SAŽETAK: U 2021.godini objavljena je Univerzalna definicija i klasifikacija zatajivanja srca (HF) koja
HF definira kao klinički sindrom sa simptomima i/ili znakovima koje uzrokuje poremećaj srca i
...potvrđen povišenim vrijednostima natrijuretskog peptida ili objektivnim pokazateljima kongestije.
Ova definicija i klasifikacija HF-a sa sniženom ejekcijskom frakcijom (HFrEF), blago sniženom, i HF-a s
očuvanom ejekcijskom frakcijom (HFpEF) u skladu je sa Smjernicama Europskog kardiološkog društva
(ESC) za HF. Među ostalim novim preporukama, te su smjernice dale klasu I. preporuke za uporabu
inhibitora natrij-glukoza kotransportera 2 (SGLT2) dafagliglozina i emfagliflozina u bolesnika s HFrEFom.
Kao prva terapija utemeljena na dokazima za HFpEF, u istraživanju EMPORER-Preserved, empagliflozin
je smanjio zajednički ishod kardiovaskularne smrti i hospitalizacija zbog HF-a. Više radova
u 2021. godini pridonijelo je novom i cjelovitom pristupu liječenju HF-a, posebice sakubitril/valsartan,
SGLT2 inhibitori, antagonisti mineralokortikosteroidnih receptora, željezove karboksimaltoze, aktivatori
solubilne gvanilat ciklaze i aktivatora srčanog miozina. U bolesnika hospitaliziranih zbog bolesti
COVID-19, akutni HF i oštećenje miokarda vrlo su česti, dok su miokarditis i dugotrajna oštećenja srca
prilično rijetka pojava.
Liječenje migrene prilagođeno je individualnim potrebama bolesnika. Kako bi se izbjegao nasumičan izbor lijekova, treba odabrati lijek koji ima pouzdanu učinkovitost u zaustavljanju glavobolje i ...popratnih simptoma, koji je dobro podnošljiv i ne utječe na komorbiditete. Farmakološko liječenje može biti usmjereno samo na abortivnu akutnu terapiju ako se migrena rijetko javlja, nema teži klinički oblik i ne uzrokuje značajne poremećaje dnevnih životnih aktivnosti. Ako je onesposobljenost blaga, prvi lijek izbora može biti nesteroidni antireumatik, jednostavni ili kombinirani analgetik. U slučaju jače onesposobljenosti može se odmah dati specifični analgetik iz razreda triptana, koji se također daju u slučaju neuspjeha prve linije akutnog liječenja migrene blažeg intenziteta. Profilaktičko liječenje migrene treba započeti kod učestalih epizodnih i kroničnih oblika migrene i neuspjeha akutne terapije koji se dokumentiraju praćenjem u dnevniku glavobolje. Prva linija liječenja prema dostupnosti lijekova u Hrvatskoj su oralni nespecifični profilaktici iz razreda betablokatora (propranolol i metoprolol) i antiepileptika (topiramat), a u drugoj liniji triciklički antidepresiv (amitriptilin). Ako je terapija neuspješna nakon dva pokušaja liječenja s dva različita oralna profilaktika u bolesnika koji imaju najmanje 4 dana migrene mjesečno, prema stručnim smjernicama treba propisati specifičnu profilaktičku terapiju – monoklonska antitijela na kalcitonin genpovezani peptid (CGRP) (fremanezumab ili galkanezumab) ili na receptor CGRP (erenumab). Specifični profilaktici za migrenu imaju prednost u odnosu na nespecifične: jednostavnu uporabu, brzi početak djelovanja, postojanu učinkovitost, bolju podnošljivost i sigurnosni profil.
