Les infections à mycobactéries « non tuberculeuses » – ou « atypiques » – sont dues à des mycobactéries de l’environnement et surviennent généralement sur un terrain d’immunodépression locale ou ...générale. Les formes cliniques les plus fréquentes sont des infections pulmonaires, ganglionnaires, cutanées, ostéoarticulaires et des atteintes disséminées. Malgré l’apparition d’antibiotiques efficaces, les échecs thérapeutiques restent fréquents, en raison des problèmes de tolérance et d’interactions médicamenteuses.
La prévalence des infections à mycobactéries non tuberculeuses (MNT) a augmenté depuis l’ère du sida. Actuellement, on les rencontre plus fréquemment chez des patients non infectés par le VIH, connus comme immunodéprimés ou non, ainsi que dans un contexte de iatrogénie. Elles ne sont pas rares dans les services de médecine interne et de gériatrie. Leur expression clinique est large et variée. Certaines espèces mycobactériennes semblent être plus souvent retenues comme pathogènes que par le passé. Lorsqu’une MNT est isolée, sa responsabilité dans la survenue d’une pathologie doit toujours être discernée : des critères ont été définis pour tenter de distinguer infection et colonisation.
Chez les patients infectés par une MNT ne présentant aucun facteur d’immunodépression connu, la recherche systématique d’un déficit immunitaire semble s’imposer, notamment certains déficits congénitaux sur la voie de l’interféron et des interleukines. Dans les infections pulmonaires en échec de traitement et dans les infections disséminées, peut être discuté l’intérêt d’un traitement adjuvant par interféron gamma. De nouvelles molécules anti-infectieuses récemment évaluées peuvent être utilisées dans certains cas difficiles.
Non tuberculous mycobacterial (NTM) infections, also called atypical mycobacterial infections, are caused by environmental mycobacteria and usually occur in cases of general or local immunosupression. These infections usually concern the lungs, the lymphatic system, the skin or the bones tissues. They are sometimes disseminated. In spite of new efficient antibiotics, including macrolides, therapeutic failures are common and favoured by long treatments with their potential adverse effects and drug interactions.
The prevalence of atypical mycobacterial infections is increasing and is also observed in internal medicine and geriatric wards. Their clinical expression can be varied. Nowadays, these infections are more and more frequent in non-infected HIV patients, whether immunosupressed or not. Concerning other localisations of atypical mycobacterial infections, iatrogenic causes seem to be increasing and cases of nosocomial transmissions have also been described. When a NTM is found in a sample, its role in the cause of an infection must be assessed with criterias distinguishing infection from colonisation.
For those who are not locally or generally immunosupressed, it is important to search for an immunological deficiency. Indeed, patients having congenital deficiencies occurring in the interferon and interleukine pathways can develop repeated NTM infections. Therefore, for pulmonary infections in treatment failure and for disseminated infections, an adjuvant treatment by interferon gamma could be proposed. New molecules have recently been tested and can be used in some atypical mycobacterial infections.
Le caplacizumab, un nanocorps anti-facteur Willebrand, s’est révélé efficace dans le purpura thrombotique thrombocytopénique autoimmun (PTTi) dans deux essais cliniques. Il a bénéficié d’une ...autorisation de mise sur le marché pour les patients atteints d’un PTTi au diagnostic. A ce jour, aucune donnée de vraie vie (hors protocole thérapeutique) n’est disponible. L’objectif de ce travail est de d’évaluer l’efficacité et la tolérance du caplacizumab chez des patients atteints de PTTi non sélectionnés.
En France, le caplacizumab a bénéficié d’une autorisation temporaire d’utilisation depuis septembre 2018. Nous avons traité selon un schéma consensuel au plan national 90 patients avec un diagnostic clinique de PTTi en 15 mois à partir de 27 centres nationaux. Le traitement a consisté en une « triplette » associant dès le diagnostic (en première ligne) des échanges plasmatiques (EP), une immunosuppression par corticoïdes et rituximab, et du caplacizumab. L’évolution des patients a été comparée à celle de 180 patients historiques appariés en termes de sévérité et traités selon le schéma historique, par EP et corticoïdes au diagnostic, et rituximab en cas de réponse défavorable au traitement standard. Le critère principal de jugement était un critère composite associant la mortalité et la survenue d’une forme réfractaire de PTT.
