Plućni embolizam (PE) i pneumonija dijele zajedničke rizične faktore, uzajamno se potenciraju i slično radiološki manifestiraju. Klinička slika pneumonije može u potpunosti maskirati prateću PE što ...uz porast D-dimera uslijed upalnog zbivanja znatno otežava probir pacijenata koje je potrebno podvrgnuti slikovnim metodama dijagnostike. Još uvijek nije pronađeno neko karakteristično obilježje (niti granična vrijednost D-dimera) koje bi direktno sugeriralo prisutnost PE u osobe s pneumonijom. Prateća PE najčešće se javlja u starijih i bolesnika s komorbiditetima, a bol u prsima, dispneja i sinkopa češće su nego kod pneumonije bez PE. Pojavnost PE u bolesnika s pneumonijom uzrokovanom novim koronavirusom (COVID-19) značajno je veća nego u pneumonija uzrokovanih drugim uzročnicima i povezuje se s rizičnim faktorima poput muškog spola, višim razinama C-reaktivnog proteina te odgodom hospitalizacije. Primjena profilaktičke doze antikoagulantne terapije može reducirati učestalost PE u bolesnika s COVID-19 pneumonijom.
Perioperacijsko zbrinjavanje bolesnika koji se liječe antikoagulantnim i antitrombocitnim lijekovima izazov je za kliničara, jer prekid njihova uzimanja dovodi do privremenog porasta ...tromboembolijskog rizika, a nastavak uzimanja povećava rizik krvarenja u perioperacijskom razdoblju. Potrebna je individualizirana klinička procjena rizika krvarenja i rizika tromboembolije budući da su podatci o dobrobiti nastavka naspram prekidanja liječenja ograničeni. Općenito je potrebno privremeno prekidanje antikoagulantnog i antitrombocitnog liječenja kad je rizik krvarenja velik. Kad je potrebno preporuča se prekinuti varfarin 5 dana prije planiranog zahvata, a kod bolesnika s visokim tromboembolijskim rizikom treba razmotriti uvođenje antikoagulantne terapije premoštenja. Vrijeme prekida uzimanja direktnih antikoagulansa prije planiranih zahvata
kod uredne bubrežne funkcije i niskog rizika krvarenja iznosi 24 sata, a kod zahvata višeg rizika krvarenja 48 sati (dulje kod bubrežnog zatajenja). Uzimanje aspirina za sekundarnu prevenciju kardiovaskularnih bolesti može se nastaviti u većini nekardiokirurških
invazivnih zahvata, a kod visokog rizika krvarenja može se prekinuti od 3. dana prije do 7. dana poslije operacije. Dvojno antitrombocitno liječenje treba nastaviti kod zahvata niskog rizika krvarenja nakon nedavno postavljenog koronarnog stenta ili nedavnog akutnog koronarnog sindroma. Ako nije moguće odgađanje zahvata visokog rizika krvarenja dok traje nužno dvojno antitrombocitno liječenje (najmanje 4 tjedna za metalni stent, 12 mjeseci za stent koji otpušta lijek), preporuča se nastaviti aspirin i prekinuti uzimanje klopidogrela ili tikagrelora 5 dana, a prasugrela 7 dana prije zahvata. Kod određenih zahvata vrlo niskog rizika krvarenja (npr. operacija katarakte, manji dentalni i dermatološki zahvati) u odabranim slučajevima nije potrebno ukidanje antikoagulantnog ili antitrombocitnog liječenja. Poslijeoperacijski nastavak uzimanja antikoagulansa i antitrombocitnih lijekova primarno određuje rizik krvarenja i postizanje zadovoljavajuće hemostaze.
SAŽETAK
U gotovo 50 godina od prve primjene, izvantjelesna potpora cirkulaciji postala je nezamjenjivim alatom u zbrinjavanju djece i odraslih s teškim zatajenjem srca i pluća refraktornim na ...konzervativno liječenje. Tijekom posljednjeg desetljeća prati se značajan porast primjene uređaja za izvantjelesnu membransku oksigenaciju u bolesnika svih dobnih skupina. Veća dostupnost uređaja i poboljšanje tehnologije doveli su do proširenja indikacija za njegovo korištenje. Bolesnik na izvantjelesnoj potpori cirkulaciji može biti podvrgnut hitnom kirurškom zahvatu ili dijagnostičko-terapijskim postupcima koji zahtijevaju prisutnost anesteziologa. Zbog protrombotskih svojstava uređaja, najveći klinički izazov jest pravilno titrirati lijekove za antikoagulaciju kako bi se komplikacije svele na najmanju razinu. Rizik od krvarenja i dalje je ograničavajući čimbenik za široku primjenu izvantjelesne potpore cirkulaciji. U ovom prikazu slučaja opisan je anesteziološki pristup mladiću priključenom na uređaj za izvantjelesnu membransku oksigenaciju, u kojega je bila indicirana žurna selektivna disekcija vrata. Cilj ovog rada jest uz primjer dati sažeti prikaz trenutnih spoznaja i preporuka za zbrinjavanje bolesnika anesteziolozima koji se u svojoj praksi rutinski ne susreću s uređajem za izvantjelesnu membransku oksigenaciju.
