Nous rapportons une observation originale de maladie de Destombes-Rosai-Dorfman multifocale et réfractaire, associée à un syndrome myélodysplasique. Le traitement de la myélodysplasie a permis une ...très bonne réponse prolongée des 2 pathologies.
Un patient de 35 ans était exploré pour une exophtalmie bilatérale, rapportée histologiquement à une maladie de maladie de Destombes-Rosai-Dorfman. Le bilan d’extension retrouvait une atteinte sinusienne, rénale et ganglionnaire. Il était traité successivement, sans succès, par corticoïdes, colchicine, méthotrexate, infliximab, cladribine et tociluzimab. L’apparition secondaire d’une myélodysplasie (AREB score IPSS intermédiaire-2) faisait proposer un traitement d’induction par aracytine et idarubicine, avec entretien par azacytidine pendant 2 ans. Avec un recul de 5 ans, le patient est en rémission du syndrome myélodysplasique et de la maladie de Destombes-Rosai-Dorfman.
Notre observation discute l’intérêt du traitement du syndrome myélodysplasique, dans la prise en charge des manifestations extra-hématologiques associées.
We report an original observation of multifocal refractory Destombes-Rosai-Dorfman disease associated with a myelodysplastic syndrome. The treatment of myelodysplasia allowed a good and prolonged response of both pathologies.
A 35-year-old patient was investigated for bilateral exophthalmia, histologically related to Destombes-Rosai-Dorfman disease. The extension workup showed sinus, kidney and lymph node involvement. It was treated unsuccessfully with corticosteroids, colchicine, methotrexate, infliximab, cladribine and tociluzimab. The secondary appearance of myelodysplasia (AREB IPSS score intermediate-2) led to induction treatment with aracytin and idarubicin, and maintenance with azacytidine for 2 years. With 5 years of follow-up, the patient is in remission both of the myelodysplastic syndrome and Destombes-Rosai-Dorfman disease.
Our observation discusses the interest of the treatment of myelodysplastic syndrome for the management of associated extra-hematological manifestations.
La maladie de Fabry est une pathologie de surcharge susceptible de provoquer une atteinte du système cochléovestibulaire se manifestant notamment par une surdité de perception et des acouphènes. La ...prévalence et les mécanismes physiopathologiques de l’atteinte ORL sont encore mal connus. Le traitement de la maladie de Fabry par une enzymothérapie ne semble pas diminuer les symptômes ORL des patients, tandis que l’impact de la molécule chaperon reste encore à définir.
Nous avons conduit une étude rétrospective multicentrique chez 47 patients de la cohorte FFABRY ayant bénéficié d’une consultation ORL dans le cadre du suivi de leur pathologie de surcharge. Les informations collectées étaient les suivantes : examen clinique ORL, vidéonystagmoscopie, audiométrie tonale et verbale, vidéonystagmographie ou VHIT (video-head-impulse-test). Une surdité sévère était définie par une baisse d’audition>70dB.
L’âge médian de notre cohorte était de 52 ans, avec une part non négligeable de femmes (48,9 %) et de variants atténués (31,9 %). Au total, 72,3 % des patients présentaient au moins l’un des trois symptômes suivants : hypoacousie, acouphènes ou vertiges. La présence notamment d’acouphènes (36,2 %) ou d’une surdité en audiométrie tonale (61,7 %) semble particulièrement fréquente et précoce dans notre cohorte et ne se limite pas aux seuls phénotypes classiques. Les anomalies identifiées en audiométrie tonale étaient majoritairement des surdités de perception (72,4 %), d’intensité modérée<70dB (79,3 %), touchant principalement les fréquences hautes≥4000Hz (55,2 %). Soixante-six pour cent des patients recevaient une enzymothérapie, tandis que seulement 6,4 % étaient traités par molécule chaperon. L’âge des patients et la présence d’une cardiomyopathie hypertrophique étaient significativement associés à l’existence d’une anomalie en audiométrie tonale. Par ailleurs, une atteinte auditive sévère en audiométrie tonale était significativement plus fréquente chez les patients de sexe masculin.
La surdité de perception est fréquente au cours de la maladie de Fabry et n’est pas limitée aux phénotypes classiques. La mise en place d’un suivi ORL régulier paraît essentielle, notamment pour dépister les patients susceptibles de tirer avantage d’un appareillage auditif. Des études comprenant une plus grande proportion de patients sous molécule chaperon seront nécessaires pour connaître l’impact de ce traitement sur les atteintes cochléovestibulaires.