Do početka 90-ih godina prevladavalo je uvriježeno mišljenje da su bolesnici s uznapredovalom jetrenom bolesti prirodno autoantikoagulirani i time zaštićeni od tromboembolijskih zbivanja. Međutim, ...novim saznanjima dugogodišnja je paradigma srušena. U bolesnika s cirozom jetre paralelno je reducirana sinteza prokoagulansa i endogenih antikoagulansa, dok je produkcija ekstrahepatalno sintetiziranih faktora, važnih za proces zgrušavanja i fibrinolize, očuvana. U stabilnoj jetrenoj bolesti sustav je „rebalansiran”, ali funkcionira u uskom rasponu homeostaze, što ga čini izuzetno fragilnim te ga i minimalni stres može uvesti u neželjeni ekstrem, trombozu ili krvarenje. Uz navedeno niz je drugih čimbenika koji prate jetrenu bolest, kao što su hemodinamske promjene, oštećenja drugih organa, ponajprije bubrega, te sklonost infekcijama, a koji pomiču ravnotežu prema sklonosti krvarenju ili pojačanom zgrušavanju. Konvencionalni laboratorijski testovi nisu prikladni za procjenu rizika od krvarenja u cirozi, rizični čimbenici za razvoj tromboze nisu nedvojbeno dokazani, a sigurnosni profil antitrombotskih lijekova u cirozi nije precizno utvrđen jer su ti bolesnici uglavnom isključeni iz velikih kliničkih studija. Zbog svega navedenoga dijagnostički i terapijski pristup u ovom je kontekstu kompleksan te nalaže timski rad hematologa, hepatologa i u fazi operativnog liječenja anesteziologa. U ovome preglednom radu osvrnut ćemo se na mehanizme poremećaja hemostaze i fibrinolize u bolesnika s cirozom jetre, incidenciju tromboembolijskih zbivanja, laboratorijsku dijagnostiku te profilaktičke i terapijske opcije u okviru internističke skrbi.
Ustanoviti postiže li se terapijom prednizonom bolji oporavak zamjedbene nagluhosti nakon ratnih blast ozljeda unutarnjeg uha u odnosu na spontani oporavak.
Retrospektivna studija na 115 ispitanika, ...odnosno 183 ozljede unutarnjeg uha sa zamjedbenom nagluhošću nakon ratnih ozljeda. Skupina od 67 ispitanika (107 uha) primala je prednizon 7 dana u dozi 20 mg i nakon toga još 7 dana u dozi 10 mg. Preostalih 48 ispitanika (76 uha) u kontrolnoj skupini nije primalo nikakvu terapiju i kod njih je došlo do određenog stupnja spontanog oporavka.
Iako je u obje skupine ispitanika nakon 4 mjeseca praćenja došlo do značajnog oporavka sluha u odnosu na početno oštećenje (p<0,001), ispitanici koji su primali kortikosteroide (prednizon) imali su značajno bolji oporavak zamjedbene nagluhosti u odnosu na bolesnike u kontrolnoj skupini koji nisu primali nikakvu terapiju (p=0,002). Između početnih i završnih vrijednosti zamjedbene nagluhosti nije postojala korelacija niti u ispitivanoj niti u kontrolnoj skupini.
Terapija glukokortikoidima značajno poboljšava oporavak zamjedbene nagluhosti nakon ratnih blast ozljeda u odnosu na spontani oporavak. Na osnovi početnog nalaza sluha ne može se procijeniti očekivani oporavak sluha niti nakon liječenja glukokortikoidima niti nakon spontanog oporavka bez liječenja.
