El dolor neuropático es un síntoma común en múltiples patologías, tales como el evento vascular cerebral, la esclerosis múltiple y la enfermedad de Parkinson. Este artículo de revisión se enfoca en ...la fisiopatología del dolor central en estas enfermedades y los diferentes manejos que se han estudiado. Se revisa brevemente la fisiología del dolor y posteriormente se comenta la fisiopatología del dolor central post-ictus y su manejo farmacológico y no farmacológico. Posteriormente se compara con el dolor central causado por esclerosis múltiple y la enfermedad de Parkinson en cuanto a su fisiopatología, manifestaciones clínicas y tratamiento. Se expone una revisión basada en la evidencia de los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos publicados para dichas enfermedades.
O vírus do herpes humano 8 (HHV-8), também conhecido como vírus humano do sarcoma de Kaposi, foi descrito como causador do distúrbio linfoproliferativo germinotrópico (GLPD). Descreveremos um caso de ...GLPD encontrado em um hospital terciário público no Sul do Brasil.
Trata-se de um homem de 57 anos, HIV+ há 8 anos, sem tratamento, que iniciou com sintomas B e linfadenopatias generalizadas há 1 ano. Evoluiu com anasarca e dispneia. Exames mostraram plaquetopenia, linfocitose, aumento de escórias nitrogenadas e ácido úrico. Imagens mostraram linfonodomegalias cervicais, supraclaviculares e axilares bilaterais, mediastinais, retroperitoneais, peripancreáticas, mesentéricas e inguinais bilaterais, hepatomegalia, esplenomegalia, derrame pleural bilateral e ascite. Evoluiu com síndrome de lise tumoral e sepse, entrando em insuficiência respiratória, sendo intubado, iniciado hemodiálise e antibioticoterapia empírica. Realizada biópsia de linfonodo axilar, que mostrou infiltração parcial por células neoplásicas compatíveis com neoplasia de origem hematológica, provável linfoma de alto grau. Iniciada citorredução com corticóide e ciclofosfamida, evoluiundo com melhora clínica, sendo extubado e apresentando melhora gradual de função renal. O resultado da imunohistoquímica mostra plasmablastos positivos para CD35, MUM1, Bcl2, HHV8 e cadeia leve lambda, e negativos para PAX5, CD10, CD30, CD20 e ALK, perfil compatível com desordem linfoproliferativa germinotrópica HHV-8 + (OMS, 2017). Foi iniciada quimioterapia com EPOCH. O paciente apresentou melhora substancial, com redução quase total das linfonodomegalias e recuperação total de função renal. Infelizmente evoluiu com neutropenia febril por germe gram-negativo, que o levou a óbito.
A GLPD associada ao HHV-8 é caracterizada por plasmablastos que são co-infectados por HHV-8/EBV e envolvem preferencialmente os centros germinativos dos folículos linfoides nos linfonodos. É uma condição rara, com média de 20 casos relatados na literatura, que tipicamente se apresenta como linfadenopatia localizada em pacientes imunocompetentes assintomáticos, mas que em imunodeficientes podem se apresentar com linfadenopatia generalizada, como foi descrito em pacientes HIV+, acompanhados de sintomas B e até progressão para linfoma de alto grau. Não há diretrizes definidas para seu manejo e as informações sobre o tratamento se restringem aos poucos relatos de casos publicados onde as opções foram quimioterapia, excisão cirúrgica ou radioterapia, que em sua maioria tiveram resultados favoráveis e resultaram em remissão completa. O regime de quimioterapia preferido é CHOP. Pode ser usado também EPOCH e rituximabe, além de radioterapia e excisão cirúrgica para os casos típicos, com poucos sintomas sistêmicos. A apresentação clínica do caso que relatamos foi atípica de GLPD, em paciente HIV+ com linfadenopatia generalizada e sintomas B. Apesar disso, teve bom resultado à quimioterapia instituída, mostrando que esse tipo de doença tem ótima resposta aos regimes quimioterápicos disponíveis.
