La nécessité d’une prise en charge pluridisciplinaire des patients atteints de sclérose latérale amyotrophique (SLA) est apparue dans les années 1980-90, guidée par le traitement des conséquences ...fonctionnelles graves de cette affection. Cette prise en charge spécifique, tant pour le diagnostic que pour le suivi, a conduit à la création de centres spécialisés. Le développement de réseaux de soins dédiés à la SLA permet une meilleure coordination des soins entre le domicile et le centre spécialisé. La création de Centres SLA a dix ans et a permis, grâce à une coordination nationale efficace, une harmonisation et une amélioration des pratiques. Des recommandations de prise en charge ont été publiées à l’échelon national et international. Plusieurs études démontrent l’effet positif sur la survie des patients du suivi en Centre de Référence ainsi que des prises en charge spécialisées comme la ventilation assistée.
The multidisciplinary care of amyotrophic lateral sclerosis (ALS) patients in clinics with expertise in the disease was created in the 1980s and 1990s specifically to manage the severe functional impairment caused by the disorder. This specialized care for both diagnosis and management led to the creation of the ALS centers. To facilitate the continuity of care through close liaisons between primary-care physicians and community-based services, a specialized network was also developed. French ALS centers are now 10 years old, and their efficient national coordination has provided an improved and homogeneous care delivery in our country, while their recommendations for care have been published both nationally and internationally. Several studies have indicated positive effects on ALS patients'survival after attending ALS centers and receiving such specialized palliative treatments as assisted ventilation.
Avec plusieurs spécialités autorisées au cours des dernières années, la radiothérapie interne vectorisée (RIV) connaît un fort développement et traite de plus en plus de patients. Comparativement aux ...RIV approuvées, il y a deux décennies (e.g. Zevalin™), les traitements sont désormais fractionnés (plusieurs injections) et s’étalent sur plusieurs mois. La dose absorbée et le débit de dose absorbée, les caractéristiques génétiques et/ou épigénétiques des tumeurs, mais aussi les communications intercellulaires comme celles impliquant le système immunitaire, deviennent les paramètres clés à considérer pour améliorer l’efficacité du traitement tout en protégeant les tissus sains. La radiobiologie utilisant à la fois des modèles précliniques mais aussi un nombre croissant de données cliniques aujourd'hui disponibles doit permettre d’apporter un éclairage rationnel à la fois sur l’efficacité et la toxicité de cette radiothérapie continue et à faible débit de dose, pour une meilleure prise en charge des patients.
With several specialities approved by EMA in the last years, targeted radionuclide therapy (TRT) is undergoing a strong development and treat more and more patients. Compared to previously approved radiopharmaceuticals (e.g. Zevalin™), treatments are now fractionated (several injections) and spread over several months. The absorbed dose and absorbed dose rate, the genetic and/or epigenetic characteristics of the tumours, but also the intercellular communications such as those involving the immune system, are becoming the key parameters to be considered in order to improve the effectiveness of the treatment while protecting healthy tissue. Radiobiology, using both preclinical models and a growing number of available clinical data, should provide rational insight into both the efficacy and toxicity of this continuous low dose rate radiotherapy form for better patient management.
L’examen électrophysiologique joue un rôle capital dans le diagnostic d’une sclérose latérale amyotrophique. L’ENMG confirme l’atteinte du neurone moteur périphérique dans les régions cliniquement ...atteintes et montre aussi l’atteinte des régions non atteintes cliniquement. Il est indispensable dans l’établissement d’un diagnostic différentiel. L’examen de détection classique associe la présence de signes de dénervation active, de dénervation partielle chronique et de fasciculations, variable d’un muscle à l’autre. Le choix des muscles à explorer privilégiera des territoires dépendant des motoneurones du bulbe et des moelles cervicales, thoracique et lombaire, afin de mieux définir l’extension du processus pathologique. Des techniques particulières d’ENMG (EMG de fibre unique, macro-EMG, analyse de la décharge des unités motrices, estimation du nombre d’unités motrices) ont été proposées dans un but d’évaluation ou de meilleure compréhension de la physiopathologie de cette affection. Elles ne sont toutefois pas utilisées en pratique courante. L’étude de la conduction motrice objective la perte en axones moteurs et va permettre d’exclure des anomalies de la conduction nerveuse orientant vers une neuropathie motrice démyélinisante. L’étude de la conduction sensitive et surtout l’amplitude des potentiels sensitifs sont normales au cours de la SLA, y compris dans les territoires très déficitaires sur le plan moteur. L’étude électrophysiologique peut aussi mettre en évidence des signes d’atteinte du neurone moteur central grâce à l’étude des potentiels évoqués moteurs par la stimulation magnétique transcranienne du cortex moteur. Plusieurs paramètres peuvent être étudiés au cours de la SLA. Ils sont diversement affectés et ont ainsi une sensibilité diagnostique différente.
