Objective
Data on sustained remission of granulomatosis with polyangiitis (GPA) after discontinuation of therapy (referred to as GPA with sustained remission off‐therapy SROT) are scarce. In the ...present study, SROT among GPA patients from the French Vasculitis Study Group Registry was evaluated to identify factors associated with its occurrence and durability.
Methods
For inclusion of patients in the study, the diagnosis of GPA had to meet the GPA classification criteria defined by the American College of Rheumatology and/or the revised Chapel Hill Consensus Conference nomenclature for vasculitis. SROT was defined as achievement of remission (a Birmingham Vasculitis Activity Score of 0) that was sustained for ≥6 consecutive months after having discontinued glucocorticoid (GC) and immunosuppressant treatments. The characteristics of the patients at baseline and treatments received were compared at 3, 5, and 10 years postdiagnosis according to whether or not SROT had been reached and maintained.
Results
Among 795 patients with GPA, 92 GPA patients with SROT at 3 years postdiagnosis were compared to 342 control subjects who had experienced disease relapse and/or were still receiving GCs or immunosuppressants. No baseline differences were found, but patients with SROT at 3 years postdiagnosis had more frequently received intravenous cyclophosphamide as induction therapy compared to control subjects (P = 0.01), with a higher median number of infusions (P = 0.05). At 5 years postdiagnosis, no baseline differences were observed between groups, but patients with SROT at 5 years postdiagnosis had received more cyclophosphamide infusions compared to control subjects (P = 0.03). More patients with SROT had received rituximab as maintenance therapy than control subjects at 3 years and 5 years postdiagnosis (P = 0.09 and P < 0.001, respectively). Of the 74 patients enrolled in the GPA Registry with 10‐year follow‐up data after having received conventional maintenance therapy, 15 (20%) had reached SROT at 3 years, and 5 (7%) maintained SROT at 10 years postdiagnosis.
Conclusion
After conventional therapies, 7% of GPA patients had reached SROT at 10 years postdiagnosis. No baseline vasculitis characteristics distinguished patients who achieved/maintained SROT from those who experienced disease relapse and/or those who continued to receive GCs or immunosuppressant therapy, but patients with SROT had received more intensive induction therapy and rituximab as maintenance therapy more frequently.
L’analyse du suivi à long terme des trois essais thérapeutiques MAINRITSAN ont confirmé l’efficacité du rituximab (RTX) dans la prévention des rechutes dans les vascularites associées aux ANCA (VAA), ...notamment avec une administration systématique tous les 6 mois pour une durée de 18 mois. L’administration à la demande était quant à elle associée à une augmentation du risque de rechute majeure. Enfin, la prolongation du traitement de 36 mois ne semblait pas associée à une diminution du risque de rechute comparativement l’administration systématique de RTX pendant 18 mois après un suivi plus prolongé. La prolongation du traitement par RTX à l’issue des 18 premiers mois de traitement d’entretien peut cependant être nécessaire chez certains patients, mais nécessite de mettre en balance le risque infectieux. Dans cette étude, nous avons voulu analyser la performance de modèles de prédiction du risque de rechute et d’infection précédemment décrits, pour aider à guider la prise de décision concernant la prolongation du traitement d’entretien par RTX.
Les essais MAINRITSAN ont comparé le RTX administré tous les 6 mois à doses fixes de 500mg à l’azathioprine (MAINRITSAN1) ; le RTX administré tous les 6 mois à doses fixes de 500mg (bras systématique) à une administration « à la demande » lors de la réascension du titre d’ANCA et/ou réapparition de lymphocytes B CD19+ circulants (bras à la demande) (MAINRITSAN2) ; et le RTX administré pendant 18 mois à un traitement prolongé avec des perfusions tous les 6 mois pendant 18 mois supplémentaires (MAINRITSAN3). Les données des patients inclus dans ces essais ont été poolées pour analyser les rechutes et évènements indésirables. Les données des essais ont été ajustées sur les variables identifiées comme associées à la rechute, afin rendre comparable les données issues de ces études. L’objectif de ce travail était de réaliser la validation externe de modèles de prédiction du risque de rechute et d’infection rapportés par McClure et al. Les patients inclus dans l’essai MAINRITSAN3 et randomisés dans le bras prolongation du RTX étaient censurés à l’inclusion dans l’essai. Le critère principal d’efficacité était le délai entre la fin du RTX et la première rechute. Le critère principal de sécurité était le délai entre la fin du RTX et la première infection sévère.
