Endobronchial stenoses are rare in the course of Wegener's granulomatosis, and they occur even more rarely than subglottic stenoses.
We report seven cases of endobronchial stenoses in the setting of ...Wegener granulomatosis. Neither the pulmonary symptoms nor the systemic manifestations of vasculitis were specific. However 6/7 patients presented a wheezing or an hemoptysis. Bronchial endoscopy has permitted the diagnosis in all cases. Local evolution was cicatricial and symptomatic stenosis in 3 cases (42,8%).
Thus these lesions must be research in any case of pulmonary abnormality in the course of Wegener's granulomatosis, because they may lead to a pejorative prognosis. Moreover general and local treatment must be given early (at the inflammatory stage). After this stage, the local treatments are difficult and not efficient.
Transfusion-related acute lung injury is a post-transfusion interstitial lung injury.
We reported a post-transfusion acute lung injury in a 23-years old woman having a chronic thrombotic ...microangiopathy related to an ADAMTS 13 constitutional deficiency receiving monthly plasma infusion for six years. The temporal relationship between the lung injury and the infusion of fresh frozen plasma led to the diagnosis of transfusion-related acute lung injury. The finding in the donor of the transfused plasma of an anti-HLA class II antibody recognizing HLA-DR52 present on leucocytes of the recipient suggests a causal relationship between this antigen-antibody conflict and the triggering of the TRALI. This chronic pathologic state requiring monthly plasma transfusions for thrombotic accident prevention raises the question of the selection of plasma obtained from non-immunized donors.
The occurrence of a post transfusion pulmonary edema without cardio-vascular overload, must lead to consider a TRALI especially in predisposing clinical situations. In the case reported the role of constitutional ADAMTS 13 deficiency in genesis of TRALI is considered.
L'œdème pulmonaire aigu lésionnel post-transfusionnel a, par le passé, été souvent méconnu faute d'une définition précise tant au plan clinique qu'au plan étiologique. Des données récentes ont ...souligné sa relative fréquence et des études cliniques et biologiques plus attentives ont contribué à une meilleure compréhension de ses mécanismes.
Le mot Trali utilisé pour désigner cet œdème est l'acronyme de l'anglais «
transfusion-related acute lung injury
»
; nous utiliserons ici le substantif Trali pour le désigner car celui-ci est passé dans le vocabulaire courant. Le Trali est un œdème pulmonaire lésionnel survenant dans les six heures suivant la mise en œuvre une transfusion sanguine, cette relation temporelle, en l'absence d'autre cause, suffit à définir le Trali. Cette définition inclut une désaturation du sang artériel et exclut toute participation cardiogénique ou surcharge vasculaire. La relation temporelle sous-entend une relation causale entre la transfusion et l'œdème, mais celle-ci n'est pas univoque et le déclenchement peut être lié à plusieurs catégories de facteurs dont deux sont bien identifiées
: un conflit immunologique d'une part, une activation des polynucléaires neutrophiles par des facteurs lipidiques ou le ligand soluble de CD40 d'autre part. Il est également admis que le Trali ne se déclenche que dans un contexte favorisant dont le substratum commun pourrait essentiellement être une leucostase préalable. Le traitement du Trali est celui des œdèmes pulmonaires lésionnels, oxygénothérapie et assistance respiratoire.
Une meilleure connaissance du Trali offre l'occasion de mieux cerner la participation transfusionnelle dans les œdèmes pulmonaires survenant dans des situations critiques et complexes et permet d'envisager les conditions d'une prévention plus efficace par une meilleure définition à la fois des patients et des produits sanguins à risque.
The transfusion-related acute lung injury frequency was for a long time underestimated since it lacked both a widely accepted clinical definition and a comprehensive etiologic description. Recent clinical and biological data have underlined its frequency and have allowed a better understanding of its mechanisms.
Trali is an interstitial lung injury occurring within 6 hours after the beginning of a blood transfusion. This time relationship between blood injection and the occurrence of lung edema is sufficient for a positive diagnosis, if any other cause of interstitial lung edema have been excluded. The clinical definition relies on a desaturation of arterial blood associated to a lack of any cardiac failure or circulation overload. The link between transfusion and lung edema is not univocal and several categories of mechanisms have been discussed. At least 2 of them are well identified; the first one is an immune conflict, and the second one is an activation of neutrophils by injection of biological modifiers such as lipids or CD40 soluble ligand. Evidences exist for the occurrence of Trali only in predisposing condition that mostly consists of a preceding leucostase in lung capillaries. Trali is treated like other lung interstitial edema by oxygen therapy and mechanical ventilation.