Les infections à mycobactéries « non tuberculeuses » – ou « atypiques » – sont dues à des mycobactéries de l’environnement et surviennent généralement sur un terrain d’immunodépression locale ou ...générale. Les formes cliniques les plus fréquentes sont des infections pulmonaires, ganglionnaires, cutanées, ostéoarticulaires et des atteintes disséminées. Malgré l’apparition d’antibiotiques efficaces, les échecs thérapeutiques restent fréquents, en raison des problèmes de tolérance et d’interactions médicamenteuses.
La prévalence des infections à mycobactéries non tuberculeuses (MNT) a augmenté depuis l’ère du sida. Actuellement, on les rencontre plus fréquemment chez des patients non infectés par le VIH, connus comme immunodéprimés ou non, ainsi que dans un contexte de iatrogénie. Elles ne sont pas rares dans les services de médecine interne et de gériatrie. Leur expression clinique est large et variée. Certaines espèces mycobactériennes semblent être plus souvent retenues comme pathogènes que par le passé. Lorsqu’une MNT est isolée, sa responsabilité dans la survenue d’une pathologie doit toujours être discernée : des critères ont été définis pour tenter de distinguer infection et colonisation.
Chez les patients infectés par une MNT ne présentant aucun facteur d’immunodépression connu, la recherche systématique d’un déficit immunitaire semble s’imposer, notamment certains déficits congénitaux sur la voie de l’interféron et des interleukines. Dans les infections pulmonaires en échec de traitement et dans les infections disséminées, peut être discuté l’intérêt d’un traitement adjuvant par interféron gamma. De nouvelles molécules anti-infectieuses récemment évaluées peuvent être utilisées dans certains cas difficiles.
Non tuberculous mycobacterial (NTM) infections, also called atypical mycobacterial infections, are caused by environmental mycobacteria and usually occur in cases of general or local immunosupression. These infections usually concern the lungs, the lymphatic system, the skin or the bones tissues. They are sometimes disseminated. In spite of new efficient antibiotics, including macrolides, therapeutic failures are common and favoured by long treatments with their potential adverse effects and drug interactions.
The prevalence of atypical mycobacterial infections is increasing and is also observed in internal medicine and geriatric wards. Their clinical expression can be varied. Nowadays, these infections are more and more frequent in non-infected HIV patients, whether immunosupressed or not. Concerning other localisations of atypical mycobacterial infections, iatrogenic causes seem to be increasing and cases of nosocomial transmissions have also been described. When a NTM is found in a sample, its role in the cause of an infection must be assessed with criterias distinguishing infection from colonisation.
For those who are not locally or generally immunosupressed, it is important to search for an immunological deficiency. Indeed, patients having congenital deficiencies occurring in the interferon and interleukine pathways can develop repeated NTM infections. Therefore, for pulmonary infections in treatment failure and for disseminated infections, an adjuvant treatment by interferon gamma could be proposed. New molecules have recently been tested and can be used in some atypical mycobacterial infections.
La maladie de Rosai-Dorfman-Destombes (RDD) est une histiocytose non langerhansienne du groupe « R » 1. Elle est caractérisée le plus souvent par une atteinte ganglionnaire cervicale massive, isolée.
...Dans la forme disséminée, diverses atteintes systémiques peuvent s’observer (peau, sinus, SNC, os…). Nous rapportons une observation originale de RDD disséminée, particulière par différents points, non classiques : présentation initiale mimant une maladie d’Erdheim-Chester, caractère réfractaire à plusieurs lignes thérapeutiques, association secondaire à une myélodysplasie, et rémission prolongée de la RDD après traitement de la myélodysplasie.
Un patient de 35 ans était exploré en 2006, pour exophtalmie bilatérale, asymétrique (G>D). Il avait comme antécédent, un syndrome dépressif sévère.
L’imagerie retrouvait une infiltration rétro-orbitaire gauche, sinusienne et périrénale bilatérale, des adénopathies cervicales et médiastinales, puis une dacryocystite bilatérale. La CRP était à 75mg/L, avec hypergammaglobulinémie polyclonale à 31g/L. Il n’y avait pas de stigmates d’auto-immunité (Ac antinucléaires, Coombs…)…
La biopsie orbitaire était typique d’une RDD, avec histiocytose massive CD68+, S100+, CD1a− et empéripolèse, sans élément pour une maladie associée aux IgG4.
La recherche d’une mutation de BRAF n’était pas réalisée sur les biopsies.
