Hypercalcemia is a frequent complication in chronic hemodialysis (CHD) patients. A rare cause of this condition is sarcoidosis, and has only been reported 6 times in CHD. Herein, we report on 3 cases ...of sarcoidosis-related hypercalcemia in CHD patients: an overt case, a probable case, and a recurrence of pre-dialysis sarcoidosis. Hypercalcemia is a frequent complication in chronic hemodialysis patients: it is often related to uncontrollable secondary hyperparathyroidism or to the inappropriate use of calcium phosphate binders, 1alpha-hydroxylated vitamin D metabolites, high dialysate calcium concentrations, or to aluminium-related bone disease Uach and Bover 1996. However, other rare causes should also be considered, such as multiple myeloma, non-Hodgkin lymphoma Uach and Bover 1996, vitamin A intoxication Fishbane et al. 1995, or granulomatous diseases such as sarcoidosis. The latter has only been described in a total of 6 hemodialysis patient reports Barbour et al. 1981, Barnard et al. 2002, Herrero et al. 1998, Kalantar-Zadeh et al. 1994, Kuwae et al. 2003, Naito et al. 1999. In the present paper, we report on 3 cases of sarcoidosis-related hypercalcemia in chronic hemodialysis patients with 3 different patterns, i.e. overt sarcoidosis, probable sarcoidosis, and recurrence of pre-dialysis sarcoidosis.
Le déficit en LCAT (maladie récessive ultra-rare ; FLD) se complique d’un déficit profond en HDL et ApoA1, d’une accumulation sértique et tissulaire d’une lipoprotéine anormale (LpX), d’une ...glomérulopathie avec IRC progressive, de dépôts lipidiques cornéens, d’une splénomégalie et d’une anémie régénérative. En l’absence de traitement spécifique, le pronostic rénal est sombre (dialyse avant 45 ans) avec récidive fréquente post-greffe et un flou visuel permanent peut s’installer. Nous rapportons l’utilisation à titre compassionnelle d’un mimétique HDL+ApoA1 (CER-001, Abyonyx Pharma) chez une patient avec FLD compliquée de syndrome néphrotique, IRC sévère et flou visuel.
Après obtention d’une autorisation temporaire d’utilisation nominative auprès de l’ANSM, CER-001 a été perfusé à raison de 10mg/kg ×3/semaine pendant 3 semaines, puis ×2/sem pendant 3 semaines, puis ×1/sem pendant 3 semaines, puis à raison de 20mg/kg ×1/sem pendant 6 semaines.
La biopsie rénale montrait une hypertrophie mésangiale avec dépôts lipidiques et de complément suggérant une GNC3 surajoutée (analyse protéomique des glomérules : présence de C3, C4, C8 et C9). L’introduction de CER-001 s’est accompagné d’une normalisation du taux de triglycérides (pas du taux d’HDL et d’apoA1), d’une stabilisation de la fonction rénale (baisse du DFG de 40 à 19mL/min en 9 mois avant l’introduction vs −2mL/min au cours des 12 mois suivants) et d’une disparition du flou visuel.
En l’absence de disponibilité de LCAT recombinante, CER-001 est le premier traitement ayant montré une efficacité pour ralentir la progression de la maladie rénale chronique et des anomalies cornéennes au cours du déficit familiale en LCAT, maladie héréditaire extrêmement rare. Son efficacité a depuis été démontré dans un modèle murin d’invalidation de LCAT. Son intérêt dans d’autres glomérulopathies avec dépôt lipidique reste à démontrer.
L’amylose systémique AL est une maladie rare liée au dépôt de fibrilles, principalement cardiaque et rénale. Dans l’étude ANDROMEDA (NCT03201965), les patients nouvellement atteints d’amylose AL ont ...présenté une amélioration des taux de réponse hématologique et d’organes avec le daratumumab sous-cutané associé au VCd.
Présenter la réponse rénale et les PRO chez les patients présentant une protéinurie>0,5g/jour à l’inclusion dans ANDROMEDA.