Deux cent dix-sept patients traités par rituximab pendant 18 mois ont été inclus dans cette analyse, 56 patients de l’essai MAINRITSAN1 et 161 de l’essai MAINRITSAN2. Le suivi médian à partir de la dernière perfusion de rituximab était de 63 mois (IQR 16–80). Soixante-seize patients ont rechuté, dont 46 avec une rechute majeure, correspondant à une survie sans rechute globale à 72 mois de 55 % (IC95 % : 48–64) et sans rechute majeure de 74 % (67–81). Des infections sévères ont été observées chez 33 patients, correspondant à une incidence cumulée d’infection sévère à 72 mois de 20 %.
Le modèle de prédiction de la rechute, reposant sur le sexe masculin, un âge>60 ans, des ANCA positifs à la dernière perfusion de RTX, une maladie en rechute, l’atteinte ORL et la dose de prednisone à la dernière visite, tendait à être associé au risque de rechute globale (p=0,096) et l’était significativement avec le risque de rechute majeure (p=0,04). Il permettait de définir des patients à haut risque et des patients à faible risque de rechute, ceux à haut risque de rechute ayant une survie sans rechute globale plus courte que ceux à faible risque (HR : 1,47, IC95 % : 0,90–2,39, p=0,12), différence plus marquée pour la survie sans rechute majeure (HR : 1,91, IC95 % : 0,97–3,76, p=0,059).
Le modèle de prédiction d’infection, reposant sur le sexe masculin, une maladie pulmonaire structurale, un diabète, la survenue d’infections durant le traitement d’entretien et le taux de gammaglobulines, permettait d’identifier des patients à haut risque et à faible risque d’infection sévère. Les patients du groupe à haut risque d’infection avaient une survie sans infection sévère plus courte que les patients à faible risque (HR : 2,93, IC95 % : 1,28–6,72, p=0,011).
Dans ce travail, nous avons validé des modèles de prédiction du risque de rechute et d’infection à la fin du traitement d’entretien par rituximab à 18 mois au cours des VAA, permettant d’identifier les patients à risque de rechute et/ou d’infection, et d’aider à la prise de décision concernant la prolongation ou non du traitement d’entretien par RTX.
L’utilisation d’un traitement d’entretien après induction de la rémission a permis de diminuer les rechutes et la mortalité des vascularites associées aux anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires ...neutrophiles (ANCA). Les trois essais thérapeutiques MAINRITSAN ont placé le rituximab en traitement d’entretien de référence. Néanmoins, l’étude du suivi à long-terme de ces essais est nécessaire pour préciser le risque de rechutes tardives ainsi que les modalités d’administration et la durée optimales du rituximab.
Les essais randomisés contrôlés MAINRITSAN ont comparé successivement le rituximab administré à doses fixes de 500mg à J0, J14, M6, M12 et M18, à l’azathioprine (MAINRITSAN1); le rituximab administré à doses fixes de 500mg à J0, J14, M6, M12 et M18 (bras systématique) à une administration « à la demande » c’est-à-dire lors de la réascension du titre d’ANCA et/ou réapparition de lymphocytes B CD19+ circulants (bras à la demande) (MAINRITSAN2); et le rituximab administré pendant 18 mois à un traitement prolongé avec des perfusions de 500mg tous les 6 mois de RTX pendant 18 mois supplémentaires (MAINRITSAN3). L’ensemble des patients inclus dans ces essais ont été suivis prospectivement jusqu’en décembre 2020 et leurs données ont été poolées pour analyser les rechutes et évènements indésirables. Les données des trois essais ont été ajustées sur les variables identifiées comme associées à la rechute, afin rendre comparable les données issues de ces études.
