Nestabilni plak u koronarnim arterijama je najčešći uzrok akutnog koronarnog sindroma (AKS) koji se može manifestirati kao nestabilna angina, infarkt miokarda bez elevacije ST-segmenta i infarkt ...miokarda s elevacijom ST-segmenta (STEMI), ali se također može manifestirati i kao iznenadni srčani zastoj zbog ishemijom izazvane tahiaritmije. Smrtnost AKS je značajno smanjena u posljednjih nekoliko godina, posebice od njegovih najtežih manifestacija, STEMI i srčanog zastoja. Ovaj trend će se najvjerojatnije nastaviti zbog terapijskog napretka novijeg datuma koji uključuje i nove antitrombocitne lijekove kao što prasugrel, tikagrelor i kangrelor.
SAŽETAK:
Kardiovaskularne su bolesti, prema pokazateljima morbiditeta i mortaliteta, vodeći javnozdravstveni problem u Republici Hrvatskoj i Europskoj uniji. Premda stope smrtnosti od ishemijske ...bolesti srca padaju, Hrvatska se još uvijek ubraja u države visokog kardiovaskularnog rizika. Smjernice Europskoga kardiološkog društva iz 2020. godine za akutni koronarni sindrom (AKS) u bolesnika s niskim do srednjim rizikom od koronarne aterosklerotske bolesti srca (KBS) preporučuju MSCT koronarografiju kao alternativu invazivnoj koronarografiji. U većine bolesnika sa sumnjom na KBS nakon MSCT koronarografije postavi se dijagnoza neopstruktivne bolesti koja uzrokuje većinu slučajeva AKS-a. MSCT uređaji najnovije generacije uz nisku dozu zračenja i mali volumen kontrasta pouzdano prikazuju obilježja vulnerabilnog plaka: (i) pozitivno remodeliranje, (ii) plak niske atenuacije, (iii) točkastu kalcifikaciju i (iv) znak prstena za salvete. Ti su plakovi zbog pozitivnog remodeliranja često neopstruktivni, a prema smjernicama CAD-RADS 2.0 iz 2022. godine, sva njihova obilježja potrebno je na MSCT nalazima posebno naglasiti. Pri procjeni prognostičke vrijednosti obilježja vulnerabilnog plaka za neželjene kardijalne događaje MSCT se pokazao podjednako valjan kao i druge invazivne dijagnostičke metode. Isto tako, kod vulnerabilnih plakova pokazao se korisnim pri indiciranju optimalne medikamentne terapije kao i u praćenju njezina učinka. Rezultati velikih međunarodnih randomiziranih istraživanja upućuju na smjer terapijskog pristupa vulnerabilnom plaku.
Uloga i mjesto hipolipemika danas Reiner, Željko
Medicus (Zagreb, Croatia : 1992),
02/2002, Letnik:
11, Številka:
1_Farmakologija
Journal Article
Recenzirano
Odprti dostop
U nekoliko pomno planiranih velikih kliničkih
ispitivanja čiji su rezultati objavljeni zadnjih 8 godina dokazani
su odlični učinci smanjenja kolesterola u krvi davanjem inhibitora
HMG-CoA reduktaze ...(statina) bolesnicima s koronarnom
bolešću (KB), i to ne samo onima s povišenim nego i onima s
normalnim koncentracijama ukupnog i LDL-kolesterola.
Uočeno je također: ako se statini počnu davati u akutnome
koronarnom sindromu (AKS), to dovodi do značajnog smanjenja
ishemičkih zbivanja tijekom prvih godinu dana nakon AKSa.
Povoljni kardiovaskularni učinci statina nadmašuju učinke
postignute u ranijim ispitivanjima s drugim hipolipemicima koji
su se prije rabili. To je tako vjerojatno ne samo zbog njihova
jačeg smanjivanja koncentracije LDL-kolesterola nego i zbog
niza njihovih drugih svojstava koja nisu vezana uz hipolipemijsko
djelovanje. Ti su nelipidni učinci podrobno objašnjeni u
ovome članku. Statini smanjuju i rizik od ishemijskoga moždanog
udara, i to za trećinu u bolesnika koji imaju promjene
na krvnim žilama. Dokazani su i povoljni učinci statina u primarnoj
prevenciji KB-u u bolesnika s hiperkolesterolemijom,
kao i u onih koji imaju normalnu koncentraciju kolesterola, ali
imaju velik rizik od KB-a. To se posebno odnosi na dijabetičare
jer je u njih davanje statina i djelotvorno i isplativo jednako kao
u osoba koje nisu dijabetičari, ali imaju KB. Fibrati snižavaju
koncentraciju triglicerida i povisuju HDL-kolesterol u krvi.
