Summary
Background
Malnutrition and jaundice are independent prognostic factors in cirrhosis.
Aim
To assess the impact of enteral nutrition on the survival of alcoholic cirrhotic patients with ...jaundice but without acute alcoholic hepatitis.
Methods
The study was a multicentre prospective randomised controlled trial comparing effects of enteral nutrition vs. a symptomatic support in patients with alcoholic cirrhosis and jaundice (bilirubin ≥51 µmol/L) but without severe acute alcoholic hepatitis. A total of 99 patients were randomised to receive either the conventional symptomatic treatment (55 patients) or the symptomatic support associated with 35 kcal/Kg/day of enteral nutrition during 4 weeks followed by an oral nutritional support during 2 months (44 patients). Randomisation was stratified on nutritional status. One‐year survival curves were compared using the Kaplan–Meier method and Logrank test.
Results
Populations in both arms were similar. One‐year survival was similar in the overall population (27/44 patients (61.4%) in the enteral nutrition arm vs. 36/55 (65.5%) in the control arm; Logrank P = 0.60) and in the subgroup suffering from malnutrition 18/29 patients (62.1%) in the enteral nutrition arm vs. 20/32 (62.5%) in the control arm; Logrank P = 0.99. There was no statistical difference for bilirubin, prothrombin rate, Child‐Pugh score, albumin or nutritional assessment. Complications during treatment (bleeding, encephalopathy, infection) occurred in 23% of patients in the enteral nutrition group (10/44) vs. 16% (9/55) of the control patients (P = 0.59).
Conclusion
Enteral nutrition does not improve the survival and hepatic or nutritional parameters of cirrhotic patients with jaundice.
La carence en vitamine B12 est fréquente après chirurgie de l’obésité. L’objectif était de déterminer les pratiques actuelles en centre spécialisé de l’obésité en termes de dosage, supplémentation, ...et prise en charge d’un déficit ou d’une carence en B12 après chirurgie de l’obésité.
En 2021, une évaluation des pratiques professionnelles portant sur la supplémentation en B12 en post-chirurgie bariatrique des patients a été réalisée auprès des médecins nutritionnistes de 37 centres spécialisés de l’obésité (CSO) français.
Parmi les 41 réponses collectées provenant de 29 centres, soit un taux de réponse de 78 %, le suivi du dosage de la B12 en postopératoire était toujours utilisé en routine. La voie de supplémentation en B12 envisagée en première intention après chirurgie bariatrique était majoritairement orale, puis intramusculaire, puis sous cutanée, avec respectivement 38 (93 %), 9 (22 %), et 3 réponses (7 %). En prévention du déficit en B12, le schéma le plus utilisé en traitement d’entretien est 1mg par semaine, par voie orale (n=21 ; 51 %). Les autres schémas utilisés dans ce cadre étaient minoritaires et parfois propres à un seul centre. En cas d’apparition d’un déficit en B12, les deux schémas les plus utilisés en traitement d’attaque sont 1mg par jour par voie orale pendant 15jours (n=8 ; 20 %), et 1mg par semaine par voie intramusculaire pendant 1 mois (n=4 ; 10 %).
Cet état des lieux a mis en évidence une grande diversité des pratiques professionnelles de supplémentation en vitamine B12 en post-chirurgie bariatrique, avec une tendance à favoriser la voie orale. Cela est dû au manque de preuves et de recommandations claires. Une étude randomisée comparative permettrait d’identifier la meilleure voie et posologie de supplémentation en vitamine B12 après chirurgie bariatrique.
La dénutrition est fréquente chez l’adulte hémodialysé chronique et représente un facteur pronostic majeur dans cette population de patients. La nutrition parentérale perdialytique (NPPD) est un des ...moyens thérapeutiques disponibles pour sa prise en charge. Cependant, très peu de données sont disponibles sur son utilisation en pratique courante. L’objectif principal de notre étude était d’évaluer l’utilisation de la NPPD dans les centres de dialyse français et l’objectif secondaire d’évaluer la place du diététicien dans l’instauration et le suivi de ce traitement.
