Après une fausse couche, l’immunoglobuline anti-D doit être administrée, dans les 72 heures, à toutes les femmes Rhésus négatif. En effet, chez ces femmes, une fausse couche représente une situation ...à risque d’allo-immunisation fœto-maternelle. La dispensation et l’injection de ce médicament dérivé du sang sont fortement encadrées.
After a miscarriage, anti-D immunoglobulin must be administered, within 72 hours, to all rhesus negative women. In these women, a miscarriage presents a risk of foetus-mother alloimmunisation. The dispensing and injection of this blood-derived medicine are closely supervised.
Introduction. –
Des règles de bonnes pratiques de distribution et d'utilisation des produits sanguins labiles ont été établies pour les établissements de transfusion sanguine et les établissements de ...santé, en particulier pour l'utilisation des concentrés de plaquettes Rhésus (D) incompatible. Le but de ce travail est d'estimer le taux d'attribution des plaquettes Rhésus (D) incompatible, de déterminer le degré de mise en œuvre de la prophylaxie et d'évaluer les conséquences immunologiques à court et moyen termes des patients transfusés.
Méthodes. –
Les transfusions de plaquettes Rhésus (D) incompatible au cours de l'année 2003 au CHU de Rouen ont été identifiées rétrospectivement afin de caractériser les patients et les actes transfusionnels. Le rôle de certains facteurs dans l'injection préventive d'Ig anti-D d'une part et dans l'apparition d'allo-immunisation d'autre part a été étudié.
Résultats. –
En un an, 280 concentrés de plaquettes Rhésus (D) incompatible ont été administrés à 67 patients. La prophylaxie par injection d'Ig anti-D n'était pas systématique. Quatre immunisations dans le système Rhésus ont été identifiées : deux contre l'antigène (Ag) D, une contre l'Ag E, et une contre l'Ag C. Les deux immunisations contre l'Ag D sont survenues chez deux patientes jeunes ayant un statut non immunocompétent. La prophylaxie était plus fréquente chez les patients polytransfusés, il n'a pas été observé de lien avec les autres paramètres étudiés.
Conclusion. –
Le respect de la compatibilité du Rhésus (D) des concentrés de plaquettes n'est pas toujours possible. L'immunisation antiérythrocytaire persiste, en particulier, vis-à-vis des antigènes du système Rhésus, même chez le patient non immunocompétent. Les recommandations de la prophylaxie par injection d'immunoglobuline (Ig) spécifique anti-D pourraient être reconsidérées.
Introduction. –
Guidelines for distribution and use of blood products have been established for both blood transfusion institution and hospitals, in particular for the use of Rh (D)-incompatible platelet concentrates. The aim of this study was to evaluate: 1) the rate of attribution for the Rh (D)-incompatible platelets concentrates, 2) the immunisation prophylaxis practices, 3) the immunological consequences using short and medium term follow-up of transfused patients.
Methods. –
Patients with Rh (D)-incompatible platelets concentrate administered during the year 2003 at Rouen University Hospital were retrospectively selected. Patients on transfusion were described. The relationship of various factors with the injection as well as the appearance of allo-immunization was statistically tested.
Results. –
During a year, 280 Rh (D)-incompatible platelets concentrates were administered to 67 patients. Immunisation prophylaxis by injection of Ig anti-D was not systematically performed. Four immunizations in the Rhesus group system were identified: 2 against D antigen (Ag), 1 against E Ag and 1 against C Ag. Immunisations against D Ag occurred for two younger women considered as immunodeficient. Immunization prophylaxis was more frequent in poly-transfused patients. However no difference was observed for the other factors.
Conclusion. –
Compatibility concerning Rhesus (D) is not always possible. The immunization against red cells persists, in particular against the antigens of the Rhesus group system and moreover for the immunodeficient patients. Recommendations for immunization prophylaxis by injection of specific anti-D immune-globulin (Ig) could be reconsidered.
Aspects pratiques Cortey, A.; Brossard, Y.