Au total, 388 patients avec amylose AL sans myélome symptomatique et un débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe)≥20mL/min, ont été randomisés 1 :1 pour recevoir Dara-VCd ou VCd en six cycles de 28 jours ; par la suite, les patients du groupe Dara-VCd ont reçu du daratumumab toutes les 4 semaines jusqu’à 2 ans. Ont été évaluées :
– la réponse rénale (diminution≥30 % de la protéinurie ou<0,5g/jour en l’absence de diminution du DFGe≥25 %) ;
– l’amélioration de l’état de santé global (score EORTC QLQ-C30) et des scores de fatigue. Les PRO pour les cycles 1 à 6 sont rapportés.
Parmi les 229 patients avec atteinte rénale (D-VCd, 115 ; VCd, 114), le taux de réponse rénale à 6 mois atteint respectivement 53,8 % et 27,4 % (p<0,0001). Les scores d’état de santé global sont restés stables avec le D-VCd mais se sont aggravés avec le VCd au cycle 3. À l’inclusion, 56 % à 85 % des patients signalaient un essoufflement ou une sensation de faiblesse ou de fatigue ; plus de patients avec D-VCd versus VCd ont connu des améliorations≥1 point de ces symptômes.
L’ajout du daratumumab au VCd permet d’améliorer la réponse rénale ; ces résultats suggèrent également une amélioration des paramètres liés à la fatigue chez les patients atteints d’amylose AL avec atteinte rénale.
La péricardite est fréquente au cours du lupus, et habituellement bénigne. L’évolution et la prise en charge thérapeutique de la péricardite lupique non grave sont toutefois peu étudiées. L’objectif ...de notre étude était de décrire la péricardite lupique, sa prise en charge, son évolution et les facteurs de risque de rechute dans notre Centre Hospitalier Universitaire.
Il s’agissait d’une étude rétrospective de janvier 1997 à décembre 2019. Les cas de péricardite lupique motivant une consultation ou une hospitalisation étaient sélectionnés à partir de la base de données du PMSI. L’inclusion définitive dans l’étude nécessitait: un diagnostic de lupus (critères ACR/EULAR 2019), associé à un diagnostic de péricardite (critères de la ESC 2015), et un suivi d’au moins 1 an. Les patients étaient exclus en cas de facteur confondant potentiellement à l’origine de péricardite (notamment infection, insuffisance rénale terminale, dialyse,…) ainsi qu’en cas de myo-péricardite. Les courbes de survies étaient décrites par un modèle de survie actuarielle. Le faible effectif n’a pas permis une analyse multivariée.
Parmi 103 patients identifiés dans la base de données du PMSI, 29 (dont 25 femmes), ont été inclus et suivis durant 1 à 21 ans (médiane: 7 ans). À la première poussée de péricardite: l’âge moyen était de 36 ans±16. Neuf épisodes (31 %) inauguraient le lupus. Les autres survenaient après un suivi médian de 65 mois extrêmes: 1,7- 400,0. Dans 55 % des cas (n=16), il s’agissait d’une poussée multi-systémique. Le score SLEDAI-2K médian était de 9 4-30. Au plan clinique, 27 patients (93 %) présentaient une douleur thoracique typique, 16 (55 %) une dyspnée, 9 (31 %) un frottement péricardique, 11 (38 %) de la fièvre. Cinquante-neuf pour cent des ECG étaient pathologiques (9 avec aplatissement de l’onde T, 4 avec un sus-décalage du ST, 2 avec un micro-voltage, 7 avec un sous-décalage du PQ). L’épanchement était présent chez 22 patients (76 %), minime à modéré (<20mm) chez 18 (62 %). On comptait 7 péricardites sèches (25 %), dont 2 confirmées grâce à l’IRM. Le complément était rarement consommé (C3: 21 %; C4: 26 %) et 79 % des patients présentaient des anti-DNA. La CRP était généralement élevée (médiane: 65mg 7-460). Les traitements prescrits durant le premier épisode étaient: AINS/AAS (n=12, 41 %); glucocorticoïdes (n=19, 66 %) (posologie moyenne quotidienne d’équivalent prednisone: 57,2mg±13,9), colchicine (n=12, 41 %). La colchicine pouvait être associée aux AINS/AAS (n=7, 24 %) ou aux corticoïdes (n=4, 14 %). Tous les patients recevaient au moins la posologie quotidienne minimale recommandée de colchicine (0,5 ou 1mg/j). Seuls 5 patients ont reçu au moins 3 mois de colchicine. Le score SLEDAI-2K