A infecção pelo SARS-COV-2, responsável pela COVID-19, se disseminou rapidamente. No final de 2019 a epidemia na China e, em março de 2020, a pandemia mundial. Apresenta espectro clínico variável, e ...em especial acomete o trato respiratório. Os infectados podem ser assintomáticos ou até evoluir com insuficiência respiratória aguda, disfunção de múltiplos órgãos e óbito. Há necessidade de internação em 3%‒20% e, destes, 10%‒30% cuidados intensivos. Desta forma, há uma preocupação com a saturação dos serviços de saúde. A infecção grave parece estar associada a um desequilíbrio imune, desta forma, a melhor identificação do perfil imune é fundamental para definição prognóstica e terapêutica.
Avaliação de adultos em UTI com COVID-19 grave, realizada de maio de 2020 a maio de 2021. Foram coletadas amostras de sangue total nas primeiras 24 horas de admissão (D0) na UTI e após, a cada 4 dias por no máximo 20 dias. O grupo controle incluiu doadores de sangue voluntários. Avaliamos 17 citocinas, dados clínicos e laboratoriais. O desfecho primário foi sobrevida livre de Ventilação Mecânica (VM). Este projeto foi aprovado no Comitê de ética em pesquisa.
Foram incluidos 62 pacientes com idade mediana de 58,7 anos e alta prevalência de comorbidades. Observamos linfopenia associada a aumento na relação neutrófilo-linfócito (NLR=9.8), níveis elevados de D-Dímero, DHL e PCR. A mortalidade foi de 8%, sendo necessário VM com uma mediana de 4 dias após admissão UTI em 55%. A análise das citocinas no D0 em comparação com o grupo controle evidenciou aumento nos níveis de sCD137, IL-10, Granzima-B, sFAS, IL-6, CCL-4, TNFα e perforina. Através da curva ROC foi possível avaliar o papel preditivo para VM nos níveis de IL-6, TNFα, sCD137, sFAS, Perforina e Granzima-B.
O desequilíbrio imune e o papel das citocinas vem sendo avaliado como fator causal da forma grave do COVID-19. A tempestade de citocinas é potencialmente fatal, uma doença imune em que há liberação descontrolada destas células ativadas que desencadeia infiltrados celulares e liberação de mediadores químicos. É responsável pela febre, fadiga e contribui também com extravasamento vascular, CIVD, disfunção de múltiplos órgãos, choque e óbito. Em nosso estudo houve o aumento das citocinas IL-6, CCL4, TNFα, Granzima-B e perforina que são marcadores pró inflamatórios, a IL-10 anti-inflamatória e ainda, o sFAS e sCD137 responsáveis pela redução da resposta celular T, por conseguinte, anti inflamatórios. Desta forma, representando a hiperativação desequilibrada do sistema imune associada ao aumento de marcadores inflamatórios como D-Dímero e PCR. O aumento da NRL representa a gravidade da população, já que estudos prévios demonstraram como corte, acima de 3,63. O mecanismo de bloqueio imune através da ativação de anti inflamatórios e apoptose de células auto reativas pode contribuir com o aumento de infecções secundárias tardias. O aumento das citocinas foi relacionado ao desfecho desfavorável em diversos estudos, especialmente na manifestação grave, sendo potenciais marcadores prognósticos.
Nosso estudo ratifica a importância das citocinas e o desequilíbrio imune na forma grave do COVID-19. Além disso, evidenciamos alguns potenciais marcadores preditivos de desfecho desfavorável como TNFα, Perforina, Granzima-B, IL-6, sCD137 e sFAS. E ainda, estes podem ser estudados como potenciais alvos terapêuticos.
O linfoma de células T tipo paniculite subcutânea (SPTCL) é um linfoma de células T citotóxico raro que representa menos de 1% de todos os linfomas de células T periféricos. Descreveremos um caso de ...SPTCL encontrado em um hospital terciário público no Sul do Brasil.