Journal de gynécologie, obstétrique et biologie de la reproduction,
2/2006, Letnik:
35
Journal Article
La prophylaxie par immunoglobulines anti-D (IgRh) concerne les femmes D négatif (RH :-1) non immunisées contre l’antigène D, au cours ou à la fin d’une grossesse avec conceptus D positif (RH1). Il ...s’agit d’une prophylaxie ciblée : prévenir les immunisations anti-D résultant d’hémorragies fœto-maternelles (HFM) induites par des « évènements » prénatals et par l’accouchement, complétée d’une prophylaxie systématique à l’entrée du troisième trimestre : prévenir les immunisations anti-D résultant d’HFM spontanées survenant au cours du troisième trimestre de grossesse, période où leurs fréquences et leurs volumes s’accroissent.
Pour la prophylaxie ciblée, il n’y a pas de limite inférieure d’âge gestationnel pour sa réalisation et la dose standard de 100 mg d’IgRh (la présentation la plus faiblement dosée actuellement disponible en France est à 200 mg) est habituellement suffisante. La quantification des hématies fœtales dans le sang maternel (test de Kleihauer par exemple…) s’impose néanmoins dans les circonstances où l’HFM peut devenir importante de sorte à ne pas descendre en dessous d’un rapport de 20 mg d’IgG anti-D par ml de globules rouges D positif, pour une efficacité optimale. Par ailleurs, l’efficacité repose aussi sur le délai d’injection après l’événement potentiellement immunisant : il doit être au maximum de 72 heures. La voie intraveineuse d’administration des IgRh permet de gagner du temps sur la voie intramusculaire (IM) : elle autorise la neutralisation immédiate de l’antigène D ; lorsque la galénique le permet, elle doit toujours être préférée à la voie IM dans les indications de prophylaxie ciblée surtout si le délai d’injection approche les 72 heures.
Lorsque, après une première administration d’anti-D, survient une répétition d’évènements anténatals potentiellement immunisants, on peut s’abstenir de renouveler l’injection d’IgRh dans un délai qui dépend de la dose antérieurement reçue (9 semaines pour 200 mg, 12 semaines pour 300 mg) et de l’importance du risque de passage d’hématies fœtales.
Pour l’immunoprophylaxie systématique du 3
e trimestre, on proposera l’administration d’une dose de 300 mg d’IgRh par voie IM à 28 ± 1 SA.
L’immunoprophylaxie Rh n’est pas indiquée en cas de certitude de procréateur Rhésus négatif et/ou de génotypage RhD fœtal négatif.
À l’accouchement, le phénotypage RhD de l’enfant s’impose même en cas de génotypage Rhésus D anténatal. Pour le test de Kleihauer, le prélèvement de sang maternel doit être effectué au minimum 30 minutes après la délivrance.
RhD prophylaxis concerns RhD negative women, who are non-sensitized against D antigen during and at the end of their pregnancy with a RhD positive child. RhD prophylaxis includes targeted prophylaxis (prevention of anti-D immunization after feto-maternal hemorrhage (FMH) induced by prenatal events and delivery) and routine antenatal D prophylaxis (prevention of anti-D immunization resulting from spontaneous FMH in the last trimester of pregnancy).
Targeted prophylaxis should be applied regardless of the gestational age and a dose of 100g anti-D is usually enough (200g is the lowest dosage currently available in France). However it is recommended to quantify the volume of feto-maternal hemorrhage to avoid administration of a dose of IgG anti-D less than 20g per ml of fetal red blood cells. Efficacy of prophylaxis relies also on the delay between the sensitizing event and the injection of anti-D, delay should be less than 72 hours. Intravenous administration of anti-D allows immediate neutralization of D positive fetal red blood cells and should be, if possible, preferred to intramuscular administration (IM).
After a first injection of anti-D, if repetition of potential sensitizing events occurs, abstention of prophylaxis is possible depending on the previous administrated dose (protection lasts 6 weeks for 200g and 9 weeks for 300g) and the amount of feto-maternal hemorrhage.
For routine prophylaxis of the third trimester, 300g of anti-D should be proposed IM at 281GW. Abstention of Rh prophylaxis is possible if the alleged father is certified RhD negative or if the fetal RhD genotype is confirmed negative.
At delivery, RhD phenotype of the newborn should be determined even if RhD fetal genotype is known. Maternal blood should be drawn for quantification of feto-maternal transfusion at least 30 min after delivery is completed.
