Dieulafoy lezija rektuma je vrlo rijedak uzrok gastrointestinalnog krvarenja. Prikazali smo slučaj 67-godišnje bolesnice koja je primljena u hitnoj službi zbog hematohezije (svježa krv s ugrušcima). ...Gastroskopija i kolonoskopija bile su uredne (osim divertikula u sigmi), pa je bolesnica hospitalizirana radi opservacije. Nakon dva dana pojavilo se obilno rektalno krvarenje, a bolesnica je postala hemodinamski nestabilna. Nalaz hitne MSCT angiografije pokazao je aktivno krvarenje u rektumu. Ponovljena je kolonoskopija, te je nađeno pulsirajuće krvarenje iz Dieulafoy lezije rektuma. Učinjena je hemostaza razrijeđenim adrenalinom, uz postavljanje tri hemostatske kopče. Nakon procedure nije bilo recidiva krvarenja.
Hemostaza je proces zaustavljanja krvarenja. Spontana hemostaza uključuje složene biokemijske mehanizme zgrušavanja krvi, regulirane interakcije između ozlijeđenog tkiva, stijenke krvnih žila i
...cirkulirajućih trombocita, prokoagulacijskih, antikoagulacijskih te fibrinolitičkih plazmatskih proteina. Proces hemostaze dijelimo na tri faze: primarna, sekundarna te fibrinoliza. Nefunkcionalna primarna
hemostaza (trombocitopenija, kao glavni uzrok) za posljedicu ima usporeno i otežano stvaranje trombocitnog ugruška. U slučaju ozljede krv će izlaziti iz krvnih žila nekoliko sekundi ili minuta dok se ne formira stabilan sekundarni hemostatski ugrušak. U slučaju nefunkcionalne sekundarne hemostaze krvarenje se ne primjećuje izravno, već s vremenskim odmakom, najčešće nakon nekoliko minuta. Imajući na umu postajanje različitih faza hemostaze te različite aktivacije koagulacijskih kaskada, razvijene su i različite metode laboratorijskog mjerenja. Ovaj rad navodi i objašnjava koagulacijske pretrage koje se danas primjenjuju u veterinarskoj praksi. Opisana je metoda i svrha svake pretrage uz glavne primjedbe vezane uz uzorkovanje i moguće interferencije. Uzorkovanje krvi za koagulacijske pretrage osjetljivije je od uzorkovanja za ostale pretrage krvi. Nužno je izbjeći aktivaciju trombocita te se iz tog razloga idealnim uzorkovanjem smatra ono kod kojeg je krv vađena bez staze. Većina koagulacijskih pretraga kao uzorak koristi citratnu plazmu siromašnu trombocitima koja se dobiva nakon centrifugiranja (15 minuta na 2000 g) pune krvi vađene
uz antikoagulans 3-natrij-citrat-dihidrat (0,11 mol/L). Većina mjerenja osnovnih parametara hemostaze uključuje praćenje stvaranja ugruška (koaguluma), a prati se brzina i sposobnost ili nedostatak
sposobnosti grušanja krvi. Danas su metode automatizirane, a vrijeme nastanka ugruška mjeri se elektromehaničkom ili foto-optičkom metodom. Osim mjerenja brzine nastanka ugruška moguće je mjerenje aktivnosti enzima i inhibitora koagulacije te mjerenje koncentracije pojedinih komponenti koagulacijskih kaskada
i fibrinolize. U ovim slučajevima koriste se imunokemijske metode koje se temelje na specifičnoj reakciji antigen-antitijelo, pri čemu su od automatiziranih metoda u uporabi najčešće lateks imunoturbidimetrije, a od ručnih metoda ELISA-e. U novije se vrijeme sve više nastoji ispitati poremećaj zgrušavanja u punoj krvi pomoću tromboelastografije. Za razliku od standardnih koagulacijskih testova,
tromboelastografija evaluira kinetiku cijelog procesa zgrušavanja, od početnog stvaranja ugruška, polimerizacije fibrina do konačne stabilnosti ugruška. U ispitivanju uzroka krvarenja laboratorijskim
pretragama procjenjuje se: rezistencija krvnih žila, broj i funkcija trombocita, unutrašnji i vanjski put zgrušavanja, mehanizam fibrinolize i djelovanje inhibitora zgrušavanja. Laboratorijska dijagnostika poremećaja hemostaze započinje izvođenjem globalnih pretraga. Globalne koagulacijske pretrage su najjednostavnije te istovremeno obuhvaćaju i vanjski i unutarnji put zgrušavanja, a u njih ubrajamo: vrijeme krvarenja, protrombinsko vrijeme, aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme, trombinsko vrijeme, broj trombocita i fibrinogen. Nakon globalnih pretraga, u svrhu postavljanja konačne dijagnoze, slijede specifične pretrage aktivnosti i funkcije trombocita, analiza trombocitnih antitijela, a po potrebi i mjerenja koncentracije i aktivnosti pojedinih faktora zgrušavanja i von Willebrandovog faktora te inhibitora zgrušavanja (antitrombin i protein C). Laboratorijski je moguće pratiti i tijek fibrinolize mjerenjem
koncentracije razgradnih produkata fibrina i fibrinogena te D-dimera. S obzirom na složenost koagulacijskog sustava, laboratorijsko ispitivanje hemostaze potrebno je provesti u više stupnjeva, počevši od nekoliko globalnih pretraga te barem jedne specifične. Važno je naglasiti da ne postoji ni jedan test koji samostalno daje uvid u funkciju cjelokupnog sustava zgrušavanja.