Trata-se de um homem de 43 anos que apresentou nódulos subcutâneos nos braços, que foram progredindo e evoluindo para tronco (tórax e abdômen), além de febre e sudorese noturna. Procurou o hospital devido a anúria e hematúria, que não estão relacionadas ao linfoma, mas relatou a presença dos nódulos e foi realizada biópsia para investigação. O anatomopatológico mostrou infiltrado mononuclear atípico predominantemente em hipoderma sugestivo de neoplasia linfoproliferativa. A imuno-histoquímica mostra linfócitos positivos para CD2, CD3, CD5, CD7 e TIA-1, e negativos para CD4, CD30, CD56 e EBV, perfil compatível com linfoma de células T subcutâneo, paniculite-like. Foi então iniciado tratamento com corticoterapia (prednisona 1 mg/kg) e o paciente evoluiu com regressão total dos linfonodos após 3 meses de tratamento.
O linfoma de células T paniculite é uma entidade rara e representa um desafio diagnóstico. A incidência é quase igual em homens e mulheres, e crianças e adultos podem ser afetados. A idade mediana ao diagnóstico é de 46,5 anos, mas aproximadamente 20% dos pacientes têm menos de 20 anos. A histologia da doença é caracterizada por infiltração de células T malignas pleomórficas do tecido adiposo subcutâneo, acompanhada por grande número de macrófagos, com ausência de envolvimento dérmico ou epidérmico. Imuno-histoquimicamente, na maioria dos casos, as células linfoides atípicas são positivas para CD2, CD3, CD7, CD8, beta F1 e proteínas citotóxicas ativadas (antígeno intracelular de células T TIA-1, granzima B GzB e/ou perforina), negativo para CD4, CD56 e CD30 e EBV. Por ser uma entidade rara, não há diretrizes publicadas abordando o diagnóstico e o manejo do SPTCL. As opções atuais de tratamento para SPTCL incluem corticosteroides de agente único. Além dos esteróides, muitos estudos relataram medicamentos poupadores de esteróides em combinação com agentes imunossupressores e não imunossupressores, como a ciclosporina. A grande maioria dos casos tem m prognóstico bom.
Introdução: A Doença de Castleman (DC) é um grupo heterogêneo de doenças linfoproliferativas. Pode ser dividido em doença de Castleman unicêntrica (DCU) ou multicêntrica (DCM) conforme a apresentação ...clínica e o curso da doença. A incidência da DC é desconhecida, visto que é uma doença incomum e de definição recente. Apenas em 2016 foram estabelecidos os critérios diagnósticos, assim como a criação de um código CID-10 específico. Relato de caso: Paciente feminina, 27 anos, com diagnóstico de HIV/AIDS, com boa adesão a TARV, procura atendimento por fraqueza, perda ponderal, sudorese noturna e surgimento de linfonodomegalias. Exames de investigação evidenciaram múltiplas linfonodomegalias cervicais, supraclaviculares, axilares, retroperitoneais, ilíacas e inguinais, além de hepatoesplenomegalia e espessamento de aspecto nodular em paredes do corpo e antro gástrico. Hemograma mostra pancitopenia com anemia severa. Paciente foi submetida a Endoscopia Digestiva Alta (EDA) e colonoscopia que relataram presença de lesões múltiplas no esôfago, fundo gástrico, válvula ileocecal e íleo terminal sugestivas de implantes tumorais. Realizada biópsia de lesão gástrica com resultado demonstrando Sarcoma de Kaposi. Paciente também foi submetida a biopsia de linfonodo, com anatomapatologico e imuno-histoquímica evidenciando Doença de Castleman Multicêntrica (plasmocitária). Iniciado tratamento com Rituximabe 375 mg/m2 semanal com plano de 4 doses. Paciente evolui com piora clínica progressiva, sem melhora do quadro descrito, tendo já realizado 3 doses de Rituximabe. Optado então por associar Etoposídeo 50 mg/dia por 7 dias. Após diversas complicações durante a internação - neutropenia febril, choque séptico com necessidade de ventilação mecânica, insuficiência renal aguda, desnutrição severa necessitando de nutrição parenteral - paciente evolui com melhora clínica recebendo alta hospitalar com seguimento ambulatorial após cerca de 3 meses de internação. Discussão e conclusão: A doença de Castleman unicêntrica (DCU) é caracterizada pelo acometimento de apenas um linfonodo. Já a doença de castleman multicêntrica (DCM) possui acometimento sistêmico, de múltiplos linfonodos, de caráter progressivo e muitas