Résumé: Le génotypage érythrocytaire fœtal non invasif repose sur la possibilité, par une technique d’amplification génique, d’identifier des gènes portés par le foetus et que ne possède pas la mère ...dans l’ADN extrait de son plasma. Cette technique représente une avancée spectaculaire dans la prise en charge des situations à risque d’immunisation et dans les incompatibilités foetomaternelles avérées. Elle permet: 1) d’éviter l’administration d’immunoglobulines anti-D préventives chez les femmes RhD-négatives, enceintes d’un foetus également RhD-négatif et donc sans risque de s’immuniser; 2) d’identifier (ou d’exclure) une situation d’incompatibilité foetomaternelle RhD et de justifier une surveillance spécifique reposant sur des titrages/dosages répétés des anticorps anti-D et sur une surveillance du pic de vélocité de l’artère cérébrale moyenne; 3) d’identifier ou d’exclure une situation d’incompatibilité foetomaternelle dans le système Kell. Les techniques progressent chaque année avec une fiabilité de plus en plus grande, et l’utilisation de ces tests chez toutes les femmes enceintes RH:-1 (RhD-négatives) ou KEL:-1 (Kell négatives) immunisées se pose de manière quotidienne dans les maternités. La Haute Autorité de santé (HAS) a évalué positivement l’intérêt de l’utilisation du génotypage RHD fœtal non invasif, mais cet acte n’est pas encore inscrit à la nomenclature à ce jour. L’étude GENIFERh, dont les données sont en cours d’analyse, permettra de préciser les aspects médicoéconomiques des différentes stratégies de génotypage fœtal non invasif.
Abstract: Using a genetic amplification technique, noninvasive foetal erythrocyte genotyping is based on the possibility of identifying the genes carried by the foetus, and which are not shared with the mother, in the DNA extracted from her plasma. This technique is a huge breakthrough in the management of situations at risk of immunisation and known foeto-maternal incompatibilities. It enables: 1) the administration of anti-D immunoglobulins to be avoided for RhD-negative women who are pregnant with a foetus who is also RhD-negative and thus eliminates the risk of immunisation; 2) foeto-maternal RhD incompatibility situations to be identified or eliminated and justifies the specific monitoring of repeated anti-D antibody titres/dosages and the monitoring of middle cerebral artery peak velocity; 3) a foetomaternal incompatibility situation in the Kell system to be identified or eliminated. Techniques are progressing year on year; they are becoming more and more reliable and the use of these tests for all immunised pregnant women who are RH:-1 (RhD-negative) or KEL:-1 (Kell negative) is seen on a daily basis in maternity units. The Haute Autorité de santé (HAS) has positively assessed the benefit of the use of non-invasive foetal RHD genotyping, however this procedure is yet to feature in everyday nomenclature. The GENIFERh study, including data that is still being analysed, will enable medical and economic aspects to be determined for the various non-invasive foetal genotyping strategies available.
Les préparations d'immunoglobulines anti-D (RH1) sont injectées pour prévent la maladie hémolytique du nouveau-né. Ces préparations sont obtenues par le fractionnement du plasma de donneurs ...immunisés. La mesure de la concentration des anticorps anti-D est nécessaire pour estimer la qualité des préparations d'immunoglobulines et celle des sérums des donneurs. Nous avons mis au point une méthode ELISA pour la quantification des IgG anti-D. Cette méthode comporte la sensibilisation des globules rouges par les anticorps anti-D, la solubilisation des membranes des hématies sensibilisées par le Triton et, enfin, la mesure proprement dite de la concentration des IgG par ELISA. Nous avons utilisé comme sérum de référence la préparation internationale d'anti-D
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. Grâce à cette méthode, nous avons mesuré la concentration des IgG anti-D dans cinq préparations d'immunoglobulines anti-D et dans le sérum de dix donneurs immunisés par l'antigène D. Les résultats ont été comparés avec ceux obtenus par hémagglutination automatique. Dans les préparations d'immunoglobulines, la concentration des IgG anti-D mesurée par ELISA est en moyenne de 56,2 μg/mL. Des résultats peu différents (52 μg/mL) ont été obtenus par hémagglutination automatique. Dans le sérum de 10 donneurs immunisés, la concentration des IgG anti-D varie de 2,2 à 59,1 μg/mL. La corrélation entre l'ELISA et l'hémagglutination automatique est satisfaisante pour l'ensemble des valeurs (r = 0,98,
p < 10
−7). En conclusion, le méthode ELISA décrite offre une alternative à l'hémagglutination automatique. Sa mise en œuvre nécessite seulement un équipement standard nécessaire pour réaliser les méthodes immuno-enzymatiques classiques.