Deux cent soixante-dix-sept patients ont été analysés avec un suivi médian de 73 51-115 mois. Deux cent-trois patients avaient une granulomatose avec polyangéite (GPA) (73,3 %), 196 (70,8 %) une vascularite nouvellement diagnostiquée, et 255 (92,0 %) des ANCA positifs, principalement anti-PR3 (n=170, 61,3 %). Les facteurs associés à une augmentation du risque de rechute étaient la présence d’une atteinte ORL (hazard ratio 1,84; IC 95 % 1,22-2,77), l’inclusion sur rechute et non à la première poussée de la maladie (hazard ratio 1,64; IC 95 % 1,04-2,58), et une fonction rénale plus élevée (hazard ratio 1,12; IC 95 % 1,05-1,19). Après ajustement sur les caractéristiques des patients, le rituximab restait supérieur à l’azathioprine pour la prévention des rechutes à la fois globales (majeures et/ou mineures) et majeures (hazard ratio 0,29; IC 95 % 0,17-0,50 et 0,40; IC 95 % 0,22-0,71, respectivement). En revanche, l’administration du rituximab à la demande était associée à un risque accru de rechutes majeures par rapport à une administration systématique (HR 3,00; IC 95 % 1,44-6,27). Enfin, la prolongation du traitement par rituximab à 36 mois n’était pas associée à une diminution du risque de rechute globale ni majeure comparativement à l’administration systématique de rituximab pendant 18 mois sur cette actualisation de suivi prolongé (HR 0,77; IC 95 % 0,47-1,26 et 1,16; IC 95 % 0,63-2,15, respectivement). L’analyse de suivi à long terme de MAINRITSAN3 prenant en compte le bras de MAINRITSAN2 antérieurement reçu confirmait le risque accru de rechute chez les patients traités par RTX à la demande avec une moindre survie sans rechute majeure des patients traités par rituximab à la demande puis placebo par rapport aux patients traités par rituximab systématique puis placebo d’une part, et rituximab à la demande puis rituximab d’autre part, (survie sans rechute majeure 50 % (32-78), 92 % (82-100) et 93 % (80-100), respectivement). Soixante-huit patients présentaient des infections graves au cours du suivi (24,5 %), sans augmentation de ce taux avec la prolongation du traitement (hazard ratio 1,14; IC 95 % 0,59-2,23).
Le rituximab est efficace dans la prévention des rechutes dans les vascularites associées aux ANCA, notamment avec une administration systématique tous les 6 mois pour une durée de 18 mois, et ce sans augmentation du risque d’infection grave. L’administration à la demande guidée par le taux d’ANCA et/ou de lymphocytes B CD19+ est associée à une augmentation du risque de rechute majeure. Enfin, la prolongation du traitement de 36 mois ne semblait pas associée à une diminution du risque de rechute comparativement l’administration systématique de rituximab pendant 18 mois après un suivi plus prolongé.
En 2010, Berden propose une classification histopathologique des vascularites à ANCA basée sur l’étude des ponctions biopsies rénale (PBR) réparties en quatre classes : focale, croissant, mixte et ...scléreuse. Il montre que le pronostic rénal est corrélé à la classe histologique. Nous vérifions ici la valeur pronostique de cette classification et étudions les aspects épidémiologiques de notre cohorte de patients atteints de glomérulonéphrite à ANCA.
Étude de cohorte rétrospective de patients atteints d’une première poussée de glomérulonéphrite à ANCA avec PBR au diagnostic. Les patients ont été répartis dans les quatre classes histologiques par un anatomopathologiste expérimenté aveugle du devenir des patients : classe focale (>50 % de glomérules normaux), mixte (<50 % de glomérules normaux, avec croissants ou scléreux), croissant (>50 % de glomérules avec croissants) et scléreuse (>50 % de glomérules fibreux). Le critère de jugement principal était la survie rénale dans les classes histologiques. La mortalité, la survenue d’infection sévère ou de néoplasie ainsi que les rechutes étaient également étudiées.
