Traitement de la maladie de Horton Sailler, L.; Pugnet, G.; Bienvenu, B.
La revue de medecine interne,
July 2013, Volume:
34, Issue:
7
Journal Article
Peer reviewed
La corticothérapie générale reste en 2013 le traitement de référence de la maladie de Horton. La posologie initiale de prednisone, de 0,5 à 1 mg/kg par jour, est choisie en fonction de l’agressivité ...clinique de la maladie et du terrain afin de minimiser le risque médicamenteux. La prescription d’aspirine à dose antiagrégante paraît légitime en cas de manifestations ischémiques ou lorsque le patient présente de multiples facteurs de risque cardiovasculaires. Des essais contrôlés sont nécessaires afin de préciser son efficacité. Des stratégies d’épargne cortisonique ont été proposées. Le méthotrexate est souvent cité comme le meilleur agent potentiel, or il a un effet d’épargne cortisonique modéré et sa capacité à prévenir les rechutes céphaliques ou à réduire la fréquence des effets indésirables de la corticothérapie n’est pas établie. L’hydroxychloroquine, l’infliximab et l’adalimumab prescrits dès le diagnostic ne réduisent pas le risque de rechute. Les « bolus » de corticoïdes sont souvent prescrits en cas de complications ischémiques sévères, bien qu’ils n’aient pas fait la preuve d’une efficacité supérieure à une corticothérapie classique. En cas de corticodépendance, le rapport bénéfice–risque des immunosuppresseurs est inconnu. La dapsone n’est plus prescrite en raison d’un risque d’effets indésirables graves inacceptables. L’efficacité du tocilizumab paraît prometteuse mais son rapport bénéfice–risque dans une population aussi âgée est largement inconnu. La plupart des patients peuvent être définitivement sevrés de la corticothérapie après quelques années de traitement. Des recherches thérapeutiques restent nécessaires pour réduire le risque d’évènements cardiovasculaires et les effets indésirables graves de la corticothérapie.
Corticosteroids (CS) remain the main treatment for giant cell arteritis (GCA). The choice of initial prednisone dosage (from 0.5 to 1 mg/kg/d) takes into account the disease severity and comorbidities in order to reduce the drug side effects. Low-dose aspirin may benefit to patients suffering ischemic complications or with multiple cardiovascular risk factors. Randomised controlled trials are necessary to precise its benefit-to-risk ratio. Methotrexate has a moderate corticosteroid sparing effect but it does not prevent cephalic complications and there is no evidence of a reduced frequency of CS adverse effects with this drug. Hydroxychloroquine and infliximab or adalimumab did not prevent relapses in double blind controlled trials. High doses of intravenous methylprednisolone are often prescribed for severe ischemic complications though there is no evidence that such doses are superior to classical doses. In corticosteroid dependent patients, the benefit-to-risk ratio of immunosuppressive drugs is unknown. Dapsone is no longer prescribed due to severe adverse effects. Efficacy of tocilizumab is very promising but its benefit-to-risk ratio in old people is largely unknown. Finding a well tolerated corticosteroid sparing drug remains a challenge and further studies are necessary to reduce the long term rate of cardiovascular events and the burden of CS adverse effects.
La corticothérapie générale prolongée est à l’origine de nombreux effets indésirables. Si la prévention de l’ostéoporose fait l’objet de recommandations officielles, la prévention des autres effets ...indésirables n’est pas toujours bien codifiée. Faute d’études interventionnelles, elles relèvent de consensus de cliniciens ou parfois de la simple habitude. Un régime peu calorique et pauvre en hydrate de carbones et la pratique régulière d’une activité physique adaptée paraissent indispensables pour limiter la prise de poids, la lipodystrophie et le risque de diabète. Le soutien régulier par une diététicienne ou un nutritionniste peut être très utile. L’activité physique est aussi destinée à limiter la myopathie cortisonique, dont la prévention est souvent négligée, et à réduire le risque vasculaire. Le régime sans sel n’a aucun effet sur la lipodystrophie et son intérêt pour prévenir l’hypertension artérielle (HTA) n’est pas démontré. Une benzodiazépine est souvent utile et efficace lorsque les symptômes neuropsychiques (anxiété, insomnie, nervosité, hyperactivité, etc.) sont trop gênants. Les corticoïdes n’étant pas ulcérogènes, la prescription de protecteurs gastriques et d’antiulcéreux n’est généralement pas indiquée. Les patients développant une hypokaliémie sont rares. Nous préférons contrôler la kaliémie à un et trois mois de traitement à la prescription systématique de potassium. La corticothérapie est aussi associée à un risque d’événements cardiovasculaires accru. En l’absence d’étude sur le rapport bénéfice–risque, le seuil d’intervention pour la prescription d’une statine est celui recommandé pour la population générale. L’impact de ces médicaments chez les patients traités par corticoïdes n’est pas connu. Aucune mesure ne permet de prévenir l’atrophie cutanée ; en revanche il est fortement recommandé de ne pas utiliser d’adhésifs sur les peaux les plus fragiles, des décollements cutanés importants pouvant survenir. La prévention des infections fait l’objet d’une autre mise au point.