médian était de 7 4-9 chez les patients traités 3 mois ou plus par colchicine contre 11 4-30 chez les autres (p=0,04). Dix-sept patients étaient pré-exposés aux antipaludéens de synthèse (59 %), contre 5 introductions au décours (17 %). Le recours aux immunosuppresseurs (n=5) était justifié par des atteintes extra-péricardiques concomitantes. Un patient atteint de tamponnade et deux avec pré-tamponnade ont bénéficié d’un traitement invasif (2 fenêtres péricardiques, 1 péricardiocentèse). Les récurrences étaient fréquentes (55 %) et multiples, de 1 à 6 par patient rechuteur (médiane: 2). La moyenne du taux d’incidence de récurrences après un premier épisode était de 2.7 pour 10 patients-années La survie sans rechute à 1 an chez les patients exposés à au moins 3 mois de colchicine au premier épisode était de 100 % contre 75 % chez les autres patients (p=0,09). L’évolution vers une péricardite récurrente dans la première année n’était pas différente, que les patients soient traités (n=19) ou non (n=10) par corticoïdes (p=0,78). Nous n’avons pas observé d’évolution vers la constriction.
Cette étude confirme la fréquence des récurrences dans la péricardite lupique. Le traitement par AINS/AAS (± colchicine) parait suffisant chez certains patients. L’usage prolongé (>3 mois) de colchicine pourrait être utile pour prévenir les récurrences. Ce bénéfice est à établir par des études prospectives.
La sclérodermie systémique (SSc) est une cause secondaire décrite de cryoglobulinémie et de cryofibrinogénémie. Cependant, les implications clinicobiologiques, et pronostiques ne sont pas connues. ...L’objectif de cette étude était de décrire la prévalence, le phénotype et d’évaluer le pronostic d’une cryoglobulinémie et/ou d’une cryofibrinogénémie au cours de la SSc.
À partir de patients issus de la cohorte de patients atteints de SSc du centre hospitalier universitaire de Toulouse (CHU) et de l’hôpital Joseph-Ducuing, nous avons inclus tous les patients adultes (≥18 ans) ayant eu une recherche de cryoglobuline et/ou cryofibrinogène réalisée au laboratoire d’immunologie du CHU de Toulouse entre le 1er juin 2005 et le 31 mai 2018 et ayant au moins une visite de suivi. Nous avons retenu un seuil pathologique pour la cryoglobuline à 50mg/L, comme décrit dans la littérature. Il n’y avait pas de seuil pour le cryofibrinogène. Nous avons comparé les caractéristiques des patients SSc en fonction de la présence d’une cryoglobuline>50mg/L et d’une cryofibrinogène. La survie était évaluée par la méthode de Kaplan–Meier en fonction de la présence de cryoglobuline et cryofibrinogène.
Cent soixante-six patients ont été inclus dans l’étude. Parmi les patients, 74,6 % étaient des femmes, avec un âge moyen au diagnostic de 51,2 ans. Parmi les patients, 24 % étaient des SSc cutanées diffuses et 71,6 % des SSc cutanées limitées. Les anti-centromère et anti-Scl70 étaient respectivement positifs dans 44,5 % et 21,6 % des cas. Tous les patients avaient une recherche de cryoglobuline et 75 patients ont eu une recherche de cryofibrinogène. Parmi les patients, 43,3 % avaient une cryoglobuline>50mg/L. Parmi les patients, 466 % avaient un cryofibrinogène. Il n’y avait pas de différence significative des caractéristiques clinicobiologiques en fonction de la présence d’une cryoglobuline. En effet, les patients avec une cryoglobuline>50mg n’avaient pas plus d’atteintes microvasculaires cutanées (ulcères, ischémies). La survie à 5 et 10 ans était de 97,6 % et 88,8 % respectivement chez les patients avec cryoglobuline>50mg/L versus 91,9 % et 78,4 % chez les patients ayant une cryoglobuline<50mg/L. La survie à 10 ans était meilleure pour les patients ayant une cryoglobuline>50mg/L (log-rank 0,0363). La présence d’un cryofibrinogène n’était pas associée à des caractéristiques cliniques, biologiques ou morphologiques particuliers. Les patients avec cryofibrinogène n’avaient pas plus de cancer, ou d’atteinte cutanée. La présence d’un cryofibrinogène n’a eu aucune influence sur la mortalité de ces patients.