Međutim, velika klinička ispitivanja s fibratima nisu uspjela
dokazati da se njima može smanjiti koronarna smrtnost. Ostaje
ipak nada da će neka od kliničkih ispitivanja s fibratima koja
se upravo provode dovesti do novih spoznaja o tome.
Poremećaji metabolizma glukoze u akutnih bolesnika uključuju poremećaje poput hiperglikemije i hipoglikemije, odnosno odstupanja koncentracija glukoze u plazmi izvan referentnih raspona. Pritom je ...nevažno boluje li bolesnik od ranije dijagnosticirane šećerne bolesti. Hiperglikemija je česta kod ovakvih bolesnika zbog prolazno povišenih koncentracija kateholamina i kortizola, kao i niza proupalnih citokina, a može se javiti kod bolesti poput akutnog koronarnog sindroma, plućnog edema, plućne embolije, povreda, te teških infekcija i sepsa. Često se javlja kod bolesnika bez šećerne bolesti, kod dijabetičara može zahtijevati prolazno povišenje doza antidijabetičnih lijekova. Hipoglikemija se javlja mnogo rjeđe, po svom postanku je gotovo uvijek jatrogena. Hiperglikemija i hipoglikemija pogoršavaju prognozu akutnih bolesnika, te je u bolničkim uvjetima praćenje razine glukoze u krvi obvezno, uz uvođenje terapije kratkodjelujućim inzulinom kod hiperglikemije iznad 10 mmol/L. Dodatne informacije pruža određivanje acidobaznog statusa i ketona.
Intervencijska kardiologija jedno je od najbrže rastućih područja današnje medicinske znanosti, a tehnološka i farmakološka otkrića unutar tog područja unazad samo nekoliko godina dovela su do ...značajnih promjena u liječenju i prognozi bolesnika sa srčanožilnim bolestima. Prvenstveno je uloga intervencijske kardiologije u poboljšanju ishoda liječenja najjasnije vidljiva u akutnom koronarnom sindromu, a uspješne mreže primarne perkutane koronarne intervencije u akutnom infarktu miokarda predstavljaju jedno od najvećih dostignuća moderne kardiologije, a možda i medicine uopće. Dok je uloga intervencijske kardiologije u akutnoj koronarnoj bolesti jasna, stabilna koronarna bolest srca i dalje ostaje predmet javne rasprave te predmet brojnih istraživanja. Nove tehnologije i materijali u liječenju koronarne bolesti srca od 2012. postaju dostupne diljem svijeta, pa tako i u Hrvatskoj, a njihova implementacija isključivo ovisi o financijskim okolnostima. Novi antitrombocitni i antiagregacijski lijekovi također su predmet istraživanja, a sve u potrazi za (poželjno) jednim lijekom koji će u kardiovaskularnoj intervenciji imati najbolji omjer učinkovitosti i sigurnosti. Ova godina bila je i godina punog zamaha intervencijskog liječenja strukturne bolesti srca, napose aortne stenoze i mitralne regurgitacije, a kardioembolizacija, arterijska hipertenzija i periferna vaskularna bolest također postaju sve šire „igralište“ za intervencijske kardiologe. U ovom preglednom članku prikazali smo sve te moderne trendove u intervencijskoj kardiologiji protekle godine u svijetu i usporedili ih sa stanjem u Hrvatskoj.
Ovaj pregledni članak ističe najnovija dostignuća u epidemiologiji, dijagnozi, stratifikaciji rizika i liječenju akutnog koronarnog sindroma (AKS). Sama količina novih studija odražava robusno stanje ...globalnog kardiovaskularnog istraživanja, a cilj je prikazati rezultate koji su od interesa za kliničku praksu kardiologa.
Učestalost i stope smrtnosti infarkta miokarda (IM) se smanjuju, što je vjerojatno posljedica promjena životnog stila, naročito prestanka pušenja, i poboljšanja farmakološkog i intervencijskog liječenja. Troponini i dalje ostaju u ključni za postavljanje dijagnoze, a novi testovi visoke osjetljivosti dodatno snižavaju pragove detekcije i poboljšavaju ishode. Dodatna dijagnostička vrijednost ostalih cirkulirajućih biomarkera ostaje nejasna, a za stratifikaciju rizika pokazali su se korisnim jednostavni klinički algoritmi, poput GRACE ljestice.