Long-term treatment with glucocorticoids results in many adverse effects. Prevention of osteoporosis is well codified, but prevention of other adverse effects is not. If there is some consensus on the prevention of glucocorticoid-induced adverse events, there are also many habits since interventional studies are lacking. A low caloric and low carbohydrate diet as well as a regular physical training are certainly necessary to avoid lipodystrophy, weight gain and diabetes mellitus. Some patients benefit from the repeated intervention of a dietetic or nutrition specialist. Physical training is often neglected though it is efficacious to limit severity of glucocorticoid-induced myopathy and probably to reduce vascular risk. Low sodium intake has no effect on lipodystrophy and its efficacy to prevent hypertension is doubtful. Benzodiazepines may be useful against anxiety, insomnia and nervousness when these symptoms are cumbersome. Anti-ulcer drugs are generally not indicated because glucocorticoids are not ulcerogenic. Hypokaliemia rarely occurs, so we prefer controlling serum potassium level 1 and 3months after glucocorticoid initiation rather than systematically prescribe potassium supplementation. Patients on glucocorticoids are at increased risk for cardiovascular events. Due to the lack of studies specific to patients on long-term glucocorticoid therapy, the rules for the prescription of statins are the same as in the general population. There is no known prevention for cutaneous atrophy. However, use of adhesive tape should be strictly avoided when skin atrophy is severe. Prevention of infections is developed elsewhere.
French health insurance databases are organized since 2003 into a huge digital data warehouse, the Système national d’information inter-régime de l’assurance maladie (SNIIR-AM). It covers the entire ...French population (65 million inhabitants). In order to facilitate studies on more frequent conditions, a random sample of 1/97th of national health system beneficiaries has been built since 2005, called the échantillon généraliste des bénéficiaires (EGB). The aim of this article is to describe the main characteristics of the SNIIR-AM and the EGB, to detail their accessibility according to French law, and to present their strengths and limits. It is illustrated with the most recent studies conducted in these databases. These databases include demographic, out-hospital reimbursement (including drug dispensing), medical (costly long-term diseases, occupational diseases, sick-leaves…), and in-hospital data. All these data are prospectively recorded, individualized, made anonymous and linkable. Consequently, the SNIIR-AM is a very useful data source for epidemiological, pharmacoepidemiological and health economics studies, particularly for rare diseases. The EGB is appropriate for long-term research on more frequent diseases.
Les bases de données de l’assurance maladie sont collectées depuis 2003 dans un vaste entrepôt numérique, le Système national d’information inter-régime de l’assurance maladie (SNIIR-AM). La résultante en est une des plus grandes bases médico-administratives au monde, couvrant 65 millions de personnes. Afin de faciliter l’étude de cohortes de patients atteints de maladies plus fréquentes, un échantillon au 1/97e des assurés à l’assurance maladie a été constitué depuis 2005 : l’échantillon généraliste des bénéficiaires (EGB). L’objectif de cette mise au point est de présenter les grandes lignes de l’architecture du SNIIR-AM et de l’EGB, leurs modalités d’accès, leurs intérêts et leurs limites. Leur potentiel en recherche médicale est illustré par les publications les plus récentes. Ces bases de données contiennent des données démographiques, les données de remboursements des prestations ambulatoires (dont les délivrances de médicaments), les données médicales des régimes de l’assurance maladie (affections de longue durée, maladies professionnelles, arrêts de travail…) et les données hospitalières issues du programme de médicalisation des systèmes d’information. Toutes ces données sont individuelles, prospectivement recueillies, anonymisées et chaînables. Tout cela fait du SNIIR-AM une source de données très intéressante pour la recherche épidémiologique, pharmacoépidémiologique et en économie de la santé, particulièrement pour les maladies rares. L’EGB est particulièrement utile à l’étude des maladies plus fréquentes et sur le long terme.
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