Quarante-cinq patients inclus de décembre 1991 à janvier 2015 ont été répartis comme suit : classe focale n=11, classe mixte n=9, classe croissant n=18, classe scléreuse n=7. L’âge médian était de 61 ans, la créatininémie médiane de 245μmols/L, 60 % étaient des hommes et 64 % étaient porteur d’ANCA anti-MPO. La survie rénale était décroissante avec les classes histologiques dans l’ordre suivant : focale, mixte, croissant, scléreuse (p=0,0001). Au terme d’un suivi médian de 72 mois, nous avons recensé 10 décès (22 %). La mortalité était plus élevée chez les patients en épuration extrarénale chronique (p=0,001) et chez les patients ayant un FFS élevé (p=0,035). Quatre patients (9 %) ont présenté une néoplasie, 14 (31 %) une infection grave et 16 (36 %) ont rechuté au moins une fois.
Dans ce travail et dans la littérature, le pronostic rénal des classes croissant et mixte semble proche ainsi, ces deux classes pourraient être regroupées afin de dégager trois profils de survie rénale bien différents.
Nous confirmons la valeur sur le pronostic rénal de cette classification.
Les résultats de l’essai MAINRITSAN 1 ont démontré une supériorité du rituximab sur l’azathioprine pour maintenir la rémission des vascularites associées aux ANCA (VAA). Au cours de cet essai, à ...28 mois, 5 % des patients traités par rituximab avaient présenté une rechute majeure, mais à 60 mois de suivi, le taux de survie sans rechute majeure était seulement de 49,4 % 2. L’essai MAINRITSAN3 (NCT02433522) visait à évaluer l’efficacité de l’administration à long terme du rituximab pour prévenir les rechutes de VAA chez les patients en rémission après une première phase du traitement d’entretien par rituximab.
Pour être inclus, les patients devaient avoir participé à l’essai MAINRITSAN2 3 : essai contrôlé randomisé comparant deux stratégies de perfusion de rituximab chez des patients atteints VAA en rémission complète après le traitement d’induction : les patients du bras « à la demande » avaient reçu une perfusion de 500mg de rituximab lors de la randomisation, avec réinjection de rituximab uniquement après la réapparition de lymphocytes B CD19+ou des ANCA ou lorsque le titre des ANCA avait nettement augmenté ; les patients du bras systématique recevaient des injections à j0, j14 puis aux mois 6, 12 et 18.
Si les patients étaient en rémission complète à 28 mois, ils pouvaient être randomisés de nouveau pour recevoir 4 perfusions supplémentaires de rituximab ou de placebo, à l’inclusion et aux mois 34, 40 et 46. La prémédication pour tous les patients comprenait du paracétamol (1000mg), de la méthylprednisolone (100mg) et de la dexchlorphéniramine (5mg). Le critère d’évaluation principal était la survie sans rechute à 56 mois. La rechute était définie comme un ou plusieurs nouveaux symptômes ou une aggravation de la maladie avec BVAS>0 et a été évaluée par un comité d’adjudication indépendant.
Entre mars 2015 et avril 2016, 97 patients ont été randomisés dans 45 centres en France : 50 dans le bras rituximab et 47 dans le bras placebo. L’âge moyen était de 63,9 ans, 35,1 % étaient des femmes, 68 (70,1 %) avaient une granulomatose avec polyangéite et 29 (29,9 %) une polyangéite microscopique et 50 % des patients avaient des ANCA à l’inclusion. Les taux de survie sans rechute des bras rituximab et placebo étaient respectivement de 96 % intervalle de confiance (IC) à 95 %, 90,7–100 % vs 74,3 % 62,8–88 %, hazard ratio : 7,5 1,67–33,6 % (p=0,008) ; les taux de survie sans rechute majeure étaient de 100 % 100–100 % vs 87,1 % 78–97,3 % (p=0,009). Douze (24 %) des patients sous rituximab vs 14 (29,8 %) des contrôles ont présenté au moins un événement indésirable grave (EIG) (p=0,65). Aucun patient n’est décédé. Six (12 %) des patients sous rituximab ont présenté 9 effets indésirables graves d’origine infectieuse (2 chocs septiques, 2 infections d’origine urinaire ; 1 maladie de Lyme, 1 angiocholite, 1 neutropénie fébrile, 1 bronchite, 1 pneumonie) vs 4 (8,5 %) témoins avec 6 EIG (4 pneumonies, 1 grippe, 1 infection à Pneumocystis jiroveci chez un patient recevant du méthotrexate et des glucocorticoïdes après être sorti de l’étude).