Le pourcentage de patients dans le groupe « triplette » avec le critère de jugement principal composite était de 2,2 % contre 12,2 % chez les patients historiques (p=0,01). Par conséquent, les patients traités avec le schéma triplette étaient 6,2 fois moins susceptibles d’avoir un décès lié à un PTTi ou à un PTTi réfractaire que les patients de la cohorte historique (IC à 95 %, 1,4 à 26,3, p=0,013). Le taux de mortalité était de façon inattendu extrêmement faible (6,7 % ; n=12) dans la cohorte historique, ne permettant pas d’atteindre une différence siginificative sur la mortalité entre les 2 groupes. (p=0,09). Pourtant un seul patient âgé (83 ans) est décédé dans le groupe triplette d’une embolie pulmonaire. Une diminution significative des exacerbations a été notée dans la groupe triplette par rapport à la cohorte historique (3,4 % vs 44 %, p<0,01). Les exacerbations étaient 16,4 fois plus fréquentes dans la cohorte historique que dans la cohorte de régime triplet (IC à 95 %, 5,2 à 52,1, p<0,01). Par conséquent, les patients de cette cohorte ont récupéré une numération plaquettaire durable 1,8 fois plus rapidement que les patients historiques (intervalle de confiance à 95 %, 1,41-2,36, p<0,01), avec moins de séances d’échanges plasmatiques (TPE) et des volumes de plasma inférieurs (p<0,01 les deux). Le nombre de jours d’hospitalisation était 41 % plus faible dans le groupe triplette que dans la cohorte historique (13jours vs 22jours, p<0,01). L’évolution sous caplacizumab a été la même chez les patients ayant une atteinte cardiaque (troponine>0,25μg/l) ou un score de mortalité élevé (atteinte cérébrale clinique, âge >60 ans et LDH>10N) que chez ceux sans ces atteintes d’organe. Des événements indésirables liés au caplacizumab sont survenus chez 46 patients (51 %), dont 13 événements hémorragiques majeurs ou non majeurs mais cliniquement pertinents. Onze patients (12 %) ont eu un événement thromboembolique veineux (une EP n=5 ; une TVP n=4 et une thrombose liée au cathéter veineux central n=4) sans différence entre les deux groupes (p=0,79). Aucun d’entre eux n’avait reçu de thromboprophylaxie même lorsque la numération plaquettaire était supérieure à 50,103/mm3. La durée totale de traitement par caplacizumab a été de 33jours consécutifs (29–37). Une activité ADAMTS13 détectable (activité≥20 %) a été le plus souvent observée aux semaines 2 ou 3 après le dernier EP. Une analyse médico-économique reposant uniquement sur les couts liés à la prise en charge en aigue de la maladie montre un coût 3 fois plus élevé de la prise en charge par la triplette.
Dans cette première étude de « vraie vie », nous montrons qu’une « triplette », associant des EP, un traitement immunosuppresseur par corticoïdes et rituximab, et du caplacizumab en première ligne prévient les évolutions défavorables de la maladie et diminue très significativement la charge de soin. Le caplacizumab, par son action immédiate, protège les patients jusqu’à l’amélioration de l’activité ADAMTS13 par le rituximab. En gommant le pronostic historiquement péjoratif des atteintes cardiaque et cérébrale, il améliore pour la première fois en plus de 20 ans le devenir des patients.
Il existe une discordance entre le faible nombre de cas d’atteintes cardiaques symptomatiques au cours de la granulomatose de Wegener (GW) rapportés dans la littérature et la fréquence de ces ...atteintes dans les séries autopsiques.
Quatre observations de GW avec manifestation cardiaque sont rapportées, associées à une atteinte des voies aériennes (trois fois), rénale (trois fois) ou pulmonaire (trois fois). Il s’agissait d’une cardiomyopathie dilatée chez deux patients, d’un bloc auriculoventriculaire complet avec péricardite (un patient) et d’une myopéricardite (un patient). Un patient était asymptomatique. Chez trois patients, l’atteinte cardiaque était contemporaine de la découverte de la GW. L’évolution était défavorable pour trois patients.