Cilj istraživanja: Valjalo je utvrditi vrste bubrežnih komplikacija, indikacije za biopsiju, načine liječenja te moguće ishode u bolesnika s Henoch-Schönleinovim purpurnim nefritisom (HSPN). ...Ispitanici i metode: Retrospektivna analiza podataka bolesnika s Henoch Schönleinovom purpurom (HSP) liječenih u Klinikama za pedijatriju Kliničkoga bolničkog centra Zagreb i Kliničkoga bolničkog centra Split, u razdoblju od 2006. do 2017. godine, u kojih se razvila bubrežna bolest prema kriterijima EULAR/PRINTO/PRES-a. Rezultati: Od 378 bolesnika s HSP-om u 81 (21,4%) razvila se bubrežna bolest, u 43 dječaka (53,1%) i 38 djevojčica (46,9%), s medijanom dobi 8,4 godine (2,5 – 16,8). Uočen je statistički značajan porast broja bolesnika s HSP-om tijekom jeseni i zime. Dob bolesnika pri dijagnozi pokazala se kao mogući prognostički čimbenik bubrežne bolesti. S povišenjem dobi bolesnika
veći su izgledi za razvoj bubrežne bolesti, pri čemu se u dobi od 1 do 17 godina sa svakom godinom vjerojatnost razvoja nefritisa povećava u prosjeku oko 2,25%. Jednak broj bolesnika imao je istodobno hematuriju i proteinuriju (44,45%) te izoliranu hematuriju (44,45%), a njih samo 11,1% izoliranu proteinuriju. Biopsija bubrega obavljena je u 37 bolesnika (45,7%), a najviše bioptiranih bolesnika bilo je iz skupine s istodobnom hematurijom i proteinurijom (70,3%). Djeca s izoliranom hematurijom odnosno s izoliranom proteinurijom najčešće su liječena glukokortikoidima, dok su djeca s istodobnom hematurijom i proteinurijom najčešće liječena glukokortikoidima i inhibitorima enzima koji konvertira angiotenzin. Imunosupresivnim lijekovima liječeno je ukupno 16% bolesnika, među kojima je najviše onih iz skupine s istodobnom hematurijom i proteinurijom (69,2%). Samo se u jednog bolesnika (1,2%) razvilo bubrežno zatajenje uz potrebu za primjenom dijalize, dok je ishod ostalih ocijenjen kao dobar. Zaključak: Najvažniji čimbenik konačnog ishoda bolesnika s HSP-om jesu bubrežne komplikacije. Da bi se ovi bolesnici mogli optimalno liječiti, potrebno je donijeti konsenzus o indikacijama za biopsiju bubrega u HSPN-u te validirati postojeće patohistološke klasifikacije radi utvrđivanja koja od njih najbolje korelira s nepovoljnim ishodom bolesti.
Nasljedni (hereditarni) angioedem je bolest karakterizirana periodičnim, nepredvidivim oticanjima mekih tkiva različitih lokalizacija i intenziteta s najčešće samoograničavajućim tijekom trajanja, te ...je u pravilu posredovan bradikininom. Bolest može uzrokovati blagi, estetski ili funkcionalni poremećaj, ali može dovesti i do smrtnog ishoda u slučaju zahvaćanja gornjih dišnih putova i gušenja. Postoje stanja koja oponašaju kliničku sliku hereditarnog angioedema, a mogu biti posredovana različitim molekulama (bradikininom, histaminom i sl.), odnosno uzrokovana drugim mehanizmima nastanka. Cilj je ovog članka na temelju ilustrativnih primjera upozoriti na najčešće oponašatelje kliničke slike hereditarnog angioedema s kojima se susreću liječnici različitih specijalnosti, posebice u radu u hitnoj službi.
Idiopatske upalne miopatije (engl. idiopathic inflammatory myopathies – IIM) su rijetke sustavne autoimunosne bolesti karakterizirane slabošću proksimalnih mišića, znakovima upale i oštećenja mišića ...i drugih organskih sustava, prvenstveno pluća. Rano prepoznavanje bolesti i pravovremeni početak liječenja smanjuju mišićnu upalu, trajna oštećenja mišića i razvoj ekstramuskularnih komplikacija. Temelj farmakološkog liječenja su glukokortikoidi uz dodatak imunosupresivnih i imunomodulirajućih lijekova. Klinički i serološki podtipovi miozitisa vrlo su različiti i ne reagiraju jednako na farmakološku terapiju. Terapijske su vježbe, uz medikamente, važan čimbenik u liječenju IIM-a. Povećanje mišićne snage, smanjenje onesposobljenosti, protuupalni učinci i poboljšanje metabolizma u mišićnim stanicama učinci su tjelovježbe dokazani u mnogim znanstvenim studijama. Vježbe su se pokazale sigurnima i učinkovitima u akutnoj i kroničnoj fazi miozitisa. Rehabilitacijski program vježbi treba individualno prilagoditi svakom bolesniku, a njegov učinak mjeriti validiranim instrumentima. U ovom radu prikazujemo trogodišnji klinički tijek bolesnika s anti-SRP pozitivnim miozitisom, s posebnim osvrtom na akutnu stacionarnu rehabilitaciju u aktivnoj fazi bolesti te donosimo pregled literature.