Primjena antikoagulantne terapije dio je svakodnevnog rada kliničara i postupak koji izaziva strah, prvenstveno zbog opasnosti od krvarenja. Primjena antikoagulantnih lijekova u reumatologiji i dalje ...je izazovan postupak. Kao prvo, velik broj kliničara smatra reumatska stanja hiperkoagulabilnim stanjima, što često dovodi do donošenja pogrešnih odluka. Kao drugo, primjena lijekova u liječenju reumatskih bolesti može biti povezana s povećanim rizikom od venske tromboembolije (VTE ) te lijekovi mogu utjecati na dozu antikoagulansa. Cilj je ovog rada prikazati svojstva antikoagulantne terapije kroz prizmu patologije reumatskih bolesti.
Do početka 90-ih godina prevladavalo je uvriježeno mišljenje da su bolesnici s uznapredovalom jetrenom bolesti prirodno autoantikoagulirani i time zaštićeni od tromboembolijskih zbivanja. Međutim, ...novim saznanjima dugogodišnja je paradigma srušena. U bolesnika s cirozom jetre paralelno je reducirana sinteza prokoagulansa i endogenih antikoagulansa, dok je produkcija ekstrahepatalno sintetiziranih faktora, važnih za proces zgrušavanja i fibrinolize, očuvana. U stabilnoj jetrenoj bolesti sustav je „rebalansiran”, ali funkcionira u uskom rasponu homeostaze, što ga čini izuzetno fragilnim te ga i minimalni stres može uvesti u neželjeni ekstrem, trombozu ili krvarenje. Uz navedeno niz je drugih čimbenika koji prate jetrenu bolest, kao što su hemodinamske promjene, oštećenja drugih organa, ponajprije bubrega, te sklonost infekcijama, a koji pomiču ravnotežu prema sklonosti krvarenju ili pojačanom zgrušavanju. Konvencionalni laboratorijski testovi nisu prikladni za procjenu rizika od krvarenja u cirozi, rizični čimbenici za razvoj tromboze nisu nedvojbeno dokazani, a sigurnosni profil antitrombotskih lijekova u cirozi nije precizno utvrđen jer su ti bolesnici uglavnom isključeni iz velikih kliničkih studija. Zbog svega navedenoga dijagnostički i terapijski pristup u ovom je kontekstu kompleksan te nalaže timski rad hematologa, hepatologa i u fazi operativnog liječenja anesteziologa. U ovome preglednom radu osvrnut ćemo se na mehanizme poremećaja hemostaze i fibrinolize u bolesnika s cirozom jetre, incidenciju tromboembolijskih zbivanja, laboratorijsku dijagnostiku te profilaktičke i terapijske opcije u okviru internističke skrbi.
Cilj terapije antagonistima vitamina K (varfarin) i novim oralnim antikoagulantnim lijekovima (NOAK-ima) jesu prevencija moždanog udara i drugih embolija kod bolesnika s nevalvularnom fibrilacijom ...atrija te liječenje i prevencija venske tromboembolije. Kod svih bolesnika potrebno je odrediti bubrežnu funkciju klirensom kreatina jer o tome ovise izbor i doziranje NOAK-a. Izuzetno je važno obratiti pozornost na starije bolesnike s brojnim pridruženim stanjima i interakcijama lijekova zbog velike učestalosti neuroloških simptoma i lošijeg ishoda. Oralno antikoagulantno liječenje izazov je, posebno u stanjima nenamjernog predoziranja lijeka, u krvarenjima ili u stanjima hitnoga prijeoperacijskog zbrinjavanja. Zbog sve većeg broja bolesnika koji uzimaju NOAK-e osnovana je 2015. godine ekspertna grupa specijalista hitne medicine koja je u listopadu 2015. održala u Zagrebu Konsenzusnu konferenciju radi donošenja postupnika za prijeoperacijsko zbrinjavanje i zbrinjavanje bolesnika u hitnim stanjima koji uzimaju NOAK-e u Hrvatskoj.
Procjenjuje se da od nereumatske atrijske fibrilacije (nAF) boluje 1–2% svjetskog stanovništva. Najčešća komplikacija te aritmije jesu tromboembolijski događaji, među kojima prednjači ishemijski ...moždani infarkt. On je u bolesnika s nAF, u odnosu na bolesnike sa sinusnim ritmom, praćen težim kliničkim tijekom, značajno većom smrtnošću, a u preživjelih bolesnika značajno sporijim oporavkom i težim trajnim duševnim i tjelesnim oštećenjima. Primjena antikoagulantnog liječenja u bolesnika s nAF značajno smanjuje pojavnost ishemijskih moždanih infarkta, a u onih koji ga dožive tijekom njegove primjene poboljšava ishod liječenja. Stoga smjernice stručnih društava preporučuju primjenu antikoagulantnog liječenja u većine bolesnika s nAF. Istodobno, strah od krvarenja uzrokovanog antikoagulantnim liječenjem uzrok je njegova, često neopravdanog, neprimjenjivanja u bolesnika s velikim tromboembolijskim rizikom. U ovom radu prikazujemo sustave CHA2DS2-VASc i HAS-BLED, koji su preporučeni u procjeni tromboembolijskog rizika i rizika od krvarenja, prilikom odabira tromboprofilaktičkog liječenja u bolesnika s nAF.