Do početka 90-ih godina prevladavalo je uvriježeno mišljenje da su bolesnici s uznapredovalom jetrenom bolesti prirodno autoantikoagulirani i time zaštićeni od tromboembolijskih zbivanja. Međutim, ...novim saznanjima dugogodišnja je paradigma srušena. U bolesnika s cirozom jetre paralelno je reducirana sinteza prokoagulansa i endogenih antikoagulansa, dok je produkcija ekstrahepatalno sintetiziranih faktora, važnih za proces zgrušavanja i fibrinolize, očuvana. U stabilnoj jetrenoj bolesti sustav je „rebalansiran”, ali funkcionira u uskom rasponu homeostaze, što ga čini izuzetno fragilnim te ga i minimalni stres može uvesti u neželjeni ekstrem, trombozu ili krvarenje. Uz navedeno niz je drugih čimbenika koji prate jetrenu bolest, kao što su hemodinamske promjene, oštećenja drugih organa, ponajprije bubrega, te sklonost infekcijama, a koji pomiču ravnotežu prema sklonosti krvarenju ili pojačanom zgrušavanju. Konvencionalni laboratorijski testovi nisu prikladni za procjenu rizika od krvarenja u cirozi, rizični čimbenici za razvoj tromboze nisu nedvojbeno dokazani, a sigurnosni profil antitrombotskih lijekova u cirozi nije precizno utvrđen jer su ti bolesnici uglavnom isključeni iz velikih kliničkih studija. Zbog svega navedenoga dijagnostički i terapijski pristup u ovom je kontekstu kompleksan te nalaže timski rad hematologa, hepatologa i u fazi operativnog liječenja anesteziologa. U ovome preglednom radu osvrnut ćemo se na mehanizme poremećaja hemostaze i fibrinolize u bolesnika s cirozom jetre, incidenciju tromboembolijskih zbivanja, laboratorijsku dijagnostiku te profilaktičke i terapijske opcije u okviru internističke skrbi.
Kronično bubrežno zatajenje (KBZ) povezano je sa značajnim utjecajem na hemostazu koje se može klinički manifestirati u rasponu od tromboze do krvarenja. Patogeneza uremičkog krvarenja povezana je s ...mnogobrojnim čimbenicima. Njen vodeći uzrok je trombocitna disfunkcija unutar koje je naročito poremećeno međudjelovanje trombocita kao i trombocita i stijenke krvne žile. Bubrežna nadomjesna terapija smanjuje pojavnost i težinu krvarenja, ali unatoč tome još uvijek postoji rizik od njenog nastanka. Poremećaji koagulacijskog-fibrinolitičkog sustava kod uremičnih bolesnika koji vode protrombotskom stanju povezani su sa značajnim rizikom od aterosklerotskih kardiovaskularnih bolesti kao i trombotskih komplikacija poput tromboze vaskularnih pristupa. U bolesnika s KBZ-om postoje razlike u hemostatskim parametrima ovisno o vrsti bubrežnog nadomjesnog postupka. Poremećaji hemostaze koji se uočavaju kod bolesnika s KBZ-om preklapaju se s promjenama u koagulacijsko-fibrinolitičkom sustavu koje nastaju nakon transplantacije bubrega. Unatoč etiologiji, bolesnici s transplantiranim bubregom povećanog su rizika za razvoj tromboembolijskih događaja kao rezultat protrombotskog stanja zbog abnormalnosti koagulacijsko/fibrinolitičkog sustava. To hiperkoagulabilno stanje u velikoj je mjeri povezano s imunosupresivnom terapijom. Ovaj pregledni članak daje sažeti pogled na hemostazu u bolesnika s KBZ-om i nakon transplantacije bubrega.