Immunoglobulin preparations of anti-D (RH1) are injected to prevent haemolytic disease of the newborn. Such preparations are obtained by the fractionation of plasma from immunized donors. Measurement of the concentration of IgG anti-D is required to estimate the potency of anti-D preparations and sera from immunized donors. We have developed an ELISA method for the quantification of IgG anti-D. This method included the following steps, sensitization of red cells by anti-D, solubilization of red cell membranes by Triton, and eventually, measurement of IgG anti-D concentration by ELISA. The international reference preparation of anti-D (
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) was used as a reference. With this method, we measured IgG anti-D concentrations in 5 immunoglobulin preparations of anti-D and in the sera of 10 donors immunized by D antigen. The ELISA results were compared with those obtained by automated hemagglutination. A mean anti-D concentration of 56.2 μg/mL was found the ELISA in immunoglobulin preparations. Similar results were obtained by automated hemagglutination (mean 52 μg/mL). In the sera of 10 D-immunized donors, anti-D IgG concentration varied from 2.2 to 59.8 μg/mL. A good correlation between ELISA and automated hemagglutination was observed in these sera (r = 0.98,
p < 10
−7). In conclusion, the ELISA technique offers an alternative to automated hemagglutination. It requires only the standard equipment necessary for immuno-enzymatic methods.
En Europe, 5 à 10 % des transplantations hépatiques sont effectuées pour hépatopathie B. Le pronostic est lié à la prévention de la récidive virale B sur le greffon. En l’absence de prophylaxie, il ...existe un risque élevé de récidive virale. Quelle que soit la prophylaxie, ce risque est lié à la charge virale B avant la greffe. La prophylaxie par Immunoglobulines anti-HBs (HBIG) au long cours ou par antiviraux en monothérapie (lamivudine) permet de réduire de manière significative le risque de récidive, notamment en l’absence de réplication virale B avant la greffe. L’utilisation d’antiviraux comme la lamivudine, l’adéfovir, l’entécavir, le ténofovir, permet le contrôle de la réplication virale B chez des patients avec cirrhose B décompensée et en attente de greffe. Cependant, l’emploi de ces antiviraux est limité par le risque d’émergence de mutants résistants. Le choix d’un antiviral seul ou en association dépend des profils de résistance de ces différents médicaments. L’association d’antiviraux et d’HBIG en post-greffe permet d’obtenir un taux de récidive B inférieur à 10 %, même en cas de réplication virale B en pré-greffe. En l’absence de réplication virale avant la greffe, l’arrêt des HBIG, sous couvert d’antiviraux ou d’une vaccination antivirale B, peut être discuté à distance de la transplantation. L’utilisation des nouveaux antiviraux a également totalement modifié le pronostic des récidives virales B sur le greffon en permettant un contrôle efficace de la réplication virale. Actuellement la survie à 5 ans après transplantation hépatique pour cirrhose virale B est de 85 %. Au total, la prophylaxie associant des antiviraux en pré-greffe à une combinaison d’antiviraux et d’HBIG en post-greffe permet de prévenir la récidive dans plus de 90 % des cas.
Liver transplantation for hepatitis B represents 5-10 % of all liver transplantations performed in Europe. The prognosis after liver transplantation is related to the efficacy of prophylaxis of HBV graft reinfection. The risk of HBV reinfection is directly related to the HBV viral load at transplantation. HBV prophylaxis after transplantation with long-term administration of anti-HBS immune globulins (HBIG) or with monoprophylaxis with lamivudine can reduce significantly the risk of HBV recurrence mainly in patients without active HBV replication. Antivirals such as lamivudine, adefovir, entecavir or tenofovir can control HBV replication in patients with decompensated HBV cirrhosis waiting for transplantation. However, there is a risk of HBV viral breakthrough during nucleo (t) side antiviral treatment. The use of an antiviral alone or in combination should take into account the antiviral efficacy and the risk of viral resistance. The post-transplant combination of antiviral therapy and HBIG prophylaxis is very effective in reducing the rate of HBV reinfection to less than 10 % even in patients with HBV replication at transplantation. In the absence of active viral replication at transplantation, the possibilty to discontinue HBIG prophylaxis at long-term after transplantation with maintenance of antiviral treatment or HBV vaccination is in evaluation. The use of new antiviral therapies (nucleos(t)ide analogues) has dramatically improved the prognosis of patients with HBV reinfection of the graft. The current 5-year survival after liver transplantation for HBV related liver disease is 85 %. In conclusion, the prophylaxis of HBV reinfection combining antiviral therapy prior to transplantation, and combination of HBIG and antiviral therapy post-transplantation is effective in reducing the rate of HBV reinfection to less than 10 %.