Cette enquête de pratiques professionnelles sur la NPPD s’adressait aux diététiciens (n=336) et médecins (n=426) des centres de dialyse français adultes. Un questionnaire anonymisé en ligne administré en mars 2021, avec une relance, recueillait les critères d’installation, de suivi et d’arrêt de la NPPD ainsi que la place du diététicien dans cette prise en charge. L’analyse statistique utilisait les tests de Chi2 et de Fisher. Le seuil de significativité était fixé à p<0,05.
Les questionnaires de 62 diététiciens et 37 médecins ont été inclus dans l’analyse soit un taux de réponse respectivement de 18 % et 9 % (p<0,01). La NPPD était utilisée par 88 % des répondants en cas de dénutrition mais seulement 9 % suivaient le diagramme décisionnel de l’ESPEN à savoir de débuter pour des apports compris entre 20 et 30kcal/kg/j. En effet, 79 % des répondants déclaraient débuter la NPPD alors que les apports oraux étaient très faibles (<20kcal/kg/j). Par ailleurs, seulement 18 % des diététiciens participaient systématiquement à la mise en place de la NPPD et 16 % ont spontanément répondu ne pas être suffisamment formés à ce support. L’albuminémie était le critère d’évolution le plus suivi (97 % des médecins et 77 % des diététiciens ; p<0,01) alors que les apports alimentaires oraux étaient suivis dans 68 % des cas (à la fois par les médecins et diététiciens). L’échelle visuelle d’évaluation des apports oraux n’était pratiquement pas utilisée (<5 %). Les critères d’arrêt de la NPPD étaient hétérogènes sans prise en compte systématique d’une enquête alimentaire.
La NPPD chez l’adulte hémodialysé dénutri est souvent utilisée de façon trop tardive, selon les recommandations, elle doit être une solution intermédiaire équivalente à un complément nutritionnel oral par jour et ne doit pas être considérée comme un support unique, au même titre que la nutrition entérale ou parentérale quotidienne chez des patients très anorexiques. Le diététicien est peu associé à la prescription de NPPD alors que son rôle est primordial afin de quantifier les apports oraux qui font partie des critères décisionnels. Une formation des professionnels de dialyse, permettrait une meilleure utilisation de ce support et ainsi d’améliorer l’état nutritionnel et donc le pronostic global de ces patients.
Clinique.
La chirurgie carcinologique sus-mésocolique est considérée comme à risque de syndrome de renutrition inappropriée (SRI). Bien que des supplémentations ioniques soient prescrites de manière ...systématique, ce risque n’est pas spécifiquement identifié en pré-opératoire. Le but de cette étude était d’évaluer la survenue du SRI dans notre population. Les objectifs secondaires étaient d’évaluer en pré-opératoire l’état nutritionnel, le risque de SRI et leur impact sur la survenue de troubles ioniques post-opératoires.
Étude observationnelle, rétrospective, monocentrique, incluant consécutivement tous les patients ayant eu une chirurgie sus-mésocolique carcinologique programmée du 29/01/2018 au 29/06/2018 et ayant reçu une nutrition artificielle post-opératoire. Les données recueillies étaient : dénutrition (critères HAS/SFNEP/SFAR ou perte de poids>10 % sans délai), ingesta, compléments oraux, hydratation, nutrition artificielle en pré-opératoire et en post-opératoire, risque de SRI (critères du National Institute for Health and Care Excellence, NICE), biologie (K, P, Mg) et la présence d’évènements intercurrents. Un SRI était défini par un trouble ionique associé à une symptomatologie clinique compatible.
Statistiques : test t de Student, Chi2 Yates ou test exact de Fisher, seuil de significativité fixé à p<0,05.