Primarna perkutana koronarna intervencija (PCI) s minimalnom odgodom liječenja predstavlja najučinkovitiju strategiju reperfuzije kod akutnog infarkta miokarda s ST elevacijom (STEMI). Radijalni pristup je povezan s manjom učestalosti krvarenja od femoralnog pristupa, no ishodi se čine identičnima. Manualna trombektomija ograničava distalnu embolizaciju i veličinu infarkta, dok stentovi koji luče lijek smanjuju potrebu za daljnjim postupcima revaskularizacije. Lezije koje nisu vodeće se najbolje rješavaju elektivno, kao dogovorni postupak, po učinjenoj primarnoj PCI. Razvoj antitrombotskih i antiagregacijskih lijekova za primjenu kod primarne PCI se i dalje nastavlja, uz nove indikacije za fondaparinuks i bivalirudin te inhibitore glikoproteina IIb/IIIa. Ako primarna PCI nije dostupna na vrijeme, fibrinolitičko liječenje preostaje kao opcija, no strategija rane angiografske procjene preporuča se za sve pacijente.
Infarkt miokarda bez elevacije ST segmenta (NSTEMI) je sada dominantan fenotip i ishodi nakon akutne faze su znatno lošiji nego za STEMI. Mnogi pacijenti s NSTEMI ostaju suboptimalno liječeni te postoji mnogo novih članaka koji pokušavaju definirati najučinkovitiju antitrombotsku i antiagregacionu terapiju za ovu skupinu pacijenata. Koristi od ranog invazivnog liječenja za većinu pacijenata nisu sporne, no optimalno vrijeme zahvata i dalje ostaje neriješeno.
Kardiološka rehabilitacija se preporuča kod svih pacijenata s akutnim IM, no učestalost uključivanja u program je i dalje razočaravajuća. Kućni programi su učinkoviti i mogu biti prihvatljiviji za mnoge pacijente. Dokazi za korist od promjene životnog stila i farmakoterapije za sekundarnu prevenciju su i dalje prisutni, dok je argumente za suplemente s omega-3 masnim kiselinama, nakon nedavnih negativnih studija, sada teško održati. Implantibilni kardioverter-defibrilatori štite pacijente s teškom formom IM od iznenadne smrti, no za primarnu prevenciju bi trebali biti temeljeni na mjerenjima ejekcijske frakcije lijeve klijetke kasnije (oko 40 dana) nakon početne kliničke slike, budući da njihova ranija implementacija ne pokazuje dobrobit u smanjenju smrtnosti.
Akutni koronarni sindrom (AKS) jedan je od najčešćih
razloga za hospitalizaciju u razvijenim zemljama Zapada.
Vodeće mjesto zauzima nestabilna angina pektoris (NAP)
te akutni infarkt miokarda bez ...elevacije spojnice u EKG--u
(NSTEMI). Taj je trend u stalnom porastu i nadmašuje broj
bolesnika s infarktom miokarda i elevacijom spojnice u
EKG-u (STEMI). Usprkos postignutim naprecima u liječenju,
nestabilna angina pektoris još ima nepovoljnu prognozu s
mogučnošću pogoršanja i nastanka akutnog infarkta miokarda
(AIM). Veliki klinički pokusi o vrednovanju optimalnog
liječenja NAP i NSTEMI pokazuju prednost ranog intervencijskog
liječenja, koja traje i nakon šestomjesečnog ili jednogodišnjeg
praćenja bolesnika. Rezultati su još bolji nakon primjene
inhibitora receptora glikoproteina IIb/IIIa (GP IIb/ IIIa).
Najveću korist od ranog intervencijskog liječenja imaju
bolesnici s visokim rizikom za progresiju i nastajanje srčanog
infarkta ili smrti. Danas optimalno liječenje visoko rizičnih
bolesnika s nestabilnom koronarnom bolešću podrazumijeva
invazivni pristup i ranu primjenu perkutane koronarne intervencije
(PCI) uz prethodnu antiishemijsku i antitrombotsku
terapiju. U bolesnika s AIM ponovno uspostavljanje anterogradnog
protoka unutar nekoliko sati od nastanka AIM povećava
preživljavanje i spašava ugroženi miokard. Zbog toga je
reperfuzijsko liječenje temeljni kamen u liječenju AIM. Ono
obuhvaća trombolitičko liječenje i primjenu primarne perkutane
koronarne intervencije (pPCI). Primarna PCI danas je
terapija izbora u liječenju AIM.