Les radiographies des os longs et la scintigraphie osseuse ne retrouvaient pas d’anomalies évocatrices d’Erdheim-Chester. L’échocardiographie, et l’IRM encéphalique étaient normales.
Le TEP scan montrait des hyperfixations orbitaires, rénales, ganglionnaires.
Il était traité sans amélioration de 2007 à 2012, par plusieurs lignes successives : corticothérapie, colchicine, méthotrexate SC 25mg, infliximab 5mg/kg, cladribine SC, tociluzimab IV (jusqu’en octobre 2012).
Un myélogramme réalisé en 2012 du fait d’une anémie (sous cladribine) était normal.
En avril 2014, du fait d’une anémie persistante avec neutropénie à 0,8 G/L, un myélogramme, permettait de porter le diagnostic de syndrome myélodysplasique, de type AREB 2, à cytogénétique normale (score IPPS à 2). Il n’y a pas eu de NGS myéloïde.
Il était traité en juin 2014, en induction par aracytine et idarubicine, puis azacitidine en entretien pendant 2 ans, jusqu’en août 2016.
Ce traitement a permis une rémission complète du syndrome myélodysplasique et de la RDD avec un recul actuel de 5 ans.
Notre observation montre les difficultés, à la fois nosologiques et thérapeutiques de la RDD. Son association à une myélodysplasie n’est pas classique. La réponse complète prolongée de la RDD à l’intensification thérapeutique du SMD, puis à l’azacitidine est inattendue. La pathogénie de la RDD n’est pas connue, mais elle est probablement multifactorielle : prolifération clonale, dérèglement auto-immun… ?
Hereditary angioedema due to C1 inhibitor deficiency (C1-INH-HAE) causes swelling in the skin and upper airways and pain in the abdomen because of mucosal swelling. C1-INH-HAE is frequently ...misdiagnosed, leading to delays in diagnosis, inadequate treatment, and unnecessary procedures.
To evaluate the history of misdiagnosis in patients participating in the Icatibant Outcome Survey (IOS).
The IOS is an observational study in which safety and effectiveness of icatibant have been evaluated since 2009. As part of the IOS, patients record any misdiagnoses received before being diagnosed as having C1-INH-HAE.
In January 2016, a total of 418 of 633 IOS patients with C1-INH-HAE type I or II had provided misdiagnosis data. Of these, 185 of 418 (44.3%) received 1 or more prior misdiagnoses. The most common misdiagnoses were allergic angioedema (103 of 185) and appendicitis (50 of 185). A variety of other misdiagnoses were reported, including a substantial number of gastrointestinal disorders (excluding appendicitis). Misdiagnosis rates were similar between males (41.1%) and females (46.5%) and between C1-INH-HAE type I (43.7%) and type II (51.6%). Patients with family members diagnosed as having C1-INH-HAE were significantly less likely to be misdiagnosed than patients without a family history (140 of 366 41.7% vs 38 of 58 65.5%, respectively; P = .001). Patients with a prior misdiagnosis had longer median delay to C1-INH-HAE diagnosis (13.3 years) than patients without (1.7 years; P < .001).
From this large database, approximately 50% of patients with C1-INH-HAE type I or II have previously had their conditions misdiagnosed, most commonly as allergic angioedema or appendicitis. Misdiagnosis results in marked delays in receiving the correct diagnosis, during which time patients cannot access effective, lifesaving treatment.
ClinicalTrials.gov: NCT01034969.
La maladie de Gaucher (MG) est une pathologie héréditaire du métabolisme touchant la glucocérébrosidase par mutation du gène GBA1. Cette mutation entraîne une accumulation de glucosylcéramide dans ...les lysosomes provoquant une dysfonction cellulaire, une infiltration tissulaire, et ainsi les différentes manifestations de la maladie : hépatosplénique, troubles osseux (ostéonécrose, douleur osseuse, ostéoporose, etc.), cytopénies, atteinte neurologique, etc. Il existe trois types de MG, le type 2 et 3 touchant les enfants avec des pronostics neurologiques sévères. En revanche, le type 1 atteint à des degrés variables les individus pouvant donner des tableaux symptomatiques à tout âge 1. Les comorbidités de la pathologie sont connus et ces patients auraient une espérance de vie diminuée 2. Cependant peu d’études s’intéressent spécifiquement aux causes de décès de ces patients, et notamment depuis l’avènement des thérapies spécifiques de la pathologie 3.