La prolongation du traitement d’entretien des VAA avec du rituximab a permis de réduire significativement le taux de rechute. Les effets indésirables graves n’étaient pas plus fréquents chez les patients traités par rituximab.
Le rituximab a démontré sa supériorité sur l’azathioprine dans le traitement de maintenance des vascularites associées aux ANCA (VAA) 1. L’essai MAINRITSAN2 2 a été conçu pour comparer un schéma de ...perfusion de rituximab « à la demande » au schéma de 5 perfusions de rituximab à dates fixes. Dans le bras « à la demande », les patients ont reçu une perfusion de 500mg de rituximab lors de la randomisation, avec réinjection uniquement après la réapparition des lymphocytes CD19 ou des ANCA, ou une augmentation marquée du titre des ANCA, et ce tous les 3 mois jusqu’au 18e mois. Dans le bras « systématique », les patients ont reçu 500mg de rituximab lors de la randomisation, puis à j14 et aux mois 6, 12 et 18. Les taux de rechute ne différaient pas significativement entre les 2 groupes à 28 mois. L’objectif de cette étude post-hoc était d’évaluer l’effet de l’abandon de la perfusion de 500mg de rituximab à j14 sur les taux de rechutes précoces.
Une analyse post-hoc des données de l’essai MAINRITSAN 2 a été réalisée. Les critères d’évaluation principaux étaient le taux de survie sans rechute aux mois 3, 6, 9 et 12 dans chaque bras de l’essai MAINRITSAN2. Les rechutes ont été définies comme une réapparition ou une aggravation des symptômes du VAA, c’est-à-dire un BVAS>0. Nous avons effectué des analyses exploratoires en sous-groupes en fonction du traitement d’induction (cyclophosphamide ou rituximab) et du type de maladie (première poussée de VAA ou rechute). L’évolution des lymphocytes CD19 et des ANCA ont été analysées.
Parmi les 161 patients inclus dans l’étude, le nombre de patients vivants sans rechute était 80/81 (99 %) à 3 mois, 78/81 (96 %) à 6 mois, 76/81 (94 %) à 9 mois et 76/81 (94 %) à 12 mois pour les patients recevant des perfusions de rituximab à j0 et j14 et 78/80 (98 %) à 3 mois, 75/80 (95 %) à 6 mois, 73/80 (91 %) à 9 mois, 72/80 (90 %) à 12 mois pour les patients recevant une seule perfusion à j0. Il n’y avait pas de différence entre les groupes. Que les patients aient reçu du cyclophosphamide ou du rituximab comme traitement d’induction ou le statut rechuteur ou non des patients n’ont pas modifié ces résultats. La déplétion lymphocytaire B était similaire dans les 2 bras.
La suppression de la dose de 500mg au jour 14 du traitement d’entretien de rémission n’a pas modifié le taux de survie sans récidive précoce, ce qui peut suggérer que cette perfusion puisse être supprimée.
Le lupus érythémateux systémique (LES) est une pathologie auto-immune rare dont les lymphocytes B (LB) jouent un rôle clef. Cependant, l’importance de l’activation lymphocytaire B sur les différents ...paramètres cliniques et l’activité du LES reste à définir. Puisque le taux de chaînes légères libres (CLL) (kappa plus lambda) circulant (demi-vie 2–6h) reflète l’activation polyclonale des LB, ce paramètre a été mesuré.
Dans cette étude rétrospective, nous avons sélectionné 50 patients issus d’une consultation multidisciplinaire dédiée au lupus et qui présentaient un lupus selon les critères de définition. Pour ces patients, nous avons recueilli les informations suivantes : données démographiques, manifestations cliniques détaillées pour chaque organe, biologie standard, bilan immunologique complet (humoral et cellulaire) et l’activité de la maladie (SLEDAI). Les taux de CLL ont été mesurés sur l’automate SPA Plus (The binding site) par méthode turbidimétrique avec les coffrets CombiLite (The Binding Site), chez les patients lupiques ainsi que pour 105 témoins sains.