Osobe s teškim oblikom COVID-19 najčešće se prezentiraju respiracijskom insuficijencijom i razvojem akutnoga plućnog distres sindroma (ARDS), ali su moguće i razne izvanplućne komplikacije. Prikazali ...smo četrdesetdevetogodišnjeg bolesnika s ranije poznatom arterijskom hipertenzijom koji je razvio teški oblik infekcije COVID-19 komplicirane akutnim bubrežnim oštećenjem i kasnije nekontroliranom arterijskom hipertenzijom. Pacijent je hospitaliziran desetog dana bolesti zbog pogoršanja plućne funkcije koja je progredirala do globalne respiracijske insuficijencije i potrebe za orotrahealnom intubacijom. Bolesnik je ispunjavao kriterije ARDS-a. U ranom tijeku liječenja razvio je treći stupanj akutnoga bubrežnog oštećenja prema smjernicama KDIGO. Bilo je potrebno dugotrajno nadomještanje bubrežne funkcije. Uz oporavak diureze zabilježena je značajna proteinurija
uz arterijsku hipertenziju, zbog čega je učinjena imunološka obrada i biopsija bubrega. Biopsija bubrega pokazala je akutno tubularno oštećenje bez značajnih promjena glomerula. Rezultati imunoloških testova bili su neupadljivi. Unatoč redovitoj procjeni volumnog statusa i nadomještanja bubrežne funkcije u bolesnika je perzistirala nekontrolirana arterijska hipertenzija koja je zahtijevala uvođenje niza antihipertenziva. Bolest je dodatno komplicirana krvarenjima iz probavnog i dišnog trakta te sekundarnim bolničkim infekcijama. Četiri mjeseca nakon izlječenja akutne bolesti bolesnik ima sniženu glomerularnu filtraciju (e-GFR 55 ml/min/1,73m2 ) bez albuminurije koja se može svrstati u 3A stadij kronične bubrežne bolesti. Cilj ovog rada bio je prikazati razvoj teškog oblika COVID-19 komplicirane akutnim bubrežnim oštećenjem i razvojem nekontrolirane arterijske hipertenzije u kasnijem
tijeku liječenja. Navedeni poremećaji prezentirali su se u relativno mlađeg, prethodno zdravog pacijenta te također ostavili kronične posljedice na bubrežnu funkciju. Navedeno bi trebalo potaknuti kliničare na razmatranje i uvrštenje redovite evaluacije bubrežne funkcije i arterijske hipertenzije kao sastavnog dijela praćenja bolesnika nakon COVID-19.
S opadanjem incidencije tuberkuloze i broja izolata Mycobacterium tuberculosis u Republici Hrvatskoj povećava se broj izolata netuberkuloznih mikobakterija (NTM). Određivanje kliničkog značenja ...izoliranih vrsta NTM-a složen je i zahtjevan proces koji uključuje istodobnu analizu kliničkih, mikrobioloških i radioloških nalaza te njihovu
korelaciju s cjelovitim dijagnostičkim kriterijima prema smjernicama Američkoga torakalnog društva (ATS) i Američkog društva za zarazne bolesti (IDSA). Regionalne razlike u distribuciji vrsta NTM-a i njihovoj kliničkoj relevanciji relativiziraju općenitost zaključaka o kliničkoj prezentaciji tih vrsta. Budući da u Hrvatskoj još ne postoje podaci o bakteriološkoj distribuciji i prevalenciji vrsta NTM-a te incidenciji plućne mikobakterioze u pojedinim regijama, u ovoj, prema našim saznanjima prvoj regionalnoj studiji, analizirane su najčešće vrste NTM-a izoliranih iz uzoraka dišnog trakta 48 bolesnika u Sisačko-moslavačkoj županiji (SMŽ) u razdoblju od 1. siječnja 2007. do 31. prosinca 2017. godine te je procijenjeno njihovo kliničko značenje