Le but de cette étude est d’étudier les causes de décès au sein des patients enregistrés dans le registre français du Centre d’évaluation du traitement de la maladie de Gaucher (CETG).
Tout patient enregistré dans le registre national français comme décédé jusqu’au 1er mai 2022 et atteint d’une MG de type 1 était inclus dans l’étude. En cas de données manquantes dans le dossier numérisé du registre, les spécialistes référents du patient étaient contactés afin de les récupérer si possible. Les données disponibles au diagnostic (dont génétique) et lors du suivi (complications, thérapeutiques, etc) ont été recueillies.
Sur 670 patients inclus dans le registre national, 512 avaient une MG de type I de la maladie et 63 patients étaient inscrits comme décédés. Après consultation des dossiers et réception des réponses des différents médecins référents, nous avons pu collecter 40 causes de décès. Tout d’abord, il y a 11 (27,5 %) décès en lien avec une néoplasie : 2 lymphomes, dont 1 lymphome T angio-immunoblastique, 1 carcinome hépatocellulaire évoluant sur une cirrhose, 1 cancer de l’ovaire, 4 cancers pulmonaires, 1 cancer colique, 1 ostéosarcome et 1 glioblastome. Ensuite, 10 (25 %) décès sont liés à des troubles neurocognitifs du spectre parkinsonien ou mal étiquetés. Puis, 7 (17,5 %) patients sont décédés de causes infectieuses, dont 1 pneumopathie COVID, et 5 (12,5 %) en lien avec une hémorragie. Enfin, 7 (17,5 %) patients sont morts de causes diverses : 3 d’insuffisance hépatique, 1 surdosage médicamenteux, 1 embolie pulmonaire, 1 arrêt cardio-respiratoire, 1 d’altération de l’état général inexpliqué.
Chaque patient a été comparé à l’espérance de vie à un an et à la naissance calculée par l’INED et INSEE lui correspondant. Dans ce modèle on ne retrouve pas de diminution de l’espérance de vie des patients atteints de maladie de Gaucher par rapport à la population générale. En revanche, il existe une différence sur l’âge de décès en fonction de la réalisation ou non d’une splénectomie (p=0,0315) soit 71,3ans (± 11) pour les non splénectomisés et 60ans (± 17,1) pour les splénectomisés, sans sur-risque de décès par cause infectieuse.
Les patients atteints d’une MG de type I n’ont pas de diminution de leur espérance de vie dans notre étude. Ces patients décèdent essentiellement de cause néoplasique mais sans sur-représentation par rapport à la population générale. La splénectomie est associée une diminution de l’espérance de vie dans notre étude et les causes cardiovasculaires ne sont quasiment pas représentés. Cependant, les causes neurologiques sont sur-représentées par rapport à la population générale, possiblement en lien avec des atteintes spécifiques de la maladie.
La maladie de Fabry est une maladie héréditaire du métabolisme (Xq22,1) causée par des variants pathogènes du gène GLA à l’origine d’un déficit enzymatique en alpha-galactosidase A lysosomale. La ...maladie de Fabry classique se développe lorsque l’activité enzymatique est inférieure à 1 % et cause, entre autre, dans l’ordre chronologique d’apparition, des acroparesthesies douloureuses, un risque d’accident vasculaire cérébral précoce, une néphropathie évoluant vers l’insuffisance rénale terminale, une cardiopathie hypertrophique avec troubles du rythme et de conduction. Un autre phénotype, non-classique, a été décrit chez des patients avec activité enzymatique résiduelle non nulle>1 % et se caractérise par une cardiopathie hypertrophique quasi-exclusive. La maladie de Fabry pourrait expliquer 1 % des cardiopathies hypertrophiques inexpliquées. Le lysoGb3 est un marqueur plasmatique élevé au cours de la maladie de Fabry, plus élevé chez les hommes que chez les femmes et plus élevé au cours du phénotype classique que du non classique. Cependant, une zone grise demeure ne permettant pas toujours de distinguer les phénotypes. Aussi, le lysoGb3 ne reflète pas l’activité de la maladie. L’absence de corrélation génotype-phénotype certaine ou de biomarqueur discriminant rend difficile la classification phénotypique et la prise en charge des patients pré-symptomatiques. Nous souhaitions étudier l’intérêt du dosage plasmatique de la sphingosine-1-phosphate (S1P) chez les hommes Fabry.