Electrophysiological study plays a key role in the diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis (ALS). ENMG demonstrates lower motor neuron involvement in muscles clinically involved but also in non clinically involved territories. Conventional EMG shows mixed signs of active denervation, partial chronic denervation and fasciculation, in a variable pattern from one muscle to another. The choice of the muscles to be recorded will privilege muscles innervated by motor neurons from bulbar region, cervical, thoracic and lumbar medulla in order to define the extension of the pathological process. Special ENMG techniques (single fiber EMG, macro-EMG, motor unit firing study, motor unit number estimate) have been proposed for the evaluation and better understanding of pathophysiology. They are not used in routine. Motor conduction study demonstrates motor axons loss and excludes nerve conduction abnormalities of a demyelinating motor neuropathy. Sensory conduction and sensory nerve action potential amplitude are normal in ALS, even in severely motor involved territory. Electrophysiological study can show upper motor neuron involvement when studying motor evoked potentials using transcranial magnetic stimulation of motor cortex. Several parameters have been studied. They are diversely affected and so their diagnostic sensitivity also varies.
We propose the modeling of a buckled elastic slender beam based on elastica approach. The model accounts for large rotations of the beam cross-section and rather large elastic displacements. ...Moreover, the model incorporates the extensibility of the elastic beam. The nonlinear nature of the model is used to amplify the transition from one stable position of the buckled beam to the other one. Such mechanical structure is said bistable. The bistable beam is simply supported at each of its ends and is subject to a transverse force applied at a point of the beam. The emphasis is placed especially on the bistable mechanism response caused by the applied force. The stability of the buckled beam is investigated in details and the diagram of the applied force of actuation as function of the midpoint displacement is discussed according to the applied force location. The snap-through phenomenon scenario is analyzed. The switching from one stable state to the other one occurs passing through an instability region in which the second buckling mode is involved. For rather small end shortening of the beam, the post buckling behavior is studied by reducing the solution of the complete elastica model to the first two buckling modes. The reduced model allows us to discuss the switching path in terms of energy required and stability properties of the bistable mechanism. Numerical algorithms are developed in order to solve the strongly nonlinear problem.
This paper presents recent experimental results on the switching of a simply supported buckled beam. Moreover, the present work is focussed on the experimental validation of a switching mechanism of ...a bistable beam presented in details in Camescasse et al. (2013). An actuating force is applied perpendicularly to the beam axis. Particular attention is paid to the influence of the force position on the beam on the switching scenario. The experimental set-up is described and special care is devoted to the procedure of experimental tests highlighting the main difficulties and how these difficulties have been overcome. Two situations are examined: (i) a beam subject to mid-span actuation and (ii) off-center actuation. The bistable beam responses to the loading are experimentally determined for the buckling force and actuating force as a function of the vertical position of the applied force (displacement control). A series of photos demonstrates the scenarios for both situations and the bifurcation between buckling modes are clearly shown, as well. The influence of the application point of the force on the bifurcation force is experimentally studied which leads to a minimum for the bifurcation actuating force. All the results extracted from experimental tests are compared to those coming from the modeling investigation presented in a previous work (Camescasse et al., 2013) which ascertains the proposed model for a bistable beam.
Le syndrome de Lambert-Eaton est une pathologie rare de la jonction neuromusculaire pré-synaptique, auto-immune, due dans 85 % des cas à des anticorps anti-canaux calciques voltage-dépendants. ...L’origine en est paranéoplasique dans 50 à 60 % des cas. Le diagnostic associe une faiblesse musculaire proximale avec aréflexie à un incrément post-effort significatif en électroneuromyographie. Le traitement symptomatique repose sur la 3,4-diaminopyridine. Aucun traitement étiologique n’a prouvé son efficacité dans les formes paranéoplasiques et non paranéoplasiques.
Nous rapportons l’observation d’un patient présentant un syndrome de Lambert-Eaton séronégatif non paranéoplasique, chez qui les traitements immunomodulateurs et immunosuppresseurs classiques (corticoïdes, azathioprine) ont échoué, et ayant répondu favorablement au traitement par rituximab.