Sur la période, 22 patients ont bénéficié d’une chirurgie majeure sus-mésocolique carcinologique (hors hépatectomie), 1 a été exclu par manque de données. Âge médian 67 ans 51–85 et 76 % d’hommes. Le geste était : duodénopancréatectomie céphalique (57 %), œsophagectomie (24 %), gastrectomie totale (9,5 %) et gastrectomie partielle (9,5 %). L’évaluation pré-opératoire montrait 38 % de patients dénutris. Les apports oraux pré-opératoires (compléments nutritionnels inclus) étaient supérieurs chez les patients non dénutris par rapport aux patients dénutris (2509kcal vs 1734kcal – p=0,02). Le risque de SRI était présent chez 11 % des patients. De j0 à j10 post-opératoire, 45 % des patients ont présenté une hypophosphorémie<0,80mmol/L, 20 % une hypomagnésémie<0,75mmol/L et 14 % une hypokaliémie<3,6mmol/L. Le nombre d’hypophosphorémies<0,60mmol/L de j0 à j10 post-opératoire était significativement différent entre les patients non dénutris et dénutris (0 vs 57 % p=0,007). Celles-ci survenaient de j0 à j4 malgré des apports en énergie et phosphore non significativement différents. L’appartenance à la population à haut risque ou la présence d’au moins un facteur de risque de SRI selon NICE n’était pas prédictif d’une hypophosphorémie<0,60mmol/L. Un patient dénutri a développé un SRI (avec troubles neurologiques et admission en réanimation), bien qu’il n’ait pas été identifié à risque de SRI.
Le SRI est rare mais grave. Dans ce travail, la dénutrition était un meilleur facteur prédictif de SRI que les critères du NICE. Il apparaît important de mesurer les phosphorémies, magnésémies et kaliémies en période post-opératoire, afin de mettre en place, le plus rapidement possible les supplémentations adaptées, surtout chez les patients dénutris.
Il n’existe pas de consensus pour la réalisation d’une gastrostomie prophylactique, chez les patients bénéficiant d’une laryngectomie partielle, chirurgie qui permet de préserver les fonctions du ...larynx (phonation, déglutition et respiration), la nutrition entérale étant envisagée pour une courte durée.
L’objectif de ce travail était donc d’évaluer le recours à la nutrition artificielle et de déterminer, l’intérêt ou non d’une gastrostomie prophylactique pour ce type de chirurgie.
Les dossiers médicaux des patients ayant bénéficié d’une laryngectomie partielle pour prise en charge d’un cancer des VADS entre 2008 et 2017 ont été analysés de façon rétrospective de manière à colliger les données suivantes : sexe, âge, classification TNM, technique de chirurgie, durée du séjour, type de nutrition artificielle, présence ou non d’une trachéotomie, d’un traitement adjuvant et la durée de la nutrition.
(m±SD ; test t de Welch) : Parmi les 31 dossiers nutritionnels exploitables sur les 74 séjours avec actes de laryngectomie partielle : l’âge moyen était de 60±9 ans (âge médian 58 ans 45–81) avec une prédominance masculine (sex-ratio H/F=9,33). Treize pour cent des tumeurs étaient classées T1, 55 % T2, 22 % T3 et 10 % non précisées. Ces patients avaient subi une laryngectomie partielle dans 42 % supracricoïdienne avec reconstruction par crico-hyoïdo-épiglottopexie CHEP ou par crico-hyoïdopexie CHP (Groupe 1), 32 % supraglottique (Groupe 2) et 26 % frontale ou fronto-latérale (Groupe 3). La durée moyenne de séjour était de 17±10jours (DMS médiane de 13jours 7–58). Quatre-vingt-quatorze pour cent des patients avaient bénéficié d’une nutrition entérale (93 % par sonde nasogastrique, 7 % par gastrostomie), 6 % d’une nutrition parentérale. Cinquante-deux pour cent des patients étaient trachéotomisés. Seuls 13 % avaient eu une radiothérapie et/ou chimiothérapie postopératoire. La durée moyenne de nutrition artificielle était de 112±210jours (durée médiane 44jours 5–931, et respectivement pour le G1 de 144±203jours (durée médiane 69jours 20–772, le G2 de 151±282jours (durée médiane 50jours 5–931 et le G3 de 12±6jours (durée médiane 13jours 5–21. Les patients porteurs d’une trachéotomie avaient une durée de nutrition artificielle de 177±278jours (durée médiane 50jours 7–931) versus pour les non trachéotomisés 43±39jours (durée médiane 30jours 5–122) (p=0,08).
Au vue des durées moyennes de nutrition, une gastrostomie prophylactique semble indiquée pour les patients bénéficiant d’une laryngectomie supracricoïdienne et supraglottique.