temeljem cjelovitih dijagnostičkih kriterija ATS/IDSA. Bakteriološka identifikacija NTM-a u regionalnom okružju ima važno kliničko i prognostičko značenje jer delegira terapijske opcije i važan je alat neposrednom kliničaru pri donošenju odluke o antibiotskom liječenju, praćenju terapijske uspješnosti i procjeni relapsa bolesti. Prema mikrobiološkim kriterijima, 21 bolesnik (40,4%) imao je izolate koji su prediktirali moguću plućnu mikobakteriozu. Primjenom cjelovitih dijagnostičkih kriterija, prema smjernicama ATS/IDSA, vjerojatna bolest dijagnosticirana je kod 12 bolesnika (57,1%), od kojih je tretirano njih petero (23,8%), a ostali su bolesnici praćeni radiološki i bakteriološki bez antibiotske terapije. Temeljem cjelovitih kriterija srednja godišnja incidencija vjerojatne plućne mikobakterioze u SMŽ-u iznosi 0,69 bolesnika na 100.000 stanovnika, a dokazane bolesti 0,29 na 100.000 stanovnika. Od sedam izolacijskih epizoda M. kansasii prava plućna mikobakterioza dokazana je kod tri bolesnika (43%), od tri epizode M. xenopi u jednog bolesnika (33%), a jedina epizoda izolacije M. avium izazvala je klinički važnu bolest (100%). Regionalne razlike u distribuciji i relevantnosti vrsta NTM-a upućuju na važnost ekoloških čimbenika okoliša u incidenciji i kliničkim manifestacijama plućne mikobakterioze pa bi ih stoga trebalo sustavnije istraživati i proučavati.
SAŽETAK
CiljCiljevi ove studije bili su identificirati bolesnike sa sistemskom mastocitozom (SM) u Republici Hrvatskoj (RH) i analizirati njihove kliničke karakteristike.
Ispitanici i ...metodeRetrospektivno su iz osam hematoloških centara u RH identificirani bolesnici sa SM. Analizirane su kliničke karakteristike, te načini i ishodi liječenja ovih bolesnika.
RezultatiUključeno je 20 bolesnika, medijan dobi bio je 40,5 godina (raspon 24–77), a većinu su činile žene (n=12). Dominirali su bolesnici s indolentnom SM (ISM, n=11), dok je učestalost agresivne SM (ASM, n=4), „šuljajuće“ sistemske mastocitoze (SSM, n=3) i SM s pridruženom zloćudnom hematološkom bolešću (SM-AHND, n=2) bila manja. Gotovo su svi bolesnici imali kožni osip, a značajan broj njih i dispeptične smetnje, alergijsku dijatezu, bolove u kostima i osteoporozu. Antihistaminike je primala većina bolesnika, a citoredukciju 10 bolesnika (ISM=3, SSM=2, ASM=4, SM-AHND=1). Većina bolesnika koja je zahtijevala citoreduktivno liječenje primala je interferon alfa-2a (2 ISM, 1 SSM i 3 ASM), dva steroida (1 ISM i 1 SM-AHND), te po jedan imatinib (SSM) i kladribin (ASM). Svi su bolesnici liječeni u prvoj liniji interferonom alfa-2a i kladribinom postigli parcijalnu remisiju, a dva bolesnika liječena imatinibom i steroidom bila su refraktorna na liječenje. Nije bilo prekida liječenja interferonom zbog nuspojava. Nakon medijana praćenja od 33 mjeseca preminulo je troje bolesnika, jedan s ASM i oba s SM-AHND. Medijan preživljenja bolesnika s ISM/SSM nije dostignut naspram bolesnika s ASM/SM-AHND, gdje je iznosio 105 mjeseci (p=0,009).
ZaključakKliničke karakteristike i ishodi liječenja bolesnika sa SM u RH slični su onima iz velikih svjetskih centara. Najčešće korišten citoreduktivni lijek u RH bio je interferon alfa-2a koji se pokazao sigurnim i učinkovitim.
PDF