Le rituximab était un traitement efficace et bien toléré dans notre observation de syndrome de Lambert-Eaton non paranéoplasique, sans anticorps anti-canaux calciques. Son indication pourrait être discutée en cas d’échec des immunosuppresseurs classiques dans les formes avec ou sans anticorps.
Lambert-Eaton myasthenic syndrome is a rare and autoimmune presynaptic disorder of the neuromuscular junction, due in 85% of cases to autoantibodies directed against voltage-gated calcium channels. It is a paraneoplastic disorder in 50 to 60% of cases. Diagnosis involves a proximal muscle weakness and areflexia, associated with a significant increment after post-exercise stimulation in electrophysiological study. Symptomatic treatment is based on 3,4-diaminopyridine. No etiological treatment has proven its efficacy in both paraneoplastic and non-paraneoplastic Lambert-Eaton myasthenic syndrome.
We report a 41-year-old man who presented with a seronegative non-paraneoplastic Lambert-Eaton myasthenic syndrome in whom conventional immunosuppressive treatments (corticosteroids, azathioprine) failed, and who eventually improved after treatment with rituximab.
Rituximab was an effective and well-tolerated treatment in this case of seronegative non-paraneoplastic Lambert-Eaton myasthenic syndrome. Its indication should be discussed when conventional immunosuppressive therapy fails in both seropositive and seronegative patients.
La définition de myopathie nécrosante (MN) est histologique montrant des lésions de nécrose-régénération associées à peu ou pas d’infiltrat inflammatoire. Les causes de MN sont variées, pouvant se ...rencontrer aussi bien dans des affections musculaires acquises que dans certaines dystrophies musculaires de formule histologique inhabituelle. Parmi les formes acquises, les myopathies nécrosantes auto-immunes (MNAI) constituent une entité récemment individualisée au sein des myopathies dites inflammatoires (MI). Elles présentent une grande hétérogénéité sur le plan clinique, sérologique et évolutif. Initialement, elles étaient considérées comme des myopathies sévères, de début subaigu, associées à une hyperCKémie supérieure à 10 fois la normale. Cependant, des formes plus insidieuses ont été rapportées. Plusieurs tableaux clinico-sérologiques de MNAI sont distingués : les MNAI associées aux auto-anticorps anti-SRP, les MNAI associées aux anticorps anti-HMG-CoA réductase, les MNAI associées à des maladies de système et les MNAI paranéoplasiques. Pour porter le diagnostic de MNAI, il est nécessaire d’exclure les diagnostics différentiels que sont les MN toxiques, certaines affections musculaires héréditaires et les autres myopathies inflammatoires pour lesquelles l’histologie peut être trompeuse. Actuellement, les MNAI sont rares mais probablement sous-diagnostiquées. L’enjeu d’un diagnostic précoce est majeur. Bien que ces formes soient fréquemment cortico-résistantes, le recours à plusieurs thérapeutiques peut permettre une bonne réponse thérapeutique. Le développement de nouvelles classifications des MI prenant en compte à la fois les critères clinico-sérologiques et anatomopathologiques devrait permettre d’améliorer leur diagnostic. Nous proposons à la fin de cette revue un arbre décisionnel diagnostique des MNAI en fonction du mode évolutif.
Necrotizing myopathies (NM) are defined by histological features. Muscle biopsy demonstrates marked muscle necrosis with regeneration, with little or an absence of inflammatory infiltrate. Histological pattern of NM is unspecific and can be encountered in diverse conditions as acquired myopathies and muscular dystrophies. Among acquired forms of NM, necrotizing autoimmune myopathy (NAM) is a recently recognized sub-group of the idiopathic inflammatory myopathies. Classically, patients present with a subacute severe proximal myopathy, associated with a markedly elevated creatine kinase level, usually greater than 10 times the upper limit of normal. Nevertheless, the clinical presentation can be misleading, with chronic course mimicking muscular dystrophy. Different forms of NAM can be distinguished with various underlying inciting conditions, including autoantibodies to the SRP, autoantibodies to the HMG-CoA reductase, association to connective tissue disease or underlying malignancy. Other associated conditions need yet to be identified. To confirm a diagnosis of NAM, other causes of NM should be excluded as toxic myopathies, muscular dystrophies and other inflammatory myopathies with a misleading histological pattern. NAM is a rare condition but is probably underdiagnosed. Both clinicoserologic and pathologic data must be taken into account to improve this diagnosis. We propose guidelines for diagnosis of NAM according to clinical course, to be used in clinical practice.
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