Les niveaux de CLL étaient significativement plus élevés chez les patients lupiques (moyenne : 31,74±20,29) en comparaison du groupe de témoin moyenne : 17,14±6,88) (testT : p<0,001). Au niveau clinique, la présence d’un taux élevé de CLL n’était pas associée à une augmentation de l’activité ni à une atteinte particulière des organes. Au niveau biologique, les CLL étaient associées à la détection des anticorps (Ac) anti-SSB (p=0,0444), des Ac anti-cardiolipines de type IgM (p=0,03) ainsi que la présence du facteur rhumatoïde (p=0,02). Par contre, aucune association n’était retrouvée avec les Ac anti-ADN natif.
Les chaînes légères libres sont augmentées dans le LES montrant une activation polyclonale des LB. Cette élévation semble associée à la présence de certains auto-anticorps et du facteur rhumatoïde. Toutefois, ce marqueur apparaît peu déterminant si l’on considère l’activité ou l’atteinte des organes.
Le pronostic rénal dans la polykystose rénale autosomique dominante (PKRAD) est variable. La mesure du volume rénal total (VRT) ou du VRT ajusté à la taille (VRTat) est largement utilisée tant comme ...outil pronostic que comme critère de jugement dans les essais thérapeutiques. Les méthodes de référence de mesure du VRT sont longues et fastidieuses ce qui limite leurs utilisations. Deux méthodes rapides d’estimation du VRTat ont été proposées. Nous étudions ici leur reproductibilité et précision.
Le VRTat de patients atteints de PKRAD issus du registre GENKYST a été mesuré par segmentation (mesure de référence) et estimé par les méthodes de la coupe moyenne (proposée par Bae) et ellipsoïde (proposée par Irazabal) à partir d’IRM ou de scanner. Dans un sous-groupe, le VRTat était mesuré et estimé par deux opérateurs différents afin d’étudier la reproductibilité de la méthode de mesure de référence et des méthodes d’estimation du VRTat. La précision des deux méthodes d’estimation du VRT par rapport à la méthode de référence étaient également étudiées. L’étude statistique était réalisée à partir de graphiques de Bland-Altman.
Quatre-vingt-deux patients ont été inclus, dont 60 formaient le sous-groupe de mesure interopérateur. L’âge moyen était de 49,8 ans, le DFG moyen de 56mL/min/1,73m2 et le VRTat moyen de 1248mL/m. Le VRTat de référence, mesuré par segmentation, nécessitait 25minutes/patient et était reproductible (r=0,992, biais=−0,55 % et IC 95 % −12,7 % ; 11,6 %). Le VRTat, estimé par la méthode de la coupe moyenne nécessitait 10minutes/patient, était reproductible (r=0,980, biais=2,80 %, IC95 % −10,5 ; 16,1 %) précis (biais −4,32 %, IC95 % −19,8 ; 11,2 %) et bien corrélé à la mesure de référence (r=0,967). Le VRTat, estimé par la méthode ellipsoïde nécessitait 5minutes/patient, était moins reproductible (r=0,981, biais −0,54 %, IC95 % −26,7 ; 25,6 %), moins précis (biais=−6,05 %, IC95 % −30,4 ;18,3 %), mais restait corrélé à la méthode de référence (r=0,980).
L’estimation du VRTat par la méthode de la coupe moyenne était plus reproductible et plus précise que par la méthode ellipsoïde.
La méthode de la coupe moyenne semble être la meilleure alternative aux méthodes de références.
Autosomal dominant polycystic kidney disease (ADPKD) is associated with an increased risk for developing intracranial aneurysms (IAs). We aimed to evaluate the frequency of diagnosis of IAs in the ...cross-sectional, population-based, Genkyst cohort, to describe ADPKD-associated IAs and to analyze the risk factors associated with the occurrence of IAs in ADPKD patients.
Cross-sectional study performed in 26 nephrology centers from the Western part of France. All patients underwent genetic testing for PKD1/PKD2 and other cystogenes.