La fréquence des manifestations cardiaques dans la GW est probablement sous-estimée en raison de la grande variabilité de la présentation clinique. Ces manifestations sont associées à un mauvais pronostic. Un dépistage cardiologique (clinique, électrocardiographique et échocardiographique) systématique et régulier est donc nécessaire.
Discordance exists between the results of post-mortem studies and the low number of clinical reported cases of cardiac involvements in Wegener's granulomatosis.
Data from four patients were studied retrospectively. Three patients had associated airway localization and three had kidney involvement. All patients had positive test for anti-PR3 antineutrophil antibodies. Two patients presented with dilated cardiomyopathy (one with terminal cardiac failure), another patient with complete atrioventricular block and pericarditis, and the remaining one with myopericarditis. One patient was asymptomatic. For three of these patients, the cardiac manifestations were contemporary of the diagnosis of Wegener's granulomatosis and had a severe disease course.
Cardiac events in Wegener's granulomatosis are probably underestimated, given the various type of heart damage and the clinical presentation. Cardiac involvement seems to be associated with a poor prognosis. Thus, we recommend systematic and regular cardiac assessment in the follow-up of patients with Wegener's granulomatosis.
La granulomatose avec polyangéite (GPA) est une vascularite à ANCA dont les manifestations cliniques sont principalement ORL, pulmonaires et rénales. Les atteintes cardiaques sont rares. Nous ...rapportons ici le cas d’une patiente atteinte d’une GPA, ayant successivement présenté deux rechutes sous la forme d’une atteinte valvulaire cardiaque.
En 2005, une patiente de 65 ans, ayant pour principales comorbidités une hypertension artérielle et une BPCO sur tabagisme actif, était hospitalisée pour altération de l’état général, dyspnée, toux, rhinite et arthralgies. Une GPA ANCA-négative est diagnostiquée avec une preuve histologique apportée par une ponction biopsie sous scanner d’une des opacités pulmonaires et par une biopsie musculaire. Il n’y avait aucun stigmate d’atteinte cardiaque. L’évolution était favorable après 6 cures de cyclophosphamide associée à une corticothérapie, puis par azathioprine pendant 2 ans. Elle rechutait une première fois en fin d’année 2011, sous la forme d’une valvulopathie aortique et mitrale isolées, associée à un syndrome inflammatoire et la présence d’ANCA anti-MPO. Le bilan infectieux était négatif. L’analyse histologique des lésions valvulaires mettait en évidence une atteinte inflammatoire granulomateuse en faveur d’une GPA. Les cultures valvulaires étaient négatives. La patiente bénéficia de la pose de deux bioprothèses. Elle présentait par la suite une atteinte articulaire et rénale avec la réapparition d’un syndrome inflammatoire et une ré-ascension des ANCA anti-MPO (24UI/mL). Elle reçut des bolus de corticoïdes et du rituximab, puis un traitement par azathioprine au long cours, permettant une rémission avec une négativation des ANCA. En octobre 2019, la patiente présenta un œdème aigu pulmonaire non fébrile. L’ECG montrait un BAV complet intermittent ainsi qu’un flutter atypique. Les échographies transthoracique et trans-œsophagienne révélaient une insuffisance mitrale sévère sur une désinsertion de la bioprothèse mitrale, sans végétation. La CRP était à 30,4mg/L et les ANCA anti-MPO à 155UI/mL. Les troponines étaient peu augmentées. La coronarographie ne montrait pas de sténose récente. L’IRM cardiaque ne montrait pas de myocardite ni d’abcès para-prothétique. La TEP-TDM mettait en évidence un hypermétabolisme focal et intense (SUV max 9,17) au niveau de la fuite para-prothétique mitrale. L’ensemble du bilan infectieux était négatif. La patiente bénéficia d’un remplacement de sa valve mitrale, de l’ablation du flutter et de la pose d’un pacemaker. Les prélèvements n’ont été envoyés que pour une culture bactérienne et une recherche d’ARN 16S, qui étaient négatives. Une biopsie musculaire fut réalisée, confirmant la récidive de GPA. Une nouvelle rémission fut obtenue sous corticothérapie haute dose et rituximab.