Clinique.
La place des explorations fonctionnelles digestives (EFD) dans le bilan de troubles digestifs en post chirurgie bariatrique n’est pas établie. L’objectif de cette étude est de déterminer ...l’intérêt des EFD dans la prise en charge des patients en post chirurgie bariatrique.
Étude exploratoire observationnelle, rétrospective sur des patients opérés d’une chirurgie bariatrique et ayant été explorés pour des troubles fonctionnels digestifs au CHU de 2007 à 2017. Les données recueillies sur dossiers étaient : type et nombre de chirurgie, IMC avant et après la chirurgie, présence de trouble digestif, résultats de pH-métrie (Ohmega MMS), manométrie œsophagienne (manométrie à diffusion Solar GI MMS), breath test au glucose (GASTRO+TM Gastrolyser) ainsi que la conduite tenue après ces tests (introduction ou changement d’une thérapeutique) et leur éventuel bénéfice clinique. Résultats exprimés en moyenne±écart-type, comparaisons par test de Chi2.
Sur 1832 patients opérés au CHU en chirurgie bariatrique sur la période, 40 patients (2 %) ont eu des EFD (32F/8H, 50±12 ans, IMC pré-op 48±8), 83 % avaient eu un gastric bypass (GBP), 50 % une sleeve gastrectomie (SG) et 10 % un anneau gastrique (AGA), 40 % des patients avaient eu plusieurs chirurgies bariatriques. Avant chirurgie, 20 % présentaient un trouble fonctionnel digestif dont la quasi-totalité était représentée par un pyrosis. Après la 1re intervention les symptômes étaient : pyrosis (49 %), épigastralgies (36 %), douleurs abdominales (31 %) et diarrhées (23 %). Les symptômes digestifs hauts (pyrosis, épigastralgies, vomissements, dysphagies et régurgitations) étaient plus fréquents après SG et/ou AGA alors que les symptômes digestifs bas (douleurs abdominales, diarrhées, ballonnements, dumping) étaient plus fréquents après GBP (p<0,001). Après conversion d’un AGA ou SG en BP, les symptômes étaient : dumping (37,5 %), épigastralgies (25 %), diarrhées (19 %) et pyrosis (19 %). Seize pH-métries ont été réalisées pour pyrosis et/ou épigastralgies et mettaient en évidence un RGO chez 75 % des patients (dont 75 % déjà traités par IPP et 25 % ont eu un IPP prescrit après le test). Chez les patients qui avaient un IPP préalable, 22 % ont poursuivi leur traitement et 78 % ont été converti en GBP (amélioration clinique pour 60 %). Dix manométries, réalisées pour régurgitations et/ou dysphagies, étaient normales sauf une (achalasie traitée par dilatation). Treize breath tests ont été réalisés pour l’exploration de douleurs abdominales, diarrhées et ballonnements, 62 % retrouvaient une pullulation bactérienne. Tous ces patients ont reçu des antibiotiques (25 % améliorés, contre 75 % non améliorés cliniquement). Chez les patients non améliorés, 2 patients ont subi un démontage chirurgical pour une dénutrition et une malabsorption (amélioration clinique pour les 2).
Les EFD sont peu utilisées après chirurgie bariatrique. La pH-métrie semble être une aide à la décision de conversion en GBP chez les patients présentant un RGO post SG ou AGA. La fréquente normalité de la manométrie suggère une mauvaise discrimination de la dysphagie à l’interrogatoire des patients opérés. Les breath tests mettent en évidence des pullulations bactériennes mais celles-ci ne sont souvent pas améliorées par l’antibiothérapie, et leur utilité reste à établir.
Les mucites sont une complication fréquente au cours des traitements par radio-chimiothérapie concomitante des néoplasies ORL, avec des conséquences médicoéconomiques. Mais les traitements restent ...symptomatiques et peu efficaces. Dans notre pratique, des dosages en micronutriments sont réalisés mais demeurent coûteux (≈150€/patient) et leur pertinence non analysée. L’objectif principal de cette étude était d’évaluer l’impact de déficiences en micronutriments sur la survenue de mucites ulcérées (≥grade 2) chez des patients traités par radio-chimiothérapie concomitante. Les objectifs secondaires étaient d’évaluer les autres facteurs de risques de mucites ulcérées et d’analyser l’évolution du statut nutritionnel des patients.