Uvod. Antagonisti vitamina K (varfarin) bili su jedina vrsta oralnih antikoagulansa odobrenih za prevenciju tromboembolijskih komplikacija do
2008. godine. Iako ti lijekovi pružaju optimalan ...antikoagulantni učinak, zahtijevaju redovito praćenje protrombinskog vremena (PV-INR) te
stvaraju brojne interakcije s lijekovima i hranom. Zadnjih desetak godina na tržištu su dostupni novi oralni antikoagulansi (NOAK), kod kojih nije
potrebno redovito praćenje INR-a, imaju mnogo manje interakcija s lijekovima, ali su i mnogo skuplji od varfarina.
Cilj ovoga rada je prikazati dobrobiti i probleme u svakodnevnoj primjeni varfarina i NOAK-a, sveukupni trošak propisivanja i zbrinjavanja
bolesnika te analizu podatka dobivenih u manjem uzorku ordinacija obiteljske medicine.
Ispitanici i metode. Kratko presječno istraživanje provedeno je među 22 liječnika obiteljske medicine u Hrvatskoj. Podatci su prikupljeni anonimnim
upitnikom o propisivanju varfarina i NOAK-a u ordinacijama obiteljske medicine tijekom 2020. godine te općim podacima o ordinacijama.
Rezultati. Analizom odgovora dobiveni su rezultati koji prikazuju češću primjenu varfarina od primjene NOAK-a, neovisno u kojoj županiji
se nalazi ordinacija te pripada li gradskom ili ruralnom području. Također, na češće propisivanje određenog lijeka ne utječu godine radnog staža niti
ima li liječnik specijalizaciju ili ne.
Zaključak. Dobivenim rezultatima može se zaključiti da su obiteljski liječnici još uvijek skloniji propisivanju varfarina, unatoč postojanju
sigurnijih lijekova koji ne ulaze u interakcije s hranom i lijekovima. U daljnjim radovima ostaje zanimljivo za istražiti razloge većeg propisivanja
varfarina, koliko su uistinu bolesnici sigurni na terapiji varfarinom, odnosno koliki vremenski period provode u terapijskom rasponu te koliko
ograničavaju liječnike obiteljske medicine smjernice za propisivanje, ali i potreba preporuke bolničkih specijalista za uvođenje NOAK-a.
Cilj: Pružanje stomatološke skrbi pacijentima koji uzimaju lijekove iz skupine antitrombotika može biti izvor dodatnog
stresa za liječnike, osobito mlade koji su netom završili studij i započeli ...samostalnim radom. Cilj ovoga istraživanja bio je
ispitati izaziva li rad s ovom skupinom pacijenata nelagodu kod studenata završne godine integriranoga preddiplomskog
i diplomskog studija dentalne medicine i njegov utjecaj na njihovu spremnost za samostalno obavljanje potrebnih stomatoloških zahvata. Metode: Studenti s triju hrvatskih sveučilišta bili su pozvani da ispune online upitnik o, među ostalim,
dosadašnjim iskustvima sa zbrinjavanjem pacijenata na antitrombotskoj terapiji, da procijene svoje znanje o antitromboticima, te da procijene svoju spremnost na samostalno pružanje stomatološke skrbi ovoj skupini pacijenata. Rezultati: Svi
sudionici istraživanja susreli su se s pacijentima na antitrombotskoj terapiji tijekom studija. Iako su svoje znanje o novijim
antitromboticima procijenili slabim, ipak su izrazili spremnost za samostalno pružanje stomatološke skrbi pacijentima koji
koriste antitrombotike bez obzira na s time povezan stres. Niži stupanj stresa bio je povezan s boljim poznavanjem indikacija za propisivanje antitrombotske terapije, većim samopouzdanjem pri izvođenju stomatoloških zahvata, te s boljim
poznavanjem drugih čimbenika koji mogu povećati rizik za pojačano i/ili produljeno krvarenje nakon zahvata. Svi studenti
smatraju savjetovanje s pacijentovim liječnikom važnim za osiguranje optimalne skrbi. Zaključak: Studenti koji su sudjelovali u istraživanju uglavnom izražavaju spremnost za samostalno pružanje stomatološke skrbi pacijentima na antitrombotskoj terapiji bez obzira na s time povezanu razinu stresa
PDF