Une analyse de la littérature anglaise ou française entre 1980 et 1997 a permis d'identifier 20 publications (hors cas cliniques isolés) portant sur le traitement de la varicelle de l'adulte. La ...plupart de ces études sont anciennes et comportent une méthodologie insuffisante. Seules 7 études sont randomisées et seules 6, ouvertes ou rétrospectives, comportent plus de 10 cas. Dans la varicelle non compliquée de l'adulte sain, 3 études randomisées évaluent l'aciclovir contre placebo chez 316 patients. Une seule étude possédait une méthodologie correcte. L'aciclovir ne montrait un bénéfice net sur tous les paramètres évalués que chez les patients traités dans les 24 h suivant l'éruption. Une étude randomisée comparait sorivudine à placebo chez 186 patients. La sovirudine entraînait un bénéfice sur la durée d'hospitalisation et sur la durée d'hyperthermie chez tous les patients. La fréquence ou la durée des symptômes n'était améliorée que chez les patients traités dans les 24 h suivant l'éruption. Deux autres études évaluant l'aciclovir en ouvert retrouvent un bénéfice maximal en cas de traitement précoce. Pour le traitement de la varicelle compliquée de l'adulte sain, seules des études ouvertes sont disponibles. Sur 56 patients ayant eu un traitement précoce par aciclovir, seuls 2 décès ont été observés. Chez l'immunodéprimé, les publications associent fréquemment des patients atteints de varicelle ou de zona. Les deux études randomisées ne comportent que 14 varicelles sur 66 patients. La principale étude rétrospective comporte 57 varicelles sur 113 patients. Les traitements employés comportaient aciclovir, vidarabine, sorivudine ou immunoglobulines spécifiques. Seuls 12 décès sont observés pour 113 varicelleux traités. L'analyse de recommandations d'expert montre que, si le traitement des varicelles compliquées apparaît consensuel, celui des varicelles simples de l'adulte immunocompétent est plus discuté. Le traitement de la varicelle non compliquée de l'adulte immunocompétent apporte un bénéfice modeste. Le bénéfice du traitement de la varicelle compliquée de l'immunocompétent et de la varicelle de l'immunodéprimé apparaît important. Il manque cependant des études comparatives de taille suffisante pour estimer l'efficacité des traitements en terme de réduction de mortalité.
A search of the English and French literature from 1980 or 1997 identified 20 papers (excluding isolated cases reports) on the treatment of adult varicella. Most of these studies are ancient with an insufficient methodology. Only 7 are randomized and only 6, open labeled or retrospective, include more than 10 patients. Three studies compare acyclovir versus placebo in 316 immunocompetent adults with uncomplicated varicella. Only one has a correct methodology. Acyclovir showed a benefit on all studied parameters only for patients treated in the 24 h following eruption. One study randomised sorivudine versus placebo in 186 patients. A reduction of duration of fever and hospitalization was noted in patients receiving sovirudine. However, frequency or duration of symptoms was only decreased in patients treated in the 24 h following eruption. Two studies evaluating open label acyclovir displayed a benefit only for early therapy. For the treatment of complicated varicella in immunocompetent patients, only open label studies are available. Among 56 patients receiving early acyclovir, only 2 deaths are observed. Papers on immunodepressed patients often associated varicella and zoster. The two randomized studies include only 14 varicella among 66 patients. The largest retrospective study includes 57 varicella among 113 patients. Treatments used include acyclovir, sorivudine, adenine arabinoside or varicella zoster immune globulins. Only 12 deaths are observed among 113 treated varicella. Analyses of experts recommendations shows a consensus for treating complicated varicella and conflicting opinions for the treatment of uncomplicated varicella in the immunocompetent adult. The treatment of uncomplicated varicella in the immunocompetent adult shows a modest benefit. Treatment of complicated varicella or of the immunocompromised host is highly beneficial, however, comparative studies of a sufficient power are needed to evaluate the efficacy of treatment on varicella mortality.