Il s’agit donc d’une deuxième récidive de GPA se manifestant surtout par une valvulopathie mitrale, situation tout à fait exceptionnelle dans cette maladie. La fréquence des atteintes cardiaques de la GPA varie de 6 à quarante-quatre pour cent dans la littérature. Le péricarde est la structure anatomique la plus fréquemment touchée, suivi des artères coronaires et du myocarde. Les valvulopathies sont beaucoup plus rares et concernent plus souvent la valve aortique que la valve mitrale. Des arythmies sont également décrites ainsi que des troubles de la conduction, dont le bloc auriculoventriculaire de haut degré. Cinq à dix pour cent des endocardites infectieuses sont à hémocultures négatives : par décapitation par l’antibiothérapie, car dues à des germes à croissance lente et/ou intracellulaire. Ces-derniers sont fréquemment responsables d’atteintes systémiques, volontiers granulomateuses (cinquante à soixante pour cent des granulomatoses systémiques sont de cause infectieuse). Des cas d’endocardites infectieuses subaiguës avec présence d’ANCA sont également décrits. La TEP-TDM peut discriminer une désinsertion d’origine mécanique ou inflammatoire. Elle ne suffit pas à affirme le caractère infectieux de l’hypermétabolisme, mais chez notre patiente, elle s’est avérée utile dans l’enquête diagnostique.
La GPA peut se révéler de manière atypique, par des manifestations cardiaques, notamment valvulaires. Le suivi cardiologique chez ces patients n’est pas à négliger et peut être un moyen de diagnostic précoce d’une récidive. Le principal diagnostic différentiel est l’endocardite infectieuse, notamment avec anticorps anti-MPO positifs, qu’il convient de traquer avant d’envisager un traitement par immunosuppresseurs.
Objective. To describe the clinical manifestations of the anti-synthetase syndrome (ASS) specifically associated with anti-alanyl-tRNA (anti-PL12) synthetase antibodies. Methods. In a retrospective ...study, 17 patients (eight males, nine females, mean age = 60.3 years) with ASS symptoms confirmed by two consecutive tests (cyto-dot and/or immunoblot, or both), with positive results for anti-PL12 antibodies, were included. Results. All patients presented with interstitial lung disease (ILD), which was associated with mild myositis in 41% of the cases. RP and general impairment were common, whereas rheumatic and dermatological symptoms were uncommon. Four patients suffered from SS, and four others had an atypical oesophageal involvement. The long-term course was assessable for 10 patients (follow-up of 41.1 months). Five patients required immunosuppressive drugs. Two patients are waiting for a lung transplant because of disproportionate and refractory pulmonary hypertension. Conclusion. The severity of anti-PL12 ASS varied because of the constant pulmonary involvement. ILD was the predominant prognosis factor, which was notable in cases associated with pulmonary hypertension.
Nous rapportons une observation originale de maladie de Destombes-Rosai-Dorfman multifocale et réfractaire, associée à un syndrome myélodysplasique. Le traitement de la myélodysplasie a permis une ...très bonne réponse prolongée des 2 pathologies.
Un patient de 35 ans était exploré pour une exophtalmie bilatérale, rapportée histologiquement à une maladie de maladie de Destombes-Rosai-Dorfman. Le bilan d’extension retrouvait une atteinte sinusienne, rénale et ganglionnaire. Il était traité successivement, sans succès, par corticoïdes, colchicine, méthotrexate, infliximab, cladribine et tociluzimab. L’apparition secondaire d’une myélodysplasie (AREB score IPSS intermédiaire-2) faisait proposer un traitement d’induction par aracytine et idarubicine, avec entretien par azacytidine pendant 2 ans. Avec un recul de 5 ans, le patient est en rémission du syndrome myélodysplasique et de la maladie de Destombes-Rosai-Dorfman.
Notre observation discute l’intérêt du traitement du syndrome myélodysplasique, dans la prise en charge des manifestations extra-hématologiques associées.
We report an original observation of multifocal refractory Destombes-Rosai-Dorfman disease associated with a myelodysplastic syndrome. The treatment of myelodysplasia allowed a good and prolonged response of both pathologies.
A 35-year-old patient was investigated for bilateral exophthalmia, histologically related to Destombes-Rosai-Dorfman disease. The extension workup showed sinus, kidney and lymph node involvement. It was treated unsuccessfully with corticosteroids, colchicine, methotrexate, infliximab, cladribine and tociluzimab. The secondary appearance of myelodysplasia (AREB IPSS score intermediate-2) led to induction treatment with aracytin and idarubicin, and maintenance with azacytidine for 2 years. With 5 years of follow-up, the patient is in remission both of the myelodysplastic syndrome and Destombes-Rosai-Dorfman disease.