Krvarenja iz gastrointestinalnog trakta čest su razlog bolničkih prijama. Incidencija
krvarenja iz gastrointestinalnog trakta u razvijenim zemljama kreće se oko 250 – 350 na
100.000 stanovnika ...godišnje, od čega približno 50 % otpada na krvarenje iz gornjeg dijela
gastrointestinalnog trakta. Unatoč revolucionarnom napretku u endoskopskoj dijagnostici i
terapiji, kao i farmakološkoj terapiji, učestalost pojedinih oblika krvarenja iz gornjeg dijela
gastrointestinalnog trakta povećava se, a mortalitet je na razini 70-ih godina 20. stoljeća, što
se povezuje sa starenjem populacije, većim komorbiditetom, raširenom upotrebom nesteroidnih
antireumatika i antikoagulancija te visokom pojavnošću ciroze jetre. U takvim okolnostima
nužno je pronaći prediktivne alate kao što su Glasgow-Blatchfordov i Rockallov bodovni
sustav, kojima bi se kod bolesnika s krvarenjem iz gornjeg dijela gastrointestinalnog trakta
moglo utvrditi koliko je nužna endoskopska obrada i hospitalizacija. Navedeno bitno pridonosi
sigurnosti liječenja i boljitku bolesnika, a značajno utječe i na racionalizaciju liječenja.
Razvojem veterinarske medicine i porastom broja kirurških pacijenata pravilno izvođenje kirurških zahvata, zaustavljanje krvarenja te sprečavanje nastanka postoperativnih komplikacija postalo je sve ...važnije. Preciznost u izvođenju kirurških zahvata smanjuje intraoperativne komplikacije i znatno smanjuje pojavu postoperativnih komplikacija. Jedna od najčešćih i za život opasnih komplikacija jest krvarenje, zbog toga je pravilno zaustavljanje krvarenja iznimno važno u kirurških pacijenata. Uspješnost zaustavljanja krvarenja tijekom kirurških zahvata znatno je olakšanom širokim izborom površinskih sterilnih pripravaka za zaustavljanje krvarenja. Pojedine kirurške zahvate nemoguće je završiti kad su prisutni poremećaji fiziološkog procesa zaustavljanja krvarenja. Svaka operacija, kod koje su prisutni poremećaji zgrušavanja, može dovesti do ozbiljnijih komplikacija. Zbog toga je važno poznavati pojedine poremećaje zgrušavanja, kako bi se mogli prepoznati i liječiti. Prepoznavanje i liječenje poremećaja zgrušavanja krvi olakšani su brojnim laboratorijskim testovima i pretragama za dijagnostiku tih poremećaja.
U razvijenim zemljama zapadnog svijeta unatoč akumulaciji znanja o uzrocima i načinu liječenja gastrointestinalnog krvarenja, iskustvu gastroenterologa endoskopičara, upotrebi sofi sticiranih ...endoskopskih uređaja, broj hospitalizacija i stopa smrtnosti
nisu se očekivano smanjili. Moguća objašnjenja su starenje populacije, povećanje prevalencije gastroezofagealne refl usne
bolesti, debljina, antibiotska rezistencija Helicobacter pylori, upotreba antiagregacijskih, antikoagulantnih lijekova te ekscesivno korištenje nesteroidnih antireumatika. Cilj ovog preglednog rada je prikazati incidenciju, defi nirati najčešće znakove i simptome krvarenja, pokazati inicijalnu kliničku evaluaciju, dijagnostičke metode, osnovne uzroke krvarenja i endoskopske metode zaustavljanja krvarenja te algoritme liječenja krvarenja iz gornjeg i donjeg gastrointestinalnog sustava. Koristeći baze podataka MEDLINE i Ovid tražili smo meta analize i sistemske preglede objavljene na engleskom jeziku u razdoblju od 2005.-2015. godine. Meta analize su uključivale rezultate randomiziranih, dvostruko slijepih istraživanja na odraslim bolesnicimaliječenima zbog gastrointestinalnog krvarenja. Uključene su smjernice Europskog i Američkog društva za gastroenterološku
endoskopiju kao i recentni radovi stručnjaka. Donosimo najaktualnije spoznaje o krvarenju iz gastrointestinalnog sustava, novu podjelu na krvarenja iz gornjeg, srednjeg i donjeg dijela gastrointestinalnog trakta, kontroverze o plasmanu nazogastrične sonde, upotrebi prokinetika i inhibitora protonske pumpe u akutnim krvarenjima iz gornjeg dijela gastrointestinalnog trakta, restriktivnoj transfuzijskoj strategiji, boljoj kliničkoj stratifi kaciji težine krvarenja, hospitalizaciji te kliničkom ishodu na osnovi upotrebe dijagnostičkih zbrojeva, gastroprotekciji u bolesnika s visokim rizikom nastanka peptičnih ulkusa, važnosti inicijalne ezofagogastroduodenoskopije u procjeni variksa u bolesnika s novootkrivenom cirozom jetre, primarnoj i sekundarnoj profi laksi varicealnog krvarenja, novim endoskopskim metodama hemostaze (Hemospray), radiološkom i kirurškom zaustavljanju krvarenja. Smatramo da bi edukativna narav ovog teksta mogla poslužiti kao temelj stvaranju hrvatskih smjernica za krvarenja iz gastrointestinalnog sustava.
PDF