Nous avons dosé la S1P chez 41 hommes avec une maladie de Fabry dont vingt de phénotype classique (âge médian 48,1 ans, espace interquartile IQ : 43,0–59,8) et 21 de phénotype non-classique (37,6 ans ; IQ : 29,5–46,1 ; p=0,003). Les taux de S1P étaient plus élevés chez les patients de phénotype non-classique (médiane 200,3ng/ml ; IQ : 189,6–227,9) que chez les patients classiques (169,4ng/ml ; IQ : 121,1–203,3, p=0,02). Les taux de S1P n’étaient pas corrélés à l’âge des patients, à la durée cumulée de traitement spécifique éventuelle, à la créatinine, au compte leucocytaire ou aux taux de lysoGb3 plasmatiques. Les taux de S1P étaient corrélés à l’épaisseur du septum interventriculaire (SIV) estimé en échocardiographie (r=0,46 ; p=0,02 ; n=24). Les patients avec cardiopathie hypertrophique avaient des taux plus élevés de S1P (200,3ng/ml IQ : 189,6–227,9 vs 168,6 IQ : 126,1–2203,6 ; p=0,04). L’âge des patients était le seul facteur de risque significatif associé à la cardiopathie hypertrophique en utilisant un modèle de régression logistique multivariée incluant le taux de S1P, l’âge et le phénotype clinique (OR 1,33 ; p<0,02). Le taux de S1P était positivement associé au phénotype non-classique (OR=1,05 95 % CI : 1,01–21,10) ; p<0,03) tandis que le lysoGb3 plasmatique était négativement associé au phénotype non-classique (OR=0,97 95 %CI : 0,95–0,99 ; p<0,03).
La S1P est donc plus élevée chez les patients non-classiques que chez les patients classiques, indépendamment du lysoGb3. Nous pensons donc que la S1P est associée à la physiopathologie du phénotype non-classique plus qu’à l’existence d’une cardiopathie hypertrophique. Jusqu’à ce jour, la physiopathologie de la maladie de Fabry n’a été comprise qu’au travers une théorie quantitative ne prenant en compte que le degré d’activité enzymatique résiduelle produisant un excès de substrat Gb3 et de son dérivé lysoGb3 réputés pathogènes. Cette théorie quantitative n’explique pas le développement isolé et tardif de la cardiopathie des patients non-classiques avec activité résiduelle plus élevée et lysoGb3 plus bas. Comme le lysoGb3, la S1P a déjà été incriminée dans l’hypertrophie myocardique dans des modèles murins. S’il nécessite confirmation, ce travail ouvre la voie à une prise en charge personnalisée des patients et à de nouvelles pistes thérapeutiques.
De précédentes études ont déjà démontré une prévalence augmentée des gammapathies monoclonales (11,5 à 19 %) et un sur-risque de myélome multiple (risque relatif de 6 à 51) chez les patients ...présentant une maladie de Gaucher. L’objectif principal de cette étude était d’évaluer l’incidence des hémopathies lymphoïdes malignes chez les patients de la cohorte française de la maladie de Gaucher présentant une gammapathie monoclonale associée à une maladie de Gaucher de type 1.
Nous avons réalisé une étude de cohorte nationale multicentrique rétrospective (01/01/1980–31/12/2018), incluant les patients recensés dans le registre français de la maladie de Gaucher présentant une gammapathie monoclonale associée à une maladie de Gaucher de type 1. Le critère de jugement principal était l’incidence des hémopathies lymphoïdes malignes observées au cours du suivi, que nous avons comparé à l’incidence connue de 1/100 patients-années chez les patients présentant une gammapathie monoclonale dans la population générale. Le critère de jugement secondaire était la mortalité en lien une hémopathie lymphoïde maligne.
Parmi les 502 patients du registre français de la maladie de Gaucher, 57 présentant une gammapathie monoclonale ont été inclus. Sur une durée de suivi totale de 822 patients-années, 3 hémopathies lymphoïdes malignes (1 myélome multiple, 1 lymphome du MALT et 1 leucémie lymphoïde chronique) sont survenues, soit une incidence de 0,365/100 patients-années, statistiquement non-supérieure à l’incidence de la population générale (p=0,988). La mortalité en lien avec une hémopathie lymphoïde maligne était de 1 cas sur l’ensemble de la cohorte, soit une incidence de 0,122/100 patients-années.
L’incidence des hémopathies lymphoïdes malignes chez les patients présentant une gammapathie monoclonale n’est pas supérieure dans le cadre de la maladie de Gaucher de type 1 par rapport à la population générale.
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