Our observation discusses the interest of the treatment of myelodysplastic syndrome for the management of associated extra-hematological manifestations.
L’objectif de cette étude était de décrire les caractéristiques des patients ayant un diagnostic de SAPL après 65 ans, et de les comparer à une cohorte de sujets SAPL jeunes.
Nous avons mené une ...étude rétrospective multicentrique au CHU de Nantes et de Nancy. Nous avons inclus les patients chez qui le diagnostic de SAPL avait été fait après 65 ans entre 2005 et 2017. Nous les avons comparé à une cohorte de patient SAPL jeunes.
Au total, nous avons comparé les caractéristiques de 58 patients SAPL de plus de 65 ans à 127 patients SAPL jeunes.
Il y avait une prédominance masculine chez les sujets âgés (58,6 % vs 36,2 % p=0,001). Concernant les manifestations thrombotiques au diagnostic, les d’infarctus du myocarde étaient plus fréquents chez les patients âgés (12,1 % vs 1,6 % p=0,005), ainsi que les thromboses veineuses des membres inférieurs (44,8 % vs 29,9 % p=0,048). Sur le plan immunologique, l’aCL IgM était plus fréquent chez les patients âgés que chez les patients jeunes (33,9 % vs 18,1 % p=0,02), contrairement au LAC (52,8 % vs 66,9 % p=0,02). Le LAC était toutefois l’anticorps le plus fréquent chez les sujets SAPL âgés (52,8 %). Après un suivi médian de 52 mois Q1–Q3 : 27–101 chez les sujets âgés et de 60 mois Q1–Q3 : 29–104 chez les sujets jeunes, la survie sans récidive thrombotique globale était significativement moindre chez les SAPL âgés (p=0,044). Cette différence significative était liée aux événements artériels (p=0,003). Le traitement anticoagulant était moins souvent instauré chez ces patients (65,5 % vs 91,3 % p<0,001), qui présentaient un taux de complication hémorragique plus important (17 % vs 3 % p=0,002).
En conclusion, les patients SAPL âgés de plus de 65 ans avaient une présentation clinique et biologique différente des patients SAPL jeunes, avec une prédominance masculine, plus d’infarctus du myocarde, plus de thrombose veineuse profonde des membres inférieurs, plus de SAPL simple positif et une positivité plus fréquente de l’aCL IgM. Une anticoagulation curative était moins souvent introduite chez ces patients, qui présentaient une survie sans récidive thrombotique moindre que les patients jeunes.
L’Artérite de Takayasu (AT) est une vascularite des gros vaisseaux touchant principalement les femmes de 25 à 40 ans et est plus fréquente en Asie. Ses facteurs pronostiques sont, à ce jour, mal ...connus. L’atteinte aortique est une des manifestations emblématiques de la maladie et touche entre 65 et 95 % des patients de la littérature. Cependant, l’aortite comme entité propre n’a jamais été étudiée pour sa valeur pronostique.
Les patients atteints d’AT répondant aux critères ACR ou de Sharma suivis au CHU de Nantes ont été inclus pour analyser leurs caractéristiques initiales et leur évolution en fonction de la présence ou non d’une aortite au diagnostic. L’aortite était définie, en tomodensitométrie ou en imagerie par résonance magnétique, par un épaississement pariétal supérieur ou égal à 2,2mm.
Les patients ont été comparés selon leurs caractéristiques cliniques et biologiques au diagnostic ainsi que le recours aux traitements. Les rechutes et les évènements vasculaires au cours du suivi ont fait l’objet d’une analyse de survie censurée à 60 mois, selon un modèle de Cox (test du log-rank).
Sur les 43 patients inclus, 23 étaient atteints d’aortite (groupe A+, 53 %) contre 20 sans aortite (groupe A-). Les patients étaient caucasiens en majorité86 %). Les AT de type I (47 %) et de type V (37 %) de Tokyo étaient les plus fréquentes. L’atteinte aortique thoracique (47 %) était légèrement plus fréquente que l’atteinte abdominale (33 %)
Le groupe A+ présentait une CRP plus élevée (84,0 vs 34,2mg/L, p=0,01), plus de signes ostéoarticulaires (30 % vs 5 %, p=0,03), de péricardites (26 % vs 0 %, p=0,01), de douleurs thoraciques (22 % vs 0 %, p=0,03) ou abdomino-lombaires (43 % vs 5 %, p=0,004) au diagnostic. Les patients du groupe A- avaient plus souvent été diagnostiqués avant 2008 (p=0,008).