Nous avons observé une prévalence élevée de la cryoglubuline et cryofibrinogène au cours de la SSc (43,3 % et 46,6 %). La présence de cryofibrinogène et de cryoglobuline ne semble pas être associée à un phénotype particulier et notamment aux cancers, ou aux atteintes cutanées microcirculatoires. Nous avons identifié un meilleur taux de survie en présence de cryoglobuline>50mg/L dans la SSc mais ce résultat est à pondérer au vue des limites de cette étude. En effet, il s’agit d’une étude rétrospective, la mesure des cryoprécipités n’était pas toujours faite au diagnostic. En tout cas, la présence d’une cryoglobuline et cryofibrinogène ne semble pas être associée à un mauvais pronostic.
Chez les patients SSc, la présence de cryoglobuline>50mg/L ne semble pas être associée à la mortalité, ni à un phénotype clinique particulier. La présence d’un cryofibrinogène n’influence pas le phénotype clinique et pronostic des patients atteints de SSc.
Le tolvaptan est un antagoniste des récepteurs V2 de l’hormone antidiurétique qui a obtenu l’AMM pour ‘ralentir la progression de la PKRAD chez l’adulte aux stades 1-3 de MRC, avec des signes ...d’évolution rapide de la maladie’. Le principal effet indésirable du produit est un syndrome polyuro-polydypsique, observé chez environ 25 % des patients. L’objectif du travail est de rapporter l’acceptabilité du traitement dans une cohorte de patients PKRAD traités en vie réelle, et dont le traitement a été initié entre le 01/07/2016 et le 30/04/2017.
Le traitement a été proposé aux patients éligibles conformément à l’AMM ; après double quantification de diurèse, natriurèse et urée urinaire/24h, tous ont reçu les conseils diététiques calibrant l’apport alimentaire à 6 gr de NaCl et 1g/kg/j de protéines. Après information sur les effets indésirables, la titration du médicament a été réalisée par paliers mensuels, à l’occasion d’une visite médicale. Avant et pendant le traitement, une estimation du volume d’eau bue et du nombre de levers nocturnes ont été obtenus.
Dans une cohorte de 162 patients suivis pour PKRAD stade 1–5 hors suppléance, 38 (23,4 % ; 21 F, 17H) patients éligibles ont été traités. Avant conseil diététique, les valeurs médianes de natriurèse et l’excrétion uréique urinaire sont à 146mmol/j et 710mmol/j. À l’initiation du traitement, l’âge médian est de 49 ans, la créatinine médiane est de 143μmol/L (extr. : 69–270) et le DFG médian à 50mL/min/1,73m2 (30–97). Le volume rénal varie de 873 à 7713mL. Le suivi médian des patients est de 4,5 mois (extr. : 1–8). La polyurie a motivé l’arrêt de traitement chez 2 patients. À la date de clôture, 36/38 patients sont traités, avec une posologie moyenne de tolvaptan de 87,5mg/j. L’estimation du volume hydrique médian ingéré est à 3750mL (2500–7000) et le nombre de levers nocturnes varie de 1 à 5. Aucun n’a développé d’anomalie des tests hépatiques.
La posologie médiane utilisée de tolvaptan est exactement celle observée dans l’essai Tempo3/4. L’éducation thérapeutique, l’information diététique et les consultations mensuelles initiales ont semblé utiles à court terme pour obtenir une adhésion thérapeutique.
En vie réelle, l’usage de tolvaptan peut être proposé avec une tolérance acceptable chez la majorité des patients éligibles au traitement, à l’issue d’un programme d’information et d’éducation soigneux et au prix de consultations longues.
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