A better knowledge of Trali offers the opportunity of improving the understanding of the role of blood transfusion in lung edema occurring in complex situations and open the way for a better definition of at risk patient and at risk blood components.
Le Trali est un syndrome d'œdème pulmonaire aigu lésionnel post-transfusionnel.
Nous rapportons une observation d'une femme de 23 ans ayant une microangiopathie thrombotique congénitale par déficit ...constitutionnel en ADAMTS 13, traitée depuis six ans par perfusions mensuelles de plasma frais congelé sécurisé. Les circonstances de survenue, l'absence d'autre cause d'œdème pulmonaire et la relation chronologique avec la transfusion de plasma d'aphérèse ont fait retenir le diagnostic de Trali. La mise en évidence dans le plasma transfusé d'un anticorps anti-HLA de classe II anti-DR52 réagissant avec les leucocytes de la malade porteurs de l'antigène correspondant permettait d'imputer l'accident à un conflit antigène–anticorps.
La survenue d'un œdème pulmonaire post-transfusionnel, en l'absence de surcharge vasculaire, doit faire évoquer un Trali, surtout en présence d'un terrain favorisant. Dans le cas rapporté ici, le rôle favorisant du déficit constitutionnel en ADAMTS13 dans la genèse du Trali est discuté.
Transfusion-related acute lung injury is a post-transfusion interstitial lung injury.
We reported a post-transfusion acute lung injury in a 23-years old woman having a chronic thrombotic microangiopathy related to an ADAMTS 13 constitutional deficiency receiving monthly plasma infusion for six years. The temporal relationship between the lung injury and the infusion of fresh frozen plasma led to the diagnosis of transfusion-related acute lung injury. The finding in the donor of the transfused plasma of an anti-HLA class II antibody recognizing HLA-DR52 present on leucocytes of the recipient suggests a causal relationship between this antigen-antibody conflict and the triggering of the TRALI. This chronic pathologic state requiring monthly plasma transfusions for thrombotic accident prevention raises the question of the selection of plasma obtained from non-immunized donors.
The occurrence of a post transfusion pulmonary edema without cardio-vascular overload, must lead to consider a TRALI especially in predisposing clinical situations. In the case reported the role of constitutional ADAMTS 13 deficiency in genesis of TRALI is considered.
Antisynthetase syndrome Imbert-Masseau, Agathe; Hamidou, Mohamed; Agard, Christian ...
Joint Bone Spine,
06/2003, Letnik:
70, Številka:
3
Book Review, Journal Article
Recenzirano
Seven autoantibodies directed against synthetases have been identified to date, the best known being anti-Jo1. Synthetases play a vital role in protein synthesis by catalyzing the acetylation of ...transfer RNAs (tRNAs). The most common form of antisynthetase syndrome is characterized by anti-Jo1 production, interstitial lung disease (ILD), inflammatory muscle disease, and, in many cases, fever, polyarthritis, Raynaud’s phenomenon, and thick cracked skin on the fingers (mechanic’s hands). The interstitial lung disease is generally of the “usual interstitial pneumopathy” type and shares similarities with idiopathic pulmonary fibrosis or scleroderma-related pulmonary disease. It governs the prognosis of the disease, being associated with an excess mortality rate of about 40%. The pathogenic mechanisms underlying antisynthetase syndrome remain unknown but may involve cell-mediated immunity. The treatment is not standardized. The ILD responds to glucocorticoids in some patients but requires other immunosuppressant drugs in others.
Le Purpura thrombopénique immunologique (PTI) peut affecter les femmes en âge de procréer. L’effet de la grossesse sur les femmes avec un diagnostic pré-gestationnel de PTI reste incertain et n’a ...jamais été étudié prospectivement.
Évaluer l’effet de la grossesse sur l’évolution du PTI.
Étude cas-contrôles prospective multicentrique observationnelle (ClinicalTrials.gov NCT02892630) menée par 33 centres appartenant au réseau du centre référence des cytopénies auto-immunes de l’adulte. Sur une période de 2 ans, 131 femmes enceintes avec un diagnostic pré-gestationnel de PTI et 131 femmes contrôles en âge de procréer ayant un PTI mais sans grossesse évolutive ont été incluses. Les critères d’appariement incluaient 1) un antécédent de splénectomie, 2) le statut du PTI (défini comme non répondeur, répondeur ou répondeur complet en fonction du nombre de plaquette et de la nécessité de modification thérapeutique dans les 2 derniers mois) et 3) la durée du PTI (persistant<1 an ou chronique). Les cas et les contrôles ont été suivis pendant 15 mois. Le nombre de plaquette, la survenue de complications hémorragiques et la nécessité d’une modification ou d’une intensification thérapeutique ont été suivis. Le critère de jugement principal était la survenue d’une aggravation du PTI définie par un score combiné incluant la survenue d’un événement hémorragique et/ou la survenue d’une thrombopénie<30G/L et/ou un changement de statut de la maladie. Pour ce dernier critère, les éventuelles modifications thérapeutiques justifiées uniquement par une préparation à l’accouchement n’ont volontairement pas été prises en compte.