L’atteinte vasculaire des troncs supra aortiques était comparable dans les 2 groupes (p=0,09). Les patients avec aortite avaient plus d’atteintes iliaques (39 % vs 10 %, p=0,03) et artérielles viscérales (64 % vs 25 %, p=0,02). L’atteinte du tronc artériel brachiocéphalique concernait uniquement les patients du groupe aortite (61 % vs 0 %, p=0,0001). La typologie des lésions était quant à elle similaire dans les 2 groupes (épaississements : 100 % dans les 2 groupes, p>0,99 ; sténoses : 78 % vs 85 %, p=0,57 ; occlusions : 26 % vs 40 %, p=0,33 ; dilatations : 26 % vs 5 %, p=0,06). La maladie thromboembolique veineuse concernait 26 % des patients du groupe A+ contre 5 % dans le groupe A-, différence non significative (p=0,06).
L’aortite était associée à un recours plus fréquent à la corticothérapie (p=0,0001) et aux immunosuppresseurs (p=0,0001). Le reste des traitements était comparable. Les patients du groupe A+ présentaient significativement plus de rechutes au cours du suivi (p<0,0001). Le Hazard Ratio pour la survenue d’une rechute dans le groupe A+ était de 20,2 7,4–54,4. Il n’y avait pas de différence sur la survenue d’évènements vasculaires (p=0,8).
Dans l’AT, peu de facteurs pronostiques sont connus actuellement. Le sexe masculin, l’élévation de la CRP et la présence de carotidodynies avaient associés à la survenue d’une rechute dans une cohorte française de 318 patients. L’atteinte de l’aorte thoracique, la présence d’un rétinopathie et l’évolution progressive au diagnostic étaient associés aux complications vasculaires.
Notre étude est, quant à elle, la première identifiant un caractère pronostique péjoratif de l’aortite au diagnostic en termes de rechutes dans l’AT.
Si ces résultats sont confirmés sur d’autres cohortes, l’introduction d’un immunosupresseur dès le diagnostic pourrait se discuter chez ces patients.
Dans cette étude, l’aortite au diagnostic de l’AT était associée à la survenue de rechutes, au recours à la corticothérapie et aux traitements par immunosuppresseurs, mais pas à la survenue d’évènements vasculaires au cours du suivi.
Pleuroparenchymal fibroelastosis (PPFE) is a very rare interstitial lung disease (ILD) characterized by progressive fibrotic lesions of the visceral pleura and the sub-pleural parenchyma, affecting ...predominantly the upper lobes. PPFE may occur in different contextes like bone marrow or lung transplantations, but also in the context of telomeropathy with mutations of telomerase reverse transcriptase (TERT), telomerase RNA component (TERC) or regulator of telomere elongation helicase 1 (RTEL1) genes. PPFE-like lesions have recently been described in patients with connective tissue disease (CTD)-related ILD. We report here the first detailed case of PPFE associated to systemic sclerosis (SSc) in a woman free of telomeropathy mutations.
A caucasian 46 year old woman was followed for SSc in a limited form with anti-centromere Ab since 1998, and seen in 2008 for a routine visit. Her SSc was stable, and she had no respiratory signs. Pulmonary function tests showed an isolated decreased cTLCO at 55.9% (of predicted value). Cardiac ultrasonography was normal. Thoracic CT-scan showed upper lobes predominant mild and focal pleural and subpleural thickenings, suggestive of PPFE, with a slight worsening at 8 years of follow-up. She remained clinically stable. Biology only found a moderate and stable peripheral thrombocytopenia, and sequencing analysis did not find any mutations in TERT and TERC genes.
ILD is frequent in SSc but isolated PPFE has never been described so far. In our case, PPFE is not related to telomeropathy, has indolent outcome and seems to have good prognosis. PPFE might be an extremely rare form of SSc-related ILD, although a fortuitous association remains possible.
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