Étude pilote observationnelle sur des patients suivis entre 2015 et 2016 pour une néoplasie ORL et traités par radio-chimiothérapie concomitante. Les données recueillies étaient le sexe, l’âge, l’intoxication alcoolo-tabagique, les traitements préalables, les dosages en micronutriments. La survenue d’une mucite (échelle OMS pour le grade) diagnostiquée par l’oncologue et les bilans nutritionnels de la diététicienne étaient colligés à j0 et j35 du début du traitement. Les micronutriments dosés étaient le zinc, le sélénium, et les vitamines B6, A, E et C. Une déficience était définie par un taux inférieur aux seuils du laboratoire. Devant le faible effectif de la population, l’analyse des facteurs prédictifs de mucite a été réalisée en distinguant le groupe 1 « pas de mucite ou mucite légère (stades 0,1) »,versus le groupe 2 « mucites ulcérées (stades 2, 3, 4) » définies par la présence d’ulcérations associées à des douleurs endobuccales. Statistiques : test du Chi2 ou Fisher (p˂0,05).
Vingt-huit patients ont été inclus (d’âge 58±12 ans, sex-ratio H/F=4,6) ; 85 % présentaient une intoxication tabagique et 80 % un mésusage de l’alcool. Une dénutrition était présente chez 75 % des patients, dont 11 % sévèrement. La moitié des patients bénéficiait d’un support nutritionnel (29 % oral, 21 % nutrition entérale NE). Chez 83 % des patients, au moins une déficience était retrouvée, principalement en vitamine C (68 %), sélénium (33 %) et vitamine B6 (25 %). Aucun patient n’était déficitaire en zinc. Une mucite était décrite chez 86 % des patients. Le G2 représentait 68 % des patients, contre 32 % pour le G1. Il n’y avait pas de lien entre les déficiences en micronutriments et la survenue de mucites ulcérées (p=NS). Il n’a pas été retrouvé de différence significative en analyse univariée pour les autres facteurs prédictifs étudiés (âge, dénutrition,…) sur la survenue de mucites ulcérées. En fin de traitement, 89 % des patients étaient dénutris dont 22 % sévèrement et tous bénéficiaient d’un support nutritionnel (44 %NE).
Notre étude n’a pas démontré de lien entre les déficits en micronutriments et le risque de mucite, possiblement par la faible puissance. Mais, du fait de la fréquence très élevée des déficiences en micronutriments et des dosages coûteux, il semble indiqué de supplémenter en systématique cette population à risque important de mucite (≈10€ pour une supplémentation d’1 mois).
La gastrostomie percutanée endoscopique (GPE) est réalisée afin de permettre une nutrition entérale. Cette procédure endoscopique est considérée par les sociétés savantes comme un acte à haut risque ...hémorragique. Ainsi la société française d’endoscopie digestive recommande d’arrêter ou de relayer les traitements par acide acétylsalicylique à la posologie de 160mg (passer à 75mg), par clopidogrel ou par AVK. L’objectif de cette étude était d’étudier la survenue de complications hémorragiques en fonction d’un traitement antiagrégant plaquettaire ou anticoagulant après GPE.
Nous avons réalisé une étude observationnelle, rétrospective, monocentrique, de cohorte, chez tous les patients bénéficiant de la mise en place d’une sonde de gastrostomie au CHU de janvier 2010 à décembre 2016. Une hémorragie a été définie comme tout épisode de saignement du haut tractus digestif survenant en per- ou postopératoire dans les 14jours suivant le geste et s’extériorisant par le tube digestif ou par la sonde de gastrostomie. Un épisode de déglobulisation a été défini comme la diminution dans les 14jours suivant le geste d’au moins 2g/dL du taux d’hémoglobine par rapport au taux pré opératoire. Les différentes données ont été comparées entre elles par un test de Fischer.