vezes fatal. A DCM pode ser divida em associada ao herpevirus do Sarcoma de Kaposi (KSHV) e DCM idiopática (KSHV negativo). A DCM-KSHV é mais comumente vista em pessoas com infecções pelo HIV, que pode estar bem controlada, com cargas virais suprimidas e reconstituição adequada de células T CD4+. O tratamento da DC depende do subtipo da doença. A cirurgia curativa é o padrão-ouro para o tratamento da DCU. Já o tratamento da DCM é baseado em imunoterapia com anticorpos monoclonal. Estudos atuais revelam que doença avançada associada a presença concomitante de Sarcoma de Kaposi requerem a adição de quimioterapia a imunoterapia, sendo o etoposídeo o quimioterápico mais frequentemente usado, porém os dados são escassos. São necessárias mais evidências na literatura para melhor abordagem e tratamento dessa doença rara.
Introdução e objetivos: O angioedema hereditário (AEH), é uma desordem vascular mediada pela bradicinina por alterações no inibidor de C1 esterase (C1-INH). É classificado em tipo 1 e tipo 2, redução ...quantitativa e qualitativa de C1-INH, respectivamente. Uma recente atualização retirou a classificação do tipo 3, subclassificando conforme alteração genética. O presente relato tem por objetivo descrever a apresentação clínica de um AEH com mutação no gene F12 do fator XII da coagulação (AEH-FXII). Relato de caso: Sexo feminino, 43 anos, hipertensa, asmática e com rinite alérgica persistente moderada, consanguinidade familiar, alegou ser diagnósticada com deficiência de fator XII há mais de 10 anos. Há 1 ano tem tido episódios de edema que acometem região abdominal, cervical, mãos, tornozelos, pés, genital, face, língua e glote, em geral acompanhado de dor, exantema, dificuldade respiratória, taquicardia, aumento da pressão arterial e cefaleia. Percebe como fatores desencadeantes o consumo de álcool, suspensão de progesterona, ansiedade e infecção viral. Durante os quadros faz uso de corticoide e antialérgico, em um episódio precisou fazer o uso de adrenalina, porém apresentou pouca melhora diante dessas intervenções. Desde início vem tendo o quadro de maneira recorrente, com pelo menos 1 episódio por semana, durando em média 3 dias. Exame físico sem alterações, refere história familiar semelhante. Possui antecedentes de trombose em panturrilha e ramos da artéria oftálmica esquerda. Paciente G2P2A0, 2 cesáreas, com sangramento severo pós parto na primeira gestação, sendo internada em UTI, intubação e transfusão sanguínea. Exames apontaram deficiência de fator XII e a ocorrência de fenômenos tromboembólicos associados ao AEH-FXII. Demais exames C4 27; Cr 0,9; Ur 26; FR 8,6; Hb 12,4; Leuco 8950; Plaquetas 351000, além do CH50, inibidor de C1 esterase quantitativo e qualitativo, FAN, dosagem de fator XII e polimorfismo do EXON 9, em andamento. Atualmente a paciente é tratada como AEH, apresentando melhora do seu quadro. Faz uso de inibidores de bradicinina nos quadros agudos, e como profilaxia usa inibidor de C1 esterase derivado de plasma humano, uma medicação de alto custo. Discussão: O AEH decorrente de mutação no gene F12, que codifica o fator XII da coagulação, leva a uma alteração na conversão do fator XII em XIIa que por feedback positivo aumenta a bradicinina, esta alteração é extremamente rara cujo mecanismo ainda não foi completamente elucidado. Uma vez que o mecanismo do edema no AEH é diferente dos alérgicos, justifica-se a baixa resposta a medicações como adrenalina e corticoide. Neste subtipo, AEH-FXII, a presença de histórico familiar reforça a hipótese de mutação do gene F12. Conclusão: A literatura afirma que o diagnóstico do AEH-FXII só pode ser realizado através de testes genéticos, entretanto estes ainda se encontram pouco disponíveis no SUS. O subtipo AEH-FXII possui um tempo médio de atraso no diagnóstico de 16,5 anos. A correta abordagem de quadros agudos e a profilaxia são capazes de evitar os desfechos fatais da doença, como o edema laríngeo, e proporcionar melhor qualidade de vida. A abordagem no pronto socorro diante de um quadro agudo de angioedema deve ser capaz de diferenciar um quadro mediado por histamina de um mediado pela bradicinina, uma vez que o correto manejo previne a progressão da crise e proporciona alívio.