Among the 2449 Genkyst participants, 114 (4.65%) had a previous diagnosis of ruptured or unruptured IAs at inclusion, and ∼47% of them had a positive familial history for IAs. Most aneurysms were small and saccular and located in the anterior circulation; 26.3% of the patients had multiple IAs. The cumulative probabilities of a previous diagnosis of IAs were 3.9, 6.2 and 8.1% at 50, 60 and 70 y, respectively. While this risk appeared to be similar in male and female individuals <50 y, after that age, the risk continued to increase more markedly in female patients, reaching 10.8% vs 5.4% at 70 y. The diagnosis rate of IAs was more than twofold higher in PKD1 compared to PKD2 with no influence of PKD1 mutation type or location. In multivariate analysis, female sex, hypertension <35 y, smoking and PKD1 genotype were associated with an increased risk for diagnosis of IAs.
This study presents epidemiological data reflecting real-life clinical practice. The increased risk for IAs in postmenopausal women suggests a possible protective role of estrogen.
Les résultats de l’étude randomisée contrôlée WEGENT ont démontré, à 28 mois, que le méthotrexate (MTX) est aussi efficace que l’azathioprine (AZA) pour maintenir la rémission au cours de la ...granulomatose avec polyangéite (Wegener) (GPA) et de la polyangéite microscopique (PAM) sévère 1. Cette nouvelle étude propose d’analyser le suivi à long terme des patients inclus dans l’étude WEGENT.
Le suivi à long terme des 126 patients inclus dans l’essai WEGENT entre 1999 et 2004 a été analysé. Les données de survie, d’utilisation d’immunosuppresseurs, de rechutes, cancers, infections et la morbidité cardiovasculaire ont été recueillies. Les patients ont été analysés selon leur groupe de randomisation. Les paramètres démographiques, cliniques, et biologiques à l’inclusion ont été évalués afin de déterminer s’ils étaient des facteurs pronostiques de décès ou de rechute en analyse multivariée.
Le suivi médian est de 11,8ans. La survie globale à 10ans est de 74,8 % IC 95 %, 64,5–86,9 pour le bras AZA et 79,9 % IC 95 %, 70,3–90,7 pour le bras MTX, sans différence significative (HR MTX vs AZA=0,79 IC 95 %, 0,37–1,70 ; p=0,55). Il n’y a pas de différence à long terme entre les deux bras pour la fréquence des effets indésirables, des effets indésirables sévères, des infections, des cancers, le taux de rechute et le taux de rechute sévère. La survie sans rechute à 10ans est de 26,3 % IC 95 %, 17,3–40,1 sous AZA et 35,1 % IC 95 %, 24,9-49,4 sous MTX, sans différence significative entre les deux (HR MTX vs AZA=0,78 IC 95 %, 0,51–1,20 ; p=0,26). De même, la survie à 10ans sans effet indésirable sévère est comparable entre les deux groupes (HR MTX vs AZA=1,02 IC 95 %, 0,64–1,63 ; p=0,93), comme la survie sans rechute ni effet indésirable sévère (HR MTX vs AZA=1,04 IC 95 %, 0,66–1,63 ; p=0,87). En restreignant l’analyse aux 97 patients atteints de GPA, aucune différence n’est constatée pour les paramètres de survie entre les deux bras. La survie sans rechute est moindre dans le groupe des patients atteints de GPA par rapport à ceux atteints de PAM (HR 2,16 IC 95 %, 1,22–3,83 ; p=0,009). Les analyses multivariées ont retenu la dose de prednisone à la fin du traitement d’entretien de 1 an (HR 1,18 IC 95 %, 1,09–1,29 ; p<0,001), la durée du traitement par prednisone (HR 1,01 IC 95 %, 1,00–1,02 ; p<0,04), et la positivité des ANCA-PR3 (HR 3,68 IC 95 %, 2,07–6,55 ; p<0,001) comme facteurs significativement associés aux rechutes à long terme. Chaque mois supplémentaire ou milligramme additionnel de prednisone à la fin du traitement d’entretien augmentait la probabilité de rechute ou de décès de 1 % ou 15 %, respectivement.
Cette analyse à long terme confirme que l’AZA et le MTX représentent deux alternatives thérapeutiques comparables pour maintenir la rémission au cours de la GPA et de la PAM. Si la survie globale est acceptable, les rechutes et les effets indésirables restent fréquents. Des alternatives thérapeutiques sont nécessaires pour réduire le taux de rechute à long terme des vascularites associées aux ANCA.