Il a été recensé la réalisation de 698 GPE, deux tiers des patients bénéficiant d’une GPE étaient des hommes avec un âge moyen de 66 9–100 ans. Les principales indications étaient les néoplasies ORL (26 %), les accidents vasculaires cérébraux (21 %) et les troubles de déglutition en rapport avec une cause neurologique (23 %). En préopératoire 28 % des patients étaient traités par antiagrégants plaquettaires, 20 % recevaient de l’acide acétylsalicylique dont 74 % n’ont pas arrêté un traitement par acide acétylsalicylique à la posologie de 160mg, 7 % du clopidogrel dont 50 % n’ont pas arrêté ce traitement et 7 % des AVK dont 6 % n’ont pas arrêté ce traitement. La technique opératoire était la technique dite « Pull » dans 57 % des cas et celle dite « Push » dans 42 %. Il est survenu 17 hémorragies avec extériorisation (2,4 %) et 25 déglobulisations (6,3 %). Elles ont nécessité 6 transfusions de 2,7 culots globulaires en moyenne et 9 contrôles endoscopiques. Aucune hémorragie n’a nécessité la réalisation d’un geste à visée hémostatique par endoscopie, ni d’une embolisation artérielle, ni d’un transfert en réanimation ou d’une chirurgie d’hémostase. Une analyse univariée des facteurs de risque d’hémorragie ou de déglobulisation a été réalisée (traitements reçus, antécédents pouvant favoriser ce risque, technique utilisée) et aucun n’était associé de façon significative.
En conclusion, les saignements après GPE observés sont rares et de faible abondance malgré une forte proportion de patients avec un traitement antiagrégant actif au moment du geste. Ainsi les recommandations des différentes sociétés savantes apparaissent excessivement prudentes, ce qui expose les patients à un risque thrombotique accru.
Afin de pallier aux conséquences des troubles nutritionnels, il a été mis en place 8 Unités transversales de nutrition clinique (UTNC) depuis 2008, à titre expérimental. Depuis les UTNC ne cessent de ...se déployer dans les établissements de santé. Leur prise en charge spécifique n’a pas été évaluée. Le but de cette étude était donc d’analyser la réalisation des prescriptions nutritionnelles proposées par l’UTNC.
Cette étude rétrospective compare 2 méthodes de recrutement par l’UTNC de 2013 à 2015. La première recense les patients ayant eu un avis nutrition intra-hospitalier demandé par un médecin du CHU, l’analyse a porté sur un quart des avis, tirés au sort. La deuxième inclue tous les patients dépistés de façon systématique aux urgences par une albuminémie≤25g/L en excluant les séjours de moins de 48h et les soins palliatifs. Une évaluation nutritionnelle a été réalisée sur des critères anthropométriques (poids, variation de poids et indice de masse corporelle) et clinique (amyotrophie) par un médecin ou diététicienne pour les dépistés et par un médecin pour les avis. L’application de la proposition de l’UTNC a été évaluée. Statistiques : test t de Student et Chi2. Le seuil de significativité était fixé à p<0,05.
Sur 1014 patients évalués, 332 ont été analysés dans le groupe avis et 682 dans le groupe dépisté. La population dépistée était significativement plus âgée ; avec une CRP plus haute, une albuminémie plus basse, un IMC plus élevé et moins de perte de poids. Dans le groupe avis, 54 % avaient un diagnostic de dénutrition sévère contre 40 % dans le groupe dépisté (p<0,001). En cas de dénutrition sévère, une nutrition artificielle a été prescrite dans 88 % dans le groupe avis contre 41 % dans le groupe dépisté, essentiellement de la nutrition entérale (Tableau 1).
La prescription de l’UTNC a été appliquée dans 74 % des cas, respectivement de 81 % dans le groupe avis et 65 % dans le groupe dépisté (p=0,003). Parmi celles non-réalisées, les motifs étaient dus à un refus du patient, à des patients déments ou en soins palliatifs, une sortie d’hospitalisation.
Cette étude a montré que la prescription de l’UTNC est davantage appliquée quand il s’agit d’une demande d’avis que lors du dépistage précoce. Néanmoins, il existe un bénéfice pour le dépistage. Les diététiciennes gardent une culture de la nutrition orale ; un travail a été entrepris pour augmenter la préconisation de la nutrition entérale.
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