Introdução: A doença por aglutinina fria é uma forma de anemia hemolítica autoimune (AHAI), caracterizada por autoanticorpos geralmente IgM que se ligam a hemácias em temperaturas frias, causando ...aglutinação e hemólise extravascular. As crises podem ocorrer após processos infecciosos, associados a doenças linfoproliferativas e doenças autoimunes. Em grande parte dos casos, há produção de aglutinina monoclonal, sendo classificado como um distúrbio linfoproliferativo mas distinguindo de linfoma extramedular, pois não há manifestação com linfadenopatia, esplenomegalia ou linfócitos anormais em sangue periférico. Relato de caso: Paciente feminina, 68 anos, com diagnóstico prévio de anemia hemolítica por anticorpos frios desde 2008 em serviço de hematologia externo, sem acompanhamento e sem crises há 5 anos. Interna no HNSC em junho de 2023, por AVC minor com origem em pequenos vasos. Na admissão, apresentava crise hemolítica, teste de coombs direto C3d positivo, hemoglobina 5,0 mg/dL e quadro infeccioso pulmonar. Foi realizado manejo com transfusão de hemácias, mantida paciente aquecida e tratada infecção, com melhora do quadro hemolítico. Optado por nova investigação de causa associada a anemia hemolítica. Os exames mostraram Fator Antinuclear não reagente, sorologias para hepatites virais, HIV e sífilis negativas, complemento C4 consumido e C3 normal. A tomografia de abdome evidenciou esplenomegalia homogênea, com baço medindo 15cm no maior diâmetro. Também foi realizada eletroforese de proteínas com pico monoclonal em betaglobulinas e aumento de IgM sérica (425 mg/dL - VR 54-222). Realizada biópsia de medula óssea que evidenciou infiltração nodular e intersticial por linfócitos pequenos, compatível com linfoma não-hodgkin e imunohistoquímica compatível com neoplasia de células B maduras tipo linfoma de zona marginal. Em imunofenotipagem do sangue periférico também havia painel sugestivo de neoplasia de células B maduras tipo linfoma de zona marginal. Em associação com os demais achados, foi diagnosticado linfoma de zona marginal esplênica com envolvimento medular (estádio clínico IV). Solicitado rituximabe e seguimento ambulatorial. Discussão: A AHAI pode cursar com dificuldade diagnóstica de causas subjacentes, como no caso apresentado, no qual o linfoma de zona marginal esplênica ocorreu após 15 anos do início da manifestação hemolítica. Em cerca de 20% dos pacientes com esse tipo de linfoma há manifestação autoimune relacionada, entre elas a AHAI. Sem realizar tratamento ou acompanhamento, a paciente estava assintomática há mais de 5 anos, mas o quadro de AVC minor pode ter sido uma manifestação relacionada a AHAI. Conclusão: A procura de doenças associadas a AHAI se faz relevante no seguimento do paciente devido a dificuldade diagnóstica. Neste caso, a reavaliação proporcionou o diagnóstico de linfoma de zona marginal esplênico, com benefício de uso do rituximabe tanto para o controle da anemia hemolítica quanto para o tratamento do linfoma.
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