnica i da su važni prediktori u liječenju izvanmaternične trudnoće pomoću MTX.
PDF