Une aggravation du PTI a été significativement plus fréquente chez les femmes enceintes comparés aux contrôles, 52,7 % versus 38,2 % (p=0,05). L’aggravation était observée principalement pendant le 2e et le 3e trimestre. Cependant la fréquence des thrombopénies sévères (28,2 % versus 25,2 % p=0,69) et l’incidence d’évènement hémorragique (22,9 % versus 15,3 %, p=0,15) étaient similaires dans les 2 groupes, ainsi que l’incidence de survenue de saignements sévères (définis par une score hémorragique de Khellaf>7) (16 % vs 9,2 %, p=0,69). En revanche la nécessité d’une modification ou d’une intensification thérapeutique (n’incluant pas la préparation à l’accouchement) a été significativement plus fréquente chez les femmes enceintes comparées aux contrôles 32,1 % versus 20,6 % (p=0,01). Il faut cependant souligner qu’aucune augmentation des complications associées à cette hausse d’intervention thérapeutique tels qu’une HTA ou un diabète n’a été observée chez les femmes enceintes par rapport aux témoins. Enfin, comparé à la période pré-gestationnelle, une aggravation du statut du PTI à 6 mois post-partum était notée chez 16,8 % des femmes enceintes. Cette fréquence était comparable à celle observée dans le groupe témoin après 15 mois de suivi (16,8 %, p=0,57).
Cette étude prospective démontre pour la première fois que les femmes avec un PTI sont plus intensivement traitées durant la grossesse comparées à un groupe contrôle apparié. Ceci ne coïncide cependant pas avec une aggravation clinique ou biologique chez les femmes enceintes. A 6 mois du post-partum, la fréquence d’aggravation du PTI était faible et similaire à celle observée chez les contrôles témoignant du bon pronostic du PTI au cours de la grossesse. Les recommandations internationales et françaises du PNDS pour la prise en charge thérapeutique des femmes enceintes atteintes d’un PTI recommandent un traitement pour les femmes ayant un nombre de plaquette<30 G/L. Nos résultats posent la question de la pertinence de cette stratégie thérapeutique qui pourrait conduire à un « surtraitement » bien que nous ne pouvons pas exclure qu’elle contribue à prévenir la survenue de complications hémorragiques pendant la grossesse.
La thrombopénie immunologique néonatale (TINN) définie par un nombre de plaquettes<100G/L est une complication potentiellement grave chez les nouveau-nés (NN) de femmes atteintes de purpura ...thrombopénique immunologique (PTI) avec une fréquence rapportée dans la littérature de 15 à 30 % des grossesses. Une grossesse antérieure avec TINN ou un PTI réfractaire à la splénectomie chez la mère ont été décrits comme associés à la survenue d’un TINN mais uniquement sur des données rétrospectives.
Une étude multicentrique prospective observationnelle (ClinicalTrials.gov NCT02892630) a été conduite dans 33 centres appartenant au réseau du centre de référence des cytopénies auto-immunes de l’adulte. Sur une durée de 2 ans, 180 femmes enceintes avec un diagnostic de PTI pré-gestationnel ont été incluses et 171 ont été suivies jusqu’à leur accouchement. Le nombre de plaquettes des NN était disponible pour 136 femmes. Les facteurs de risque de développer une TINN ont été évalués ainsi que les complications observées chez les NN et les traitements qui leur ont été administrés.