Akutni koronarni sindrom engl. Acute coronary syndrome -ACS, odnosi se na simptomatologiju koja je uzrokovana obliteracijom koronarnih arterija. Tri klinička stanja akutnog koronarnog sindroma su, i ...to: infarkt miokarda sa povišenjem ST spojnice (30%), infarkt miokarda bez povišenja ST spojnice (25%), te nestabilna angina (38%). Navedena klinička stanja dijele se prema izgledu
elektrokardiograma EKG na, i to: ne-elevacijski ST infarkt miokarda NSTEMI; infarkt miokarda sa elevacijom ST spojnice STEMI infarkta miokarda. Između dva navedena klinička stanja postoje i podgrupe. Opisujemo bolesnike s akutnim koronarnim sindromom ACS, koji su liječeni u jednogodišnjem periodu u Koronarnoj jedinici Županijske bolnice Čakovec. Kod svih bolesnika učinjena je koronarografi ja u tercijarnoj bolničkoj zdravstvenoj ustanovi Klinička bolnica
Dubrava, Zagreb. Opisuju se potrebiti zadaci, uloga te poteškoće s kojima se susreće medicinska sestra u zbrinjavanju bolesnika sa ACS-om,sa posebnim osvrtom na problematiku koja je u direktnoj svezi sa tijekom transporta bolesnika.
Uz uspjeh Hrvatske mreže primarne perkutane kornarne intervencije ipak su zaostale „sive zone“, kao što je Dubrovačko-neretvanska županija, a grad je uz dva granična prijelaza udaljen 210 km od ...sljedećeg najbližeg centra. Stoga je od 1. siječnja 2013. godine pokrenut redoviti rad invazivnog laboratorija u Općoj bolnici Dubrovnik, 24 h/7 dana.
Od 361 invazivne obrade u 2013. godini 227 (66,8%) učinjeno je kod hitnih bolesnika. Među bolesnicima s akutnim koronarnim sindromom 33,5% imalo je nestabilnu anginu pektoris, 39,2% akutni infarkt miokarda bez elevacije ST-segmenta i 27,2% (N=62) akutni infarkt miokarda s elevacijom ST-segmenta (STEMI). Perkutana koronarna intervencija (PCI) je učinjena kod 167 bolesnika, kod 62% svih bolesnika s AKS. Implantirane su 223 proširnice, 1,33 po postupku, kod 16,2% na dvije ili više žila, uz penetraciju proširnica obloženih lijekovima od 25,6%. Među koronarnim bolesnicima 30% je ostalo na medikamentoznoj terapiji, kod 55% je učinjena PCI, a kod 15% je preporučen kardiokirurški zahvat. Unutarbolnički mortalitet akutnog infarkta miokarda bio je 2,61%, a kod STEMI 4,8%. Bilo je 2,4% tromboza u stentu te 0,8% kirurški liječenih perifernih komplikacija.
Gotovo da samo hitni bolesnici opravdavaju postojanje laboratorija u Općoj bolnici Dubrovnik, uz potrebu daljeg povećanja broja elektivnih PCI, osoblja i aparature.
Svjedoci smo sve češćih slučajeva akutnih koronarnih sindroma u mlađih bolesnika, odnosno u bolesnika u kojih ne nalazimo prisutne tipične preinačive ili nepreinačive čimbenike rizika. ...Većina studija definira mlađe pacijente kao osobe dobi do 45 godina. U takvih se bolesnika obično dijagnosticira akutni infarkt miokarda (AIM) s normalnim koronarnim arterijama, odnosno koronarne arterije ne pokazuju intraluminalne nepravilnosti (stroga definicija) ili arterije s manjim stupnjem stenoze, ali hemodinamski bez značenja (u većini slučajeva < 30% stenoza). Nedavno objavljena studija (APPROACH) utvrdila je učestalost akutnog infarkta miokarda s normalnim koronarnim arterijama u iznosu od 2,8% u bolesnika podvrgnutih koronarnoj angiografiji kod AIM-a. Diferencijalna dijagnoza takvih akutnih koronarnih zbivanja uključuje miokarditis, stres miokardiopatije i sindrom baloniranja vrška lijeve klijetke. Ne postoji jedinstveno objašnjenje nastanka AIM-a s normalnim koronarnim arterijama, ali predloženo je nekoliko mogućih mehanizama: latentna ateroskleroza, vazospazam, tromboza i hiperkoagulabilno stanje, embolizacija i upala. Postoje stečeni i nasljedni sindrom trombofilije.
U ovom ćemo prikazu opisati povezanost između nasljednih oblika tromboflije u koje ubrajamo mutaciju faktora V Leiden, mutacija gena za protrombin, manjak proteina C i proteina S, manjak antitrombina i mutacija gena za glikoprotein inhibitor plazminogen aktivatora-1 s akutnim oblicima srčanožilnih bolesti.
PDF