Une TINN, a été observée chez 37 nouveau-nés (27,2 %). Une TINN plus sévère avec des chiffres de plaquettes<50g/l et<30g/l, a été rapportée chez respectivement 19 (14 %) et 13 (9,6 %) NN. Des immunoglobulines intraveineuses ont été administrées à 18 NN avec un nombre médian de plaquette de 25,5g/l (6 à 56). Une transfusion de plaquettes a été réalisée chez 8 NN avec un nombre médian de plaquettes de 13,5g/l (6 à 50). La TINN s’est compliquée d’un événement hémorragique chez seulement 2 NN, conduisant à un décès. Une aggravation du statut du PTI chez la mère durant la grossesse et un antécédent de TINN lors d’une grossesse antérieure ont été identifiés comme facteur prédictif de survenue de TINN <50g/l en analyse univariée mais seul un antécédent de TINN était confirmé comme prédictif en analyse multivariée (odds ratio (OR) ajusté 4,55 ; Intervalle de confiance (IC) à 95 % 1,48–13,92 ; p=0,008). L’aggravation du PTI chez la mère durant la grossesse était le seul facteur prédictif de TINN<30g/l en analyse multivarié (OR ajusté 3,99 ; IC 95 % 1,04–15,36 ; p=0,044).
Notre étude confirme qu’un antécédent de TINN lors d’une précédente grossesse est un facteur de risque de TINN. Nous identifions pour la première fois que l’aggravation du PTI chez la mère au cours de la grossesse est un facteur de risque de TINN sévère. En revanche, nous ne confirmons pas un antécédent de splénectomie comme associé avec une augmentation du risque de TINN comme suggéré dans des études rétrospectives (Loustau et al, Br J Haematol 2014 ; 166 929–35). Nos résultats confirment que la survenue d’une grossesse chez une femme avec un diagnostic pré-gestationnel de PTI est associée avec un risque acceptable de saignement sévère chez les NN avec TINN. Une surveillance rapprochée de la grossesse et de l’accouchement des femmes suivies pour un PTI et de leur NN est recommandée, en particulier chez les femmes qui ont un antécédent de TINN lors d’une grossesse antérieure ou chez qui on observe une aggravation de leur PTI durant la grossesse.
Natural Killer (NK) cells have been shown to exert antiviral and antitumoural activities. Nevertheless most available data are derived from mouse models and functions of these cells in human remain ...unclear. To evaluate the impact of low circulating NK cell counts and to provide some clues to the role of NK cells in natural conditions, we studied a large cohort of patients with common variable immunodeficiency (CVID) included in a multicenter cohort of patients with primary hypogammaglobulinaemia. Patients were classified into three groups on the basis of their NK cell counts: severe and mild NK cell lymphopenia (<50 and 50–99×106/L respectively), and normal NK cell counts (>100×106/L). Clinical events were analyzed and compared between these three groups of patients. During study period, 457 CVID patients were included: 99 (21.7%) with severe NK cell lymphopenia, 118 (25.8%) with mild NK cell lymphopenia and 240 (52.5%) with normal NK cell counts. Non-infectious complications (57% vs. 36% and 35%), and, particularly, granulomatous complications (25.3% vs. 13.6% and 8.8%), were more frequent in patients with severe NK cell lymphopenia than in other groups. Invasive infections (68.7% vs. 60.2% and 48.8%), including bacteraemia (22.2% vs. 5.9% and 8.3%) and infectious pneumonia (63.6% vs. 59.3% and 44.2%), were also more frequent in this population. However, no difference was observed for viral infections and neoplasms. Low circulating NK cell counts are associated with more severe phenotypes of CVID, which may indicate a protective role of these immune cells against severe bacterial infections and other complications and non-redundant immune functions when the adaptive immune response is not optimal.
•CVID patients with low NK cell counts present increased rates of severe bacterial infections and granuloma.•Mortality appears to be especially high in CVID patients with both severe CD4+ T cell and NK cell deficiency.•NK cells could have non-redundant immune functions in patients with non-optimal adaptive immune response.
Forty years after their discovery, the functions of Natural Killer (NK) cells in natura remain poorly understood. Association studies linking clinical symptoms and defects in NK cell numbers or function are exceptional and poorly described in large cohorts of human patients. Our study analyzes the correlation between NK cell lymphopenia and clinical events in a large cohort of immunocompromised patients. We report the unexpected findings that severe invasive bacterial infections, especially bacteremia episodes, and non-infectious complications, especially granulomatous complications, are more frequent in common variable immunodeficiency patients with severe NK cell deficiency. These findings in natura highlights that NK cells may play a pivotal role in immunity in immunocompromised individuals, when the adaptive immune system is not optimal.
La maladie de Fabry (OMIM #301500) est une maladie génétique rare (gène GLA, Xq22.1 300644) liée à un défaut enzymatique en alpha-galactosidase A lysosomale (aGal). Acroparesthesies, insuffisance ...rénale, cardiopathie hypertrophique et accidents vasculaires précoces caractérisent classiquement la maladie grèvant qualité et espérance de vie. Depuis les années 2000, l’individualisation de phénotypes cliniques « atypiques » chez les hommes, caractérisés par une activité enzymatique résiduelle non nulle et se résumant en une atteinte d’organe isolée – le plus souvent cardiaque – a modifié l’épidémiologie, devenant aujourd’hui majoritaire. Ces présentations intuitivement moins sévères n’ont pas fait l’objet d’étude spécifique et n’ont pas été dissociées des formes classiques lors des études thérapeutiques. Le but de notre étude était la définition de critères objectifs de classification des patients et la description des caractéristiques de la cohorte française FFABRY.
Les critères de classification étaient mis en évidence par clusterisation automatisée des patients après analyse en composantes principales (ACP) sur les données exhaustives puis validation en analyse de composantes multiples (ACM) en incluant l’ensemble des données cliniques et paracliniques objectives des hommes de la cohorte multicentrique FFABRY inclus entre décembre 2014 à mai 2017.
Cinquante-quatre hommes (âge médian 44,4 ans, Q1–Q3 : 32,8–52,0–ans) ont été inclus dans l’analyse. La durée médiane de suivi était de 5,5 ans (Q1–Q3 : 1,8–11,4 ans). Trois groupes homogènes de patients étaient mis en évidence : le premier caractérisé par l’absence de cornée verticillée, d’acroparesthésie, d’angiokératome, de transplantation rénale, d’AVC, la présence de cardiopathie hypertrophique, d’un débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe)>45mL/min/m2 et de mutation faux-sens correspondait à la description du phénotypique non-classique. Le second – caractérisé par un âge jeune, un antécédent d’acroparesthésies, d’angiokératomes, d’un DFGe>45mL/min/m2, sans cardiopathie ni transplantation rénale – et le troisième – caractérisé par un antécédent d’acroparesthésies, de cornée verticillée, d’insuffisance, de transplantation rénale et un âge supérieur – correspondaient tous les deux à la description du phénotype classique dont les atteintes d’organe étaient fonction de l’âge. L’absence conjointe d’antécédent d’acroparesthésies et de cornée verticillée permettaient l’identification de patient non classique avec une sensibilité de 82,3 % et une spécificité de 95 % (aire ROC 88,7 %).
Ainsi défini, on identifiait 29 patients classiques (âge médian 39,8 ans Q1–Q3 : 29,5–46,3 ans) et 25 patients non classiques (âge médian 51,8 ans 43,0–60,8). Leurs âges médians au diagnostic étaient respectivement de 28,6 ans 20,0–40,3 ans et 45,4 ans 32,7–55,8 ans. Le phénotype non-classique était plus fréquemment associé à des mutations sensibles au migalastat (17/25 vs 6/24, p=0,004). Des angiokératomes étaient préférentiellement identifiés chez les patients classiques (79,3 % vs 33,3 %, p=0,0007). En excluant les 8 patients en insuffisance rénale terminale et transplantés, tous classiques, on estimait l’évolution du DFG à −2,4mL/min/m2/an (r2=0,66, p<0,0001) chez les classiques contre −1,7mL/min/m2/an (r2=0,61, p<0,0001) chez les non-classiques, prévoyant ainsi un DFG<60mL/min entre 38,7 et 55,8 ans chez les classiques contre 68,8 et 84,2 ans chez les non-classiques (p<0,01). La survenue d’une cardiopathie hypertrophique était plus précoce chez les patients classiques (médiane de survie sans CMH estimée à 31,9 vs 44,3 ans) possiblement liée à une surveillance précoce. À 60 ans, plus de 25 % des hommes avaient un dispositif automatique implantable sans différence entre les phénotypes. Bien que 4 des 5 patients fussent classés dans le phénotype classique, aucun facteur n’était significativement associé à la survenue d’AVC (âge au diagnostic, phénotype, cardiopathie hypertrophique, trouble du rythme, DFG, durée cumulée de traitement spécifique). D’autres atteintes n’étaient pas spécifiques du phénotype, ainsi 51,3 % et 61,2 % des patients se plaignaient respectivement d’acouphènes et d’hypoacousie et 29,2 % de vertiges vestibulaires. Aussi, indépendamment du phénotype, 44,7 % des patients présentaient des symptômes d’anxiété ou de dépression et 4/54 (7,4 %) avaient présenté un épisode suicidaire.
L’absence de cornée verticillée et d’acroparesthésie permettent une classification objective des patients non-classiques qui représentent aujourd’hui près de la moitié des patients avec un pronostic propre. Cette classification phénotypique est nécessaire à l’évaluation objective des